C反應(yīng)蛋白與血清乳酸判斷老年患者危重急腹癥感染預(yù)后的臨床意義＊

黃洋峰，蔣 薇，曾 杰

（1.四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)急診科，成都 610101；2.四川省人民醫(yī)院手術(shù)中心，成都 610072；3.四川省人民醫(yī)院急診科，成都 610072）

在臨床實(shí)踐中，診斷和判斷危重急腹癥及其預(yù)后主要是依據(jù)影像學(xué)檢查與患者疼痛的性質(zhì)、程度等臨床癥狀。然而，臨床研究表明，以患者疼痛為診斷參考標(biāo)準(zhǔn)只有47%～76%的準(zhǔn)確性［1］。而老年急腹癥合感染發(fā)病率高，早期診斷困難，且多伴有其他慢性疾病，病情復(fù)雜，病死率高［2］。若延遲判斷又將大大增加急腹癥的發(fā)病率和病死率。然而，目前尚無系統(tǒng)的診斷和預(yù)測(cè)危重急腹癥的臨床方案。因此在疼痛與影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，建立一種簡單而準(zhǔn)確的檢查方法成為判斷與預(yù)測(cè)危重急腹癥的迫切需要。乳酸（lactic acid，LAC）是體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，它不僅是代謝性酸中毒的原因之一，而且是判斷組織缺氧和血液灌流不足的重要指標(biāo)，危重急腹癥患者往往伴隨LAC的升高［3－4］；C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）是指在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)，CRP水平在急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術(shù)、腫癌浸潤時(shí)迅速增高，可達(dá)正常水平的2000倍［5］。二者在判斷與預(yù)測(cè)危重急腹癥感染的臨床使用價(jià)值尚未明確。本研究對(duì)本院2013年6月至2014年5月92例以危重急腹癥感染收治入院手術(shù)的老年患者血清CRP和LAC變化情況進(jìn)行評(píng)估并比較分析，以期為臨床實(shí)踐提供借鑒和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年6月至2014年5月在本院進(jìn)行手術(shù)的206例急腹癥感染手術(shù)患者中選取92例危重急腹癥感染老年手術(shù)患者（試驗(yàn)組），年齡72～86歲，平均（78.0±4.1）歲，男60例，女32例。根據(jù)ACCP指南，患者按感染嚴(yán)重程度分為4個(gè)亞組：全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）組、膿毒血癥組、重度膿毒血癥組、膿毒血癥并休克組；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未簽知情同意書患者；（2）精神病患者；（3）慢性胰腺炎患者；（4）肝腎功能障礙或不全患者；（5）年齡小于70歲患者。與此同時(shí)，采集92名健康老年人血清作為正常參考的對(duì)照組，其中男54例，女38例，年齡71～86歲，平均（77±3.9）歲，試驗(yàn)組與對(duì)照組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法 血液標(biāo)本的采集和保存：分別收集3mL于干燥管，靜置1h后，4℃ 低溫離心機(jī)4000r／min離心15min，收集上清保存于－80℃冰箱以備用。LAC采用東芝120TBAFR全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定，CRP采用免疫比濁法試劑盒測(cè)定（北京利德曼生化公司），所有檢測(cè)均按儀器及試劑說明書操作。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄觀察試驗(yàn)組的一般臨床資料，包括感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等；危重急腹癥急性疼痛期6h內(nèi)各組血清LAC水平和CRP水平；評(píng)估對(duì)比試驗(yàn)組患者的預(yù)后情況與血清LAC水平和CRP水平的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 試驗(yàn)組中并發(fā)急性闌尾炎30例（32.61%），急性腸穿孔34例（36.95%），急性腸梗阻28例（30.43%）。出現(xiàn)SIRS者18例（19.57%），并發(fā)膿毒血癥者24例（26.09%），并發(fā)重度膿毒血癥40例（43.47%），出現(xiàn)膿毒血癥性休克10例（10.87%）。術(shù)后恢復(fù)正常出院64例（26.09%），出現(xiàn)并發(fā)癥住院時(shí)間延遲24例（69.57%），死亡4例（4.35%），見表1。

