基于基層軍醫(yī)能力建設(shè)的教育制度思考

董自西，趙 晉，劉 彬，王 勤

基層軍醫(yī)是軍隊(duì)衛(wèi)勤力量的重要組成，擔(dān)負(fù)著平時(shí)基層部隊(duì)預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、衛(wèi)生宣教和衛(wèi)勤組織指揮“六位一體”的任務(wù)，更擔(dān)負(fù)著戰(zhàn)時(shí)基層部隊(duì)?wèi)?zhàn)創(chuàng)傷救治任務(wù)[1]。培養(yǎng)什么樣的基層軍醫(yī)和如何培養(yǎng)合格的基層軍醫(yī)，是全面建設(shè)現(xiàn)代后勤需要解決的基本問題，更是做好軍事斗爭(zhēng)衛(wèi)勤準(zhǔn)備需要解決的關(guān)鍵問題，值得研究。

1 基層軍醫(yī)的屬性特點(diǎn)與能力要求

1.1 軍人職業(yè)屬性及其能力要求 軍醫(yī)的第一身份是軍人。軍人的天職是打仗和準(zhǔn)備打仗。作為軍人，基層軍醫(yī)必須全力做好軍事斗爭(zhēng)衛(wèi)勤準(zhǔn)備，承接好平戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障任務(wù)。 《中國(guó)人民解放軍軍語》未對(duì)“軍醫(yī)”進(jìn)行定義，但界定了“軍人素質(zhì)”，即是指軍人在政治覺悟、軍事技能、戰(zhàn)斗精神、作風(fēng)紀(jì)律、文化知識(shí)、軍事理論、體能等方面的水平和能力[2]。 軍人素質(zhì)是基層軍醫(yī)的基本能力要求。

1.2 醫(yī)生職業(yè)屬性及其能力要求 軍醫(yī)的第二身份是醫(yī)生。 《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平。”從工作性質(zhì)而言，基層軍醫(yī)相當(dāng)于地方的全科醫(yī)生。 但最大的不同在于，基層軍醫(yī)必須掌握以“十項(xiàng)救治技術(shù)”為主的戰(zhàn)救技能，并滿足總部對(duì)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“六種能力”的建設(shè)要求，真正做到“平時(shí)保健康、急時(shí)保響應(yīng)、戰(zhàn)時(shí)保打贏”。

2 基層軍醫(yī)能力不足的原因剖析

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平臺(tái)較弱、轉(zhuǎn)診過度、衛(wèi)勤訓(xùn)練與軍事訓(xùn)練長(zhǎng)期脫節(jié)等現(xiàn)實(shí)問題，提示基層軍醫(yī)普遍存在能力不足、特別是傷病救治能力不足的問題。 基層軍醫(yī)現(xiàn)有能力水平與崗位職責(zé)間出現(xiàn)不相適應(yīng)[3]，這種不相適應(yīng)歸因于軍醫(yī)教育的不足與教育間銜接的不順暢。

2.1 本科教育的不足是基層軍醫(yī)能力不足的源頭 目前基層軍醫(yī)來源于軍醫(yī)大學(xué)畢業(yè)生和地方院校培養(yǎng)的國(guó)防生。 軍醫(yī)大學(xué)雖確立本科教育為第一要?jiǎng)?wù)，但在實(shí)際工作中，更傾向于科學(xué)研究，有所偏離于軍事醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。 在“3 年學(xué)校+2 年醫(yī)院”的基本教學(xué)模式外，軍醫(yī)大學(xué)會(huì)安排在校學(xué)員暑假短期的基層體驗(yàn)，但學(xué)員對(duì)基層工作環(huán)境的感知與任職要求的掌握并不深刻。這種偏離還體現(xiàn)在師資力量方面， 如某軍醫(yī)大學(xué)應(yīng)屆本科生約700 人，但承擔(dān)戰(zhàn)（現(xiàn)）場(chǎng)急救基本技術(shù)教學(xué)任務(wù)的教員不足7 人，因師資力量不足、課時(shí)安排過少、場(chǎng)地條件受限等因素，影響了教學(xué)的質(zhì)量[4]。 而且軍醫(yī)大學(xué)年輕教員多為畢業(yè)不久的研究生，自身尚對(duì)臨床醫(yī)學(xué)和軍事醫(yī)學(xué)認(rèn)知不足，其教學(xué)就只能是理論到理論，教學(xué)質(zhì)量較難保證。 國(guó)防生就更缺失軍事醫(yī)學(xué)的教與學(xué)。

