全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨假體屈曲位放置對術(shù)后膝前痛及膝關(guān)節(jié)功能影響研究

周健強(qiáng)，付 昆，孟志斌，李洪潮

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，?？?570102）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的骨性疾病，高發(fā)于老年群體［1］。隨著我國人口老齡化加劇，其發(fā)病率有明顯上升趨勢，而且年齡是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素［2－3］。隨著矯形外科技術(shù)的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）被臨床廣泛用于治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其可明顯減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能［4］。并發(fā)術(shù)后膝前痛和有限的關(guān)節(jié)活度是TKA的局限性［5－6］。臨床研究發(fā)現(xiàn)TKA中股骨假體屈曲位放置有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但對其療效仍存在一定爭議［7－8］。本文旨在分析本院收治的行TKA股骨假體屈曲位放置對患者術(shù)后膝前痛及膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2013年10月本院關(guān)節(jié)骨科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者60例，患者疼痛明顯且嚴(yán)重影響其日常生活，經(jīng)臨床保守治療效果不顯著或無效。其中男23例，女37例；年齡55～76歲，平均（66.3±9.1）歲，將患者分為觀察組（30例35膝）和對照組（30例37膝）。排除非初次行TKA患者、體質(zhì)量指數(shù)大于30kg／m2、伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松疾病、有股骨遠(yuǎn)端或脛骨上端截骨史、內(nèi)外翻畸形超過15°、伸膝裝置嚴(yán)重功能不全患者等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 60例膝關(guān)節(jié)骨性疾病患者共有72膝需行TKA，在所有患者知情并簽署同意書前提下。手術(shù)均由資深骨外科醫(yī)生進(jìn)行，所有患者仰臥并將術(shù)側(cè)下肢置于托板上，給予連續(xù)硬膜外麻醉，驅(qū)血后充氣止血帶止血，于膝正中髕上7.5cm處開始沿中線至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切開皮膚，然后向下進(jìn)一步打開直至伸膝裝置。然后由內(nèi)側(cè)髕旁打開關(guān)節(jié)囊和滑膜，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，除去髕下多余脂肪墊，松解髕骨韌帶，完全去除半月板和前后交叉韌帶，并進(jìn)行適當(dāng)軟組織松解或骨贅清理，然后進(jìn)行開髓截骨假體置換。對照組患者沿股骨解剖軸方向開髓后，股骨假體于矢狀位上中立位放置，屈曲角度設(shè)置為－1°～1°；觀察組患者沿與股骨解剖軸成一定角度方向進(jìn)行開髓后，股骨假體于矢狀位上屈曲放置，屈曲角度設(shè)置為2°～5°。調(diào)試膝關(guān)節(jié)軟組織平衡后，生理鹽水脈沖沖洗，骨水泥固定。骨水泥凝固后修整髕骨，復(fù)位后進(jìn)行無拇指實(shí)驗(yàn)，陽性患者進(jìn)行髕骨假體內(nèi)置或松解髕骨支持帶。為減少假體產(chǎn)生的偏差，術(shù)中所需膝關(guān)節(jié)假體均為美國強(qiáng)生公司PFC sigma RP旋轉(zhuǎn)平臺后穩(wěn)定型假體系統(tǒng)。逐步縫合關(guān)節(jié)，進(jìn)行雞尾酒法關(guān)節(jié)止痛，包扎傷口。術(shù)后對患者進(jìn)行一定的鎮(zhèn)痛治療，并給予常規(guī)抗感染和抗凝治療?；颊卟鹁€出院后應(yīng)積極進(jìn)行復(fù)健。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對所有患者進(jìn)行12個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)HSS評分和WOMAC評分，關(guān)節(jié)角度測定儀測量術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)最大屈曲度，兩組患者出現(xiàn)術(shù)后膝前痛的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間差異采用t檢驗(yàn)方法，資料分析采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月兩組患者HSS評分、WOMAC評分及膝關(guān)節(jié)最大屈曲度的比較 與術(shù)前水平比較，治療后兩組患者HSS評分明顯增大（P＜0.05），WOMAC評分明顯減?。≒＜0.05），膝關(guān)節(jié)最大屈曲度明顯增大（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組HSS評分值較大，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的 WOMAC評分較對照組小，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的膝關(guān)節(jié)最大屈曲度明顯大于對照組（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月HSS評分、WOMAC評分與膝關(guān)節(jié)最大屈曲度水平的比較

2.2 兩組患者出現(xiàn)術(shù)后膝前痛的發(fā)生率 觀察組患者無膝前痛出現(xiàn)；對照組患者3例4膝，發(fā)生率為10.81%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