表1 試驗(yàn)組患者一般資料（n＝92）

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組血清CRP和血清LAC水平的比較 與對(duì)照組比較，SISR組、膿毒血癥組、重度膿毒血癥組和膿毒血癥并休克組血清LAC水平與CRP水平均明顯升高（P＜0.05）；試驗(yàn)組4組中，血清LAC水平與CRP水平均隨著膿毒血癥嚴(yán)重程度增加而升高，其中膿毒血癥并休克組LAC水平明顯比SISR組、膿毒血癥組和重度膿毒血癥組高（P＜0.05），重度膿毒血癥組LAC水平明顯比SISR組和膿毒血癥組高（P＜0.05），而SISR組與膿毒血癥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；此外，與SISR組比較，膿毒血癥組、重度膿毒血癥組和膿毒血癥并休克組CRP水平均明顯升高（P＜0.05），但膿毒血癥組、重度膿毒血癥組和膿毒血癥并休克組組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 血清CRP和LAC與急腹癥感染的相關(guān)性及預(yù)后 危重急腹癥患者中，試驗(yàn)組CRP水平明顯比對(duì)照組升高（r2＝0.7908，P＜0.01），試驗(yàn)組LAC水平明顯比對(duì)照組升高（r2＝0.7635，P＜0.01），見圖1；試驗(yàn)組中預(yù)后不良組血清CRP和LAC和水平明顯較預(yù)后良好組高（P＜0.05），見表3。

表2 各組血清CRP和血清LAC水平的比較（）

表2 各組血清CRP和血清LAC水平的比較（）

a：P＜0.05，與對(duì)照組比較；b：P＜0.05，與SISR組比較；c：P＜0.05，與膿毒血癥組比較；d：P＜0.05，與重度膿血癥組比較。

組別 n 男／女（n／n）血清CRP（mmol／L）血清LAC（mg／L）38 7.09±0.97 0.88±0.07 SISR組 18 13／5 79.97±13.03a1.33±0.17a膿毒血癥組 24 17／7 148.01±15.53ab 1.48±0.12a重度膿毒血癥組 40 24／16 159.66±11.75ab 2.78±0.18abc膿毒血癥并休克組 10 6／4 175.60±9.63ab 5.21±0.18對(duì)照組 92 54／abcd

圖1 CRP和LAC在危重急腹癥感染的相關(guān)性分析

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清CRP和血清LAC水平的比較（）

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清CRP和血清LAC水平的比較（）

a：P＜0.05，與預(yù)后良好組比較。

組別 n 男／女（n／n）血清CRP（mg／L）血清LAC（mmol／L）預(yù)后良好組 64 50／14 133.81±6.261.97±0.12預(yù)后不良組 28 10／18 165.20±4.34a 3.47±0.37a

3 討 論

危重急腹癥是臨床上的常見疾病，常常危及到患者的生命，急腹癥感染導(dǎo)致膿毒癥以及合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction sydrome，MODS）是危重急腹癥患者主要的死亡原因，因此需要快速而準(zhǔn)確地診斷。危重急腹癥所導(dǎo)致的嚴(yán)重感染會(huì)使得炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)增加，如外周血腫瘤壞死因子（TNF－α）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）、血栓素A2（TXA2）、前列環(huán)素（PGI2）等均有不同程度的增加，從而直接誘導(dǎo)MODS的發(fā)生，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［6－7］。目前臨床上主要依靠病史、查體、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查來查找明確病因，但仍無統(tǒng)一的判斷其嚴(yán)重程度的指標(biāo)。臨床上較常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有血培養(yǎng)、降鈣素原、D－二聚體、IL－6、血清淀粉樣蛋白A、中性粒細(xì)胞VCS參數(shù)等［8］。血培養(yǎng)是診斷膿毒血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但其至少需要48h，且陽性率不高，在快速診斷中可行性差。LAC是體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，它不僅是代謝性酸中毒的原因之一，而且是判斷組織缺氧和血液灌流不足的重要指標(biāo)［8］。CRP是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的一種急性相反應(yīng)蛋白，危重急腹癥感染引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致CRP水平升高，測(cè)定血清CRP水平有利于患者病情變化及治療療效的監(jiān)測(cè)［9］。