2.2 任職教育的不足是基層軍醫(yī)能力不足的核心 針對(duì)某軍區(qū)基層軍醫(yī)的調(diào)查結(jié)果顯示，167 名軍醫(yī)中，僅44.3%通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試[5]。某單位邊防軍醫(yī)任職培訓(xùn)有17 門課程，其中軍事醫(yī)學(xué)類課程僅有5 門，且均未涉及戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障能力的教學(xué)與實(shí)踐[6]。2010 年，某軍區(qū)開始對(duì)新畢業(yè)醫(yī)療專業(yè)干部開展崗前培訓(xùn)， 由軍隊(duì)醫(yī)院具體負(fù)責(zé)。 2014 年，該軍區(qū)開始有計(jì)劃地組織師級(jí)以下部隊(duì)醫(yī)療專業(yè)干部培訓(xùn)，明確了崗前培訓(xùn)（12 個(gè)月）、部隊(duì)任職（不少于12 個(gè)月）和?？七M(jìn)修（12 個(gè)月）3 個(gè)階段。 但因軍隊(duì)醫(yī)院自身軍事醫(yī)學(xué)技能掌握有限，較難實(shí)現(xiàn)軍事醫(yī)學(xué)技能的培養(yǎng)目標(biāo)。 國(guó)防生的任職教育由軍醫(yī)大學(xué)崗前教育和軍隊(duì)醫(yī)院崗前培訓(xùn)組成，同樣缺少軍事醫(yī)學(xué)技能的專項(xiàng)訓(xùn)練。

2.3 繼續(xù)教育的不足是基層軍醫(yī)能力不足的補(bǔ)充 基層軍醫(yī)繼續(xù)教育的主要途徑為院校專項(xiàng)進(jìn)修。 有調(diào)查顯示，全軍24%的師旅醫(yī)院、36%的旅團(tuán)衛(wèi)生隊(duì)、27%的營(yíng)衛(wèi)生所缺編[7]。 衛(wèi)生干部缺編嚴(yán)重、衛(wèi)勤保障任務(wù)繁多等原因，造成基層軍醫(yī)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)很少。 全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救治訓(xùn)練基地雖于1995 年正式建立，但截止2007 年，12 年間僅面向2300 多名軍醫(yī)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)， 年培訓(xùn)受眾不足200 人[8]。針對(duì)某軍區(qū)90 名基層軍醫(yī)對(duì)2010 年心肺復(fù)蘇新指南認(rèn)知情況的調(diào)查結(jié)果顯示， 基層軍醫(yī)新指南知曉率僅為36.7%，要點(diǎn)考核平均成績(jī)僅為35.3 分[9]。 2012 年，有調(diào)查結(jié)果顯示： 某軍區(qū)175 名基層軍醫(yī)核化生防護(hù)知識(shí)缺乏，平均得分僅為總成績(jī)的55.3%[10]。

3 基層軍醫(yī)能力培養(yǎng)的教育制度構(gòu)想

基層軍醫(yī)的能力培養(yǎng)應(yīng)著眼于現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)衛(wèi)勤保障需求，以深化軍隊(duì)衛(wèi)生改革為契機(jī)，以增強(qiáng)部隊(duì)衛(wèi)生能力為牽引，以建設(shè)打仗型衛(wèi)勤為根本方向，以職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃為有力保證，推進(jìn)軍醫(yī)教育制度改革，將本科教育、任職教育、繼續(xù)教育統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確各自功能定位與培養(yǎng)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)基層軍醫(yī)能力培養(yǎng)的系統(tǒng)化運(yùn)籌、模塊化組織和基地化實(shí)施。 本科教育、任職教育和繼續(xù)教育的基本劃分如表1 所示。

