分泌性中耳炎患者咽鼓管和管周結構動態(tài)CT掃描和三維重建

柳珊鄭燁賢萬維佳劉愛國

1 1　華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(武漢　430030) ; 2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院放射科

分泌性中耳炎患者咽鼓管和管周結構動態(tài)CT掃描和三維重建

柳珊1鄭燁賢1萬維佳2劉愛國1

1 1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(武漢430030) ; 2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院放射科

【摘要】目的觀察分泌性中耳炎患者咽鼓管咽口開放和閉合狀況，并了解管周結構、下鼻甲和咽隱窩對咽鼓管功能的影響。方法選取27例分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)患者(SOM組)，對其進行低劑量咽鼓管動態(tài)CT掃描，記錄咽鼓管咽口的開放和閉合狀況;對非分泌性中耳炎患者61例(對照組)進行鼻咽部CT薄層掃描，將兩組患者的CT圖像進行三維重建，觀察下鼻甲及鼻咽部組織對應咽鼓管的關系，測量咽鼓管軟骨段內(nèi)側壁的最大厚度，并觀察咽隱窩的含氣情況，分析以上因素對咽鼓管通氣功能的影響。結果27例SOM患者中23例咽鼓管咽口開放和閉合運動正常，4例明顯可見肥大下鼻甲壓迫咽鼓管前唇，咽口開放功能非常微弱; SOM患者患耳及健耳咽鼓管后壁最大厚度平均值分別為8.93±1.60 mm和8.89±1.20 mm，大于對照組(8.78±1.50 mm)，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05) ; SOM組患耳及健耳咽隱窩明顯變淺或含氣消失耳數(shù)分別為69.05% (29/42)與58.33%(7/12)，明顯高于對照組(17.21%，21/122)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論咽鼓管通氣功能下降可能與肥大的下鼻甲壓迫咽鼓管前唇、咽鼓管圓枕及咽鼓管內(nèi)側壁粘膜慢性炎癥、鼻咽部軟組織的橫向壓迫等因素有關，其中鼻咽部軟組織對咽鼓管特定軟骨段的壓迫可能是咽鼓管阻塞的重要原因。

【關鍵詞】咽鼓管;動態(tài)CT掃描;咽隱窩;分泌性中耳炎

Cine CT and CT-3D Reconstruction Measurement of the Eustachian Tube and Peri-tube Structures in Patients with Secretory Otitis Media

Liu Shan，Zheng Yexian，Wan Weijia，Liu Aiguo
(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science＆Technlogy，Wuhan，430030，China)

【Abstract】Objective To observe the opening movement of eustachian tube pharyngeal orifice in patients with secretory otitis media(SOM) by cine CT to mearsure the thickness of the lateral ET wall，and to evaluate the roles played by those peri-tube structure in the pathogenesis of ET obstruction.MethodsTwenty-seven SOM patients as experiment group underwent low-radiation dose cine CT scans of the ET，the image were reconstructed into a cine image to see the opening movement of the eustachian tube pharyngeal orifice.The CT scan of sixty-four non-SOM patient as control group was performed.The images were reconstructed to show the relationship among the inferior turbinate，the nasopharyngeal soft tissue and the eustachian tube.These serial images were analyzed to measuring the thickness of the lateral wall of ET cartilage segment and to find out whether the gas exist in the pharyngeal recess.ResultsThe opening movement of the pharyngeal orifice was observed in 23 SOM patients，the mean thickness of the lateral wall of ET cartilage segment in ithe ears studied and healthy ears of SOM patients are 8.93±1.6 mm and 8.89±1.2 mm，respectively，much larger than those of in non-SOM patients，but with no static significance.The pharyngeal recess in 69.0%(29/42) affected ears of som patients and 58.3%(7/12) in healthy ears were gas free.This rate in som patients was significantly higher than that in the non-SOM patient group.ConclusionThe etiologies of dysfunction of eustachian tube may include hypertrophic inferior turbinate，chronic inflammation of eustachian tube mucosa，compression of the nasal pharyngeal soft tissue.The compression of the nasal pharyngeal soft tissue may play an important role in the obstruction of the specific cartilage segment of the ET.