本研究同步檢測(cè)老年患者血清CRP與LAC兩項(xiàng)指標(biāo)，通過比較分析，評(píng)價(jià)二者在危重急腹癥感染患者中的判斷與預(yù)測(cè)預(yù)后的臨床使用價(jià)值。研究結(jié)果顯示，血清CRP和LAC水平隨著膿毒血癥嚴(yán)重程度增加而升高，提示血清CRP和LAC的水平與急危重癥感染的嚴(yán)重程度高度相關(guān)。同時(shí)，預(yù)后不良組血清CRP和LAC濃度明顯比預(yù)后良好組高，說明二者的濃度水平與急腹癥感染預(yù)后高度相關(guān)。血清LAC在危重急腹癥感染致SISR與輕度膿毒血癥時(shí)水平升高差異并不明顯，危重急腹癥感染致膿毒血癥，重度膿毒血癥以及膿毒血癥性休克時(shí)，LAC各階段差異比較明顯。而CRP在危重急腹癥感染致SISR與輕度膿毒血癥時(shí)水平升高差異比較明顯，但危重急腹癥感染程度較重階段時(shí)差異不明顯。結(jié)果提示，CRP水平對(duì)危重急腹癥感染早期輕度時(shí)有較好預(yù)測(cè)性，而LAC對(duì)危重急腹癥感染程度較嚴(yán)重時(shí)有較好的預(yù)測(cè)性。本研究觀察了危重急腹癥感染早期（6h）CRP和LAC對(duì)患者預(yù)后作用，未進(jìn)行多時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)態(tài)觀察，在以后的臨床研究工作中將進(jìn)一步探討。

當(dāng)前，越來越多的研究趨向于多個(gè)生物標(biāo)記物共同評(píng)價(jià)危重急腹癥感染的預(yù)后。本研究通過同步檢測(cè)血清CRP與LAC兩項(xiàng)指標(biāo)，并進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)危重急腹癥感染患者血清CRP與血清LAC對(duì)感染預(yù)后的預(yù)測(cè)均具有重要參考意義，CRP水平對(duì)急腹癥感染早期輕度時(shí)有較好的預(yù)測(cè)性，而LAC對(duì)急腹癥感染程度較嚴(yán)重時(shí)有較好的預(yù)測(cè)性。在臨床實(shí)踐中，發(fā)揮各項(xiàng)指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)，綜合評(píng)價(jià)，可提高對(duì)危重急腹癥感染患者的診斷和預(yù)后的準(zhǔn)確性。同時(shí)，也有利于指導(dǎo)臨床用藥。

［1］Rosen MP，Sands DZ，Longmaid HE，et al.Impact of abdominal CT on the management of patients presenting to the emergency department with acute abdominal pain［J］.AJR Am J Roentgenol，2000，174（5）：1391－1386.

［2］賀華勇，郭偉，楊德民，等.老年急腹癥合并感染性休克患者的臨床特點(diǎn)與治療分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（7）：1130－1132.

［3］Verma I，Kaur S，Goyal S，et al.Diagnostic value of lactate levels in acute abdomen disorders［J］.Indian J Clin Biochem，2014，29（3）：382－385.

［4］王明達(dá)，鄒文武.血清乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)判斷危重病人預(yù)后的價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（12）：2316－2318.

［5］白彩娟，吉尚戎.C－反應(yīng)蛋白研究進(jìn)展及熱點(diǎn)爭議［J］.蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2013，59（3）：361－376.

［6］楊珂珂，李志軍，陳琳潔，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴發(fā)急腹癥的診治思考－附18例臨床分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2006，6（12）：86－87.

［7］方步武，邱奇，吳咸中，等.急腹癥并發(fā)多器官功能障礙綜合征細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)與肽類激素的變化［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15（1）：19－22.

［8］劉楊，馬少林，王學(xué)斌，等.降鈣素原、D－二聚體與乳酸對(duì)膿毒血癥患者預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值研究［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2011，17（1）：17－18.

［9］Salem TA，Molloy RG，O′Dwyer PJ.Prospective study on the role of C－reactive protein（CRP）in patients with an acute abdomen［J］.Ann R Coll Surg Engl，2007，89（3）：233－237.