3.1 以本科教育解決“醫(yī)學(xué)入門”問題，打牢能力基礎(chǔ)基于國(guó)防生教育制度，為確保有限軍費(fèi)投向和推進(jìn)軍民融合發(fā)展，將軍醫(yī)的本科教育完全接軌于地方醫(yī)學(xué)教育，定向委托地方醫(yī)學(xué)院校（教學(xué)基地）負(fù)責(zé)。教學(xué)基地的認(rèn)定由總后勤部負(fù)責(zé)，但課程體系應(yīng)區(qū)別于地方，遵循目標(biāo)相關(guān)性、學(xué)用相符性和課時(shí)合理性進(jìn)行專門定制，體育貫穿教學(xué)全過程。 本科教育必須堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，以探究為基礎(chǔ)，以整合醫(yī)學(xué)為根本，注重“基礎(chǔ)+臨床”的系統(tǒng)化課程與學(xué)科重組的模塊化教學(xué)。 如肺炎的教學(xué)，可從“肺”的解剖講起，整合生理學(xué)、病理學(xué)、物理診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、影像學(xué)、藥理學(xué)等學(xué)科，切實(shí)將基礎(chǔ)與臨床融會(huì)貫通。 在“3 年學(xué)校+2 年醫(yī)院”基本教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，把部分基礎(chǔ)和臨床課程劃歸任職教育范疇，將教育周期壓縮為4 年。 教學(xué)考核采取科目考核、年度考核和畢業(yè)考核相結(jié)合的序貫式考評(píng)體系。 建立終身制的個(gè)人教育檔案，新增檔案內(nèi)容應(yīng)公示，以供監(jiān)督。

表1 基層軍醫(yī)教育制度基本情況

3.2 以任職教育解決“臨床執(zhí)業(yè)”問題，提升能力水平任職教育由軍醫(yī)大學(xué)（規(guī)范化培訓(xùn)基地）負(fù)責(zé)，軍醫(yī)大學(xué)師資力量全部投向于軍事醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)與科學(xué)研究上來。任職教育為全科教育，不分?？啤?課程體系完全圍繞基層部隊(duì)平戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障任務(wù)所需的理論與技能。教育周期為3 年， 第1 年在規(guī)培基地強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)； 第2年安排6 個(gè)月專題學(xué)習(xí)軍事醫(yī)學(xué)理論與技能，掌握高技術(shù)武器損傷特征、致傷機(jī)理和病理生理變化，利用動(dòng)物模型探究有效的損傷控制技術(shù)和救治技術(shù)，另安排6 個(gè)月到基層部隊(duì)進(jìn)行崗位實(shí)習(xí)； 第3 年到規(guī)培基地進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)，其中呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、皮膚科、普通外科、骨科、傳染病科等臨床科室為必須輪轉(zhuǎn)科室。學(xué)習(xí)情況填入個(gè)人教育檔案。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試改變現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)（600 分）和軍事醫(yī)學(xué)（20 分）的考核模式，改為由軍隊(duì)自行組織。 同時(shí)，加大軍事醫(yī)學(xué)比重，采取階梯式考核方式，即逐項(xiàng)逐級(jí)考核。全部合格后，方可授予軍隊(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，也才能完成任職教育。 順利完成任職教育的軍醫(yī)學(xué)員，面向基層部隊(duì)進(jìn)行全軍統(tǒng)一分配。

3.3 以繼續(xù)教育解決“崗位勝任”問題，強(qiáng)化能力素質(zhì)繼續(xù)教育由軍區(qū)總醫(yī)院（衛(wèi)勤訓(xùn)練基地）負(fù)責(zé)?？偤笄诓拷⑿l(wèi)勤訓(xùn)練基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，在軍區(qū)總醫(yī)院建設(shè)衛(wèi)勤訓(xùn)練基地，負(fù)責(zé)戰(zhàn)區(qū)所有部隊(duì)全科軍醫(yī)的繼續(xù)教育。 課程體系可參考美軍模塊化培訓(xùn)方式，設(shè)置理論培訓(xùn)模塊、交互式外科手術(shù)模擬操作模塊、實(shí)戰(zhàn)病例分析處理模塊和動(dòng)物手術(shù)模塊。 每名全科軍醫(yī)每年接受不少于1 個(gè)月的繼續(xù)教育，采取分批分層次輪訓(xùn)的方式， 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)新知識(shí)的傳授，重點(diǎn)開展戰(zhàn)救技能訓(xùn)練，并結(jié)合現(xiàn)行救治階梯進(jìn)行衛(wèi)勤保障力量集成化的聯(lián)合演練，學(xué)習(xí)情況填入個(gè)人教育檔案。 同時(shí)，在現(xiàn)行部隊(duì)衛(wèi)生干部選調(diào)基礎(chǔ)上，健全全科軍醫(yī)流動(dòng)機(jī)制，增加年度選調(diào)比例。基層部隊(duì)工作滿4 年者，根據(jù)個(gè)人教學(xué)檔案擇優(yōu)選入中心醫(yī)院或總醫(yī)院，并根據(jù)編制情況兼顧個(gè)人意向設(shè)定全科軍醫(yī)的?？品较?；專科軍醫(yī)方可申請(qǐng)研究生教育。

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