CVVH 聯(lián)合HP 治療重癥膿毒血癥的療效及機(jī)理研究

李 斌，張碧波

膿毒血癥是指由各種感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，若缺乏及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致發(fā)生膿毒性休克、多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生命威脅極大，是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）危重患者死亡的主要原因[1-3]。 因此，如何提高重癥膿毒血癥患者的治療水平一直是臨床研究的重點(diǎn)，而血液凈化治療雖然報(bào)道較多，但一直存在爭(zhēng)議。 而本研究旨在探討持續(xù)血液濾過（CVVH）與血液灌流（HP）聯(lián)合治療重癥膿毒血癥的臨床效果及機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 病例資料 將2013 年10 月～2014 年12 月88 例我院收治的重癥膿毒血癥患者納入研究，均符合2001 年國(guó)際膿毒血癥定義會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能障礙、合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病、有明顯出血或出血傾向、有精神疾病或嚴(yán)重意識(shí)障礙、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或免疫功能低下、依從性較差的患者。 納入研究患者均為自愿參加并簽署相關(guān)協(xié)議書， 并已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 將患者按照就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分作兩組，各44 例。 其中觀察組男26 例，女18 例，年齡41～78（62.58±7.39）歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?7 例，急性重癥胰腺炎13 例，腹腔感染8 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷4 例，其他感染2 例。 對(duì)照組男23例，女21 例，年齡43～82（64.21±7.83）歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?5 例， 急性重癥胰腺炎12 例， 腹腔感染7例，嚴(yán)重創(chuàng)傷6 例，其他感染4 例。 兩組臨床資料各方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

1.2 治療方法 所有患者均給予抗感染、 液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、原發(fā)病治療、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。 此外，對(duì)照組采用床旁血液凈化機(jī)進(jìn)行CVVH 治療，血流量150～200 ml/h，置換液流量2 L/h， 采用低分子肝素或0.9%氯化鈉溶液沖管抗凝；觀察組采用CVVH 聯(lián)合HP，其中血液濾過治療同對(duì)照組，HP 方法是：于右側(cè)股靜脈穿刺置入單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA330 一次性使用樹脂HP 器和碳酸氫鹽置換液，低分子肝素抗凝，血流量200～250 ml/min， 置換液流量3000 ml/h，HP 2 h 后撤出灌流器，繼續(xù)血液濾過治療。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后1 w 時(shí)， 清晨采集患者空腹靜脈血液，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平；采用免疫比濁法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒均由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供；采用全自動(dòng)生化分析儀（日立HITACHI7060 型） 測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）等指標(biāo)。 觀察兩組治療前及治療后1 w 的APACHEⅡ和SOFA 評(píng)分的變化情況；記錄兩組治療前及治療后1 w 的生命體征的變化，包括呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓、體溫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生命體征變化比較 治療后兩組呼吸、心率、體溫均較治療前明顯降低，平均動(dòng)脈壓較治療前明顯升高，但觀察組的改善比治療組更顯著（P ＜0.05，表1）。

2.2 兩組治療前后炎性因子水平變化 治療后兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α 和CRP 水平均較治療前明顯降低， 但觀察組的降低比治療組更顯著 （P ＜0.05，表2）。

2.3 兩組治療前后臟器功能及APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分比較 治療后兩組ALT、Scr 以及APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分均較治療前明顯降低，但觀察組的降低比治療組更顯著（P ＜0.05，表3）。

表1 兩組治療前后生命體征變化比較(n=44）

表2 兩組治療前后炎性因子水平比較(ng/L）

表3 兩組治療前后臟器功能及APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較(n=44)

3 討論

膿毒血癥是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的疾病，研究認(rèn)為與內(nèi)外毒素侵入、炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱、血管內(nèi)皮細(xì)胞活化、免疫應(yīng)答及凝血功能、神經(jīng)- 內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)控等有密切關(guān)系，一旦其中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，則會(huì)導(dǎo)致或加重疾病的發(fā)生和發(fā)展，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生膿毒性休克，而大大增加患者病死率，成為危重患者最為常見的死亡原因[5-6]。 據(jù)美國(guó)疾控中心統(tǒng)計(jì)顯示，每年患膿毒血癥的人數(shù)呈逐漸增加的趨勢(shì)，且部分患者會(huì)發(fā)展為重癥膿毒血癥甚至發(fā)展為膿毒性休克，成為重癥監(jiān)護(hù)中心患者死亡的主要原因[7]。 重癥膿毒血癥的治療難度大， 對(duì)患者生命安全威脅極大，因此，提高膿毒血癥患者整體救治水平成為當(dāng)今臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而血液凈化在臨床治療中的效果也一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[8]。

CVVH 是腎臟替代治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，目前被廣泛應(yīng)用于多種危重疾病的治療，但其對(duì)炎性介質(zhì)的清除能力有限，單獨(dú)應(yīng)用難以取得理想的治療效果[9]。 而聯(lián)合HP 則會(huì)彌補(bǔ)上述缺陷，有利于炎癥介質(zhì)的清除，阻止膿毒血癥的發(fā)展，且能保護(hù)患者器官功能，能夠取得滿意療效[10]。

本研究觀察組采取CVVH 與HP 治療重癥膿毒血癥，治療后患者呼吸、心率、體溫均較治療前和對(duì)照組治療后明顯降低，平均動(dòng)脈壓較本組治療前和對(duì)照組治療后明顯升高（P ＜0.05），提示經(jīng)CVVH與HP 聯(lián)合治療后，患者生命體征得到明顯改善。

HP 使用中性大孔徑樹脂吸附柱， 能夠有效吸附多種炎癥介質(zhì)而降低患者血清炎性因子水平，對(duì)穩(wěn)定患者病情及改善預(yù)后具有積極作用。 IL-6 和IL-10 分別是典型的促炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)，TNF-α 是機(jī)體炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)因子， 在重度膿血癥患者中會(huì)誘發(fā)并加速細(xì)胞的凋亡， 而CVVH 和HP聯(lián)合應(yīng)用， 可更徹底地清除體內(nèi)循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，重建機(jī)體抗炎和促炎的平衡。 本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)治療后， 其血清IL-6、IL-10、TNF-α 和CRP水平均較本組治療前和對(duì)照組治療后有明顯降低（P ＜0.05）。 此外， 觀察組治療后ALT、Scr 以及APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分均較本組治療前和對(duì)照組治療后明顯降低（P ＜0.05），說明CVVH 和HP 聯(lián)合應(yīng)用較單純血液濾過能更有效地降低炎性因子對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的毒性作用，從而恢復(fù)體內(nèi)促炎癥介質(zhì)與抗炎癥介質(zhì)間的平衡，以減少對(duì)患者肝、腎等臟器組織的損傷，保護(hù)臟器功能。

綜上所述，CVVH 與HP 聯(lián)合治療重癥膿毒血癥療效顯著， 能更有效降低患者炎性因子水平，改善其生命體征和臟器功能，其臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值極大。

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