TKA是臨床骨科的常見手術(shù)，對于晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者或膝關(guān)節(jié)功能障礙患者來說TKA不但可以有效緩解或徹底消除膝關(guān)節(jié)疼痛，而且可以對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行矯正恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高患者日常生活質(zhì)量［9］。術(shù)后膝前痛是臨床TKA術(shù)后常見的并發(fā)癥，是因TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)高接觸應(yīng)力造成的軟骨骨內(nèi)壓升高和髕骨運(yùn)動軌跡異常的髕骨周圍軟組織損傷病變而產(chǎn)生的，并發(fā)膝前痛不但影響患者術(shù)后生活，而且降低假體生存率，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10－11］。臨床研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)中股骨假體屈曲位放置可以一定程度上改善髕骨運(yùn)動軌跡，減少術(shù)后膝前痛的發(fā)生，而且屈曲位放置可以增加屈曲間隙的對稱性提高穩(wěn)定性［12－13］。另一方面TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活度是骨外科醫(yī)生關(guān)心的熱點(diǎn)，臨床研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲度大于90°才能滿足人們?nèi)粘Ｉ钚枰?4］。臨床研究發(fā)現(xiàn)股骨假體屈曲，脛骨假體后傾5°放置可以使患者術(shù)后得到較為良好的關(guān)節(jié)活度。理論上TKA股骨假體屈曲放置可以增加股骨脛骨關(guān)節(jié)接觸面積，減小伸膝裝置張力，更好的重建膝關(guān)節(jié)運(yùn)動力線。研究中作者將觀察組患者股骨屈曲角度為2°～5°進(jìn)行屈曲位放置發(fā)現(xiàn)，與行TKA前水平相比較，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查兩組患者的HSS評分均明顯增大（P＜0.05），WOMAC評分明顯減?。≒＜0.05）；觀察組患者的HSS評分略高于對照組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而 WOMAC評分明顯低于對照組（P＜0.05）；表明TKA可有效治療患者晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，而且TKA股骨屈曲位放置患者的治療效果明顯優(yōu)于股骨中立位放置的患者。兩組患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)最大屈曲度均明顯增大（P＜0.05），觀察組患者膝關(guān)節(jié)最大屈曲度增大程度明顯高于對照組（P＜0.05）；說明TKA股骨屈曲位放置較股骨中立位放置有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。通過對兩組患者術(shù)后膝前痛并發(fā)率的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，觀察組行TKA股骨屈曲位放置患者術(shù)后發(fā)生膝前痛概率顯著優(yōu)于對照組行TKA股骨中立位放置患者；結(jié)果表明TKA股骨屈曲位放置可有效降低TKA術(shù)后膝前痛并發(fā)率。

綜上所述，TKA股骨假體屈曲位放置能夠顯著降低TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生率，減少人工關(guān)節(jié)翻修率，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量；而且TKA股骨假體屈曲位放置能夠顯著增大膝關(guān)節(jié)最大屈曲度，改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］Cooper C，Dennison E，Edwards M，et al.Epidemiology of osteoarthritis［J］.Medicographia，2013，35（2）：145－151.

［2］Van Der Kraan PM，Goumans MJ，Davidson EB，et al.Age－dependent alteration of TGF－βsignalling in osteoarthritis［J］.Cell Tissue Res，2012，347（1）：257－265.

［3］Hoeven TA，Kavousi M，Clockaerts SA，et al.Association of atherosclerosis with presence and progression of osteoarthritis：the Rotterdam Study［J］.Ann Rheum Dis，2013，72（5）：646－651.

［4］Cram P，Lu X，Kates SL，et al.Total knee arthroplasty volume，utilization，and outcomes among Medicare beneficiaries，1991－2010［J］.JAMA，2012，308（12）：1227－1236.

［5］Parvizi J，Mortazavi SM，Devulapalli C，et al.Secondary resurfacing of the patella after primary total knee arthroplasty：does the anterior knee pain resolve［J］.J Arthroplasty，2012，27（1）：21－26.

［6］Pietsch M，Hofmann S.Early revision for isolated internal malrotation of the femoral component in total knee arthroplasty［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2012，20（6）：1057－1063.

［7］Seon JK，Park SJ，Lee KB，et al.Range of motion in total knee arthroplasty：aprospective comparison of High－Flexion and standard Cruciate－Retaining designs［J］.J Bone Joint Surg Am，2009，91（3）：672－679.

［8］Matziolis G，Hube R，Perka C，et al.Increased flexion position of the femoral component reduces the flexion gap in total knee arthroplasty［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2012，20（6）：1092－1096.

［9］Liu Z，F(xiàn)u P，Wu H，et al.Patellar reshaping versus resurfacing in total knee arthroplasty－Results of a randomized prospective trial at a minimum of 7years′follow－up［J］.Knee，2012，19（3）：198－202.

［10］Yim SJ，Jang MS，Kim WJ，et al.The effect of electrocautery around the patellar rim in patellar Non－Resurfacing total knee arthroplasty［J］.Knee Surg Relat Res，2012，24（2）：104－107.

［11］孫云波，劉軍，田崢巍，等.全膝關(guān)節(jié)置換股骨切跡發(fā)生因素分析及遠(yuǎn)期隨訪研究［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（13）：1073－1076.

［12］Anglin C，Brimacombe JM，Hodgson AJ，et al.Determinants of patellar tracking in total knee arthroplasty［J］.Clinical Biomechanics，2008，23（7）：900－910.

［13］Suggs JF，Kwon YM，Durbhakula SM，et al.In vivo flexion and kinematics of the knee after TKA：comparison of a conventional and a high flexion cruciate－retaining TKA design［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2009，17（2）：150－156.

［14］林祥波，吳海山，李曉華，等.初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的相關(guān)因素分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（4）：245－247.