【Key words】Eustachian tube;Cine computed tomography;Pharyngeal recess; Secretory otitis media

咽鼓管是連接中耳與鼻咽部的管狀結構，其正常開放可調(diào)節(jié)中耳與外界氣壓平衡。當各種原因導致咽鼓管開放功能障礙時，咽鼓管的開放不足以調(diào)節(jié)中耳與外界的大氣壓平衡，密閉的中耳腔內(nèi)的氣體被吸收，最終導致中耳負壓、鼓膜內(nèi)陷、中耳積液等病變［1］。目前咽鼓管功能不良的發(fā)病機制尚未完全明確，近年來與咽鼓管通氣功能障礙相關的疾病如分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)、粘連性中耳炎等發(fā)病率有逐漸增高的趨勢，且其中部分患者由于藥物保守治療無效或反復發(fā)作，需行鼓膜切開置管治療，有些頑固難治患者需要咽鼓管球囊擴張治療，故明確咽鼓管功能不良的發(fā)病機制有利于指導治療。本研究擬通過對分泌性中耳炎患者和正常人的咽鼓管動態(tài)CT掃描和三維重建，測量兩組受試者咽鼓管軟骨段內(nèi)側壁的厚度，評估咽隱窩的含氣狀況，分析這兩種因素是否影響咽鼓管功能。

1　資料與方法

1.1研究對象與分組以2012年9月至2013年9月經(jīng)同濟醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科確診的27例分泌性中耳炎患者(SOM組)為研究對象，均排除鼻咽部良惡性腫瘤，其中單側12例，雙側15例;男11例，女16例;年齡18～64歲，平均34.2±6.8歲;病史6～36年，平均12.3±5.1年; 6例合并鼻竇炎和下鼻甲肥大，1例有腭裂手術修補史。以同期住院的非分泌性中耳炎患者61例(122耳)為對照組，均通過病史、電耳鏡及聲導抗檢查排除分泌性中耳炎，其中男37例，女26例;年齡18～71歲，平均36.3±7.1歲;無頭頸部疾病者36例，感音神經(jīng)性聾患者25例。

1.2咽鼓管動態(tài)CT掃描(cine-CT)和三維重建方法SOM組患者行鼻咽部到中耳的cine-CT動態(tài)掃描:掃描前日教受檢者行捏鼻時鼓氣與吞咽動作，掃描前確認其能正確完成此動作，掃描時用塑料鼻夾夾閉患者前鼻孔，囑其仰臥位，頭稍后仰，以第一切牙與外耳道上壁連線為基線，掃描范圍從外耳道至鼻咽部包括咽鼓管全長，掃描時囑患者行吞咽動作及下頜運動，同時采用GE Optima660CT掃描儀，用動態(tài)500排掃描程序行動態(tài)掃描8～10個相位，掃描參數(shù)為100 kVp和150 mAs，并進行80%自適應統(tǒng)計迭代重建技術(ASiR)，重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625，掃描螺距1.375: 1。在三維重建工作站對圖像進行三維重建處理，并制作成動態(tài)電影，觀察患者行吞咽動作時咽鼓管咽口開放情況及下頜運動時管周肌肉收縮對咽鼓管開放的影響;對照組行中耳至鼻咽部的CT薄層掃描，因對照組中存在較多感音神經(jīng)性聾患者，動態(tài)掃描總體放射劑量相對較大，故未行cine-CT動態(tài)掃描，僅行咽鼓管的薄層掃描，參數(shù)同前。將兩組CT影像輸入計算機工作站進行三維重建，對雙側咽鼓管行以下相關數(shù)據(jù)的測量:

①咽鼓管軟骨段后壁(內(nèi)側壁)最大厚度(T) :咽鼓管后壁最大厚度多在近咽口處，具體測量方法為以第一上切牙切緣與同側外耳道上壁為基線找到咽鼓管咽口最大開口層面，標記前唇及后唇開口最內(nèi)側為A、B點，利用工作站3D功能找到骨軟骨交界部并標記為C點，在此3點的平面上測量咽鼓管后壁的最大厚度(圖1)。

②咽隱窩含氣情況:觀察咽鼓管軟骨段后方咽隱窩內(nèi)含氣情況，記錄為有或無。

由此，說明“主動性”是人的本能之一，就像初生的孩子本能尋找母乳一樣，其在認知領域也主動地認識自然尋求滋潤。它不需要培養(yǎng)，它依靠的是醒悟、激勵、推動來激發(fā)和促成。

2.2SOM組和對照組咽鼓管CT三維重建測量比較與對照組比較，SOM組咽鼓管內(nèi)側壁有相對增厚的趨勢(圖5)，而前唇增厚的現(xiàn)象則相對少見，且咽鼓管后壁軟骨與粘膜下組織的界限不清(圖6)。

2　結果

由表1可見，SOM組健耳與患耳的咽鼓管內(nèi)側壁最大厚度平均值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，對照組該值雖小于SOM組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05) ; SOM組患者鼻咽部軟組織與咽鼓管軟骨段后壁間隙變窄，咽鼓管軟骨段狹窄，咽隱窩明顯變淺或含氣消失(圖5)，SOM組咽隱窩變淺或含氣消失的耳數(shù)占66.67% (36/54)，其中患耳占69.05%(29/42)，健耳占58.33%(7/12)，患耳與健耳間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05) ;對照組咽隱窩變淺或含氣消失耳數(shù)占17.21% (21/122)，與SOM組的患耳和健耳比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) (表1)。

麻糍說，如果你嫁給我，你這個兒子必須姓周。常愛蘭起初是不答應的，如果隨父姓，那么應該姓壽，如果跟母姓，則應該姓常。怎么著也輪不到姓周的。但麻糍說，花我的錢，吃我的飯，住我的房，就必須隨我的姓。

咽鼓管結構隱蔽，傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡及電子鼻咽鏡等方法可觀察到咽鼓管咽口的狀況，如腺樣體及鼻咽部軟組織和下鼻甲等是否對咽口有壓迫，但難以了解整個咽鼓管軟骨段的開放狀況，而CT掃描可顯示咽鼓管全長及周圍組織是否對咽鼓管有壓迫。有學者用咽鼓管造影CT掃描法［4］了解咽鼓管的堵塞情況，通過觀察咽鼓管不顯影的區(qū)域間接判斷阻塞部位。咽鼓管動態(tài)CT掃描近來多用于咽鼓管異常開放癥的研究，而對分泌性中耳炎的研究相對較少，Michael等［5］對5例咽鼓管功能不良患者及3例正常者進行咽鼓管CT動態(tài)掃描，在受試者作吞咽動作時，觀察到正常者咽鼓管里有氣泡向鼓室運動，而在3例分泌性中耳炎患者中未能觀察到這一現(xiàn)象，提示咽鼓管動態(tài)CT是評價咽鼓管功能的一種新方法。本研究在27例分泌性中耳炎患者中均未能觀察到氣泡移動的現(xiàn)象，且均顯示咽鼓管軟骨段有狹窄，提示分泌性中耳炎患者軟骨段的阻塞導致了咽鼓管通氣障礙; CT動態(tài)影像中是否可觀察到氣泡的運動可能是對咽鼓管功能不良的輔助診斷方法。另外，本研究中23名分泌性中耳炎患者咽鼓管咽口開放正常，提示咽口的阻塞不一定是咽鼓管阻塞最重要的病因;另外4例咽鼓管咽口開放不良的患者中，除3例為鼻咽部組織高度增生壓迫之外，另1例為既往有腭裂病史患者，雖然已在4年前行腭裂修補術，但其腭帆張肌及腭帆提肌收縮功能可能仍較正常人差，從而導致了咽鼓管開放功能下降。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件對測量的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。不同組咽鼓管軟骨段內(nèi)側壁最大厚度的比較采用獨立樣本的t檢驗，不同組中咽隱窩含氣或消失的比例的比較采用卡方檢驗，顯著性差異水平取α＜0.05。

圖1　咽鼓管后壁最大厚度測量示意圖　

圖2　咽鼓管三維重建CT圖

圖3　下鼻壓迫咽鼓管前后的CT圖

圖4　咽鼓管管周肌肉CT圖像　

圖5　咽鼓管壁病理性增厚圖像

圖6　咽鼓管軟骨CT圖

2.1SOM組咽鼓管動態(tài)CT掃描三維重建觀察結果在咽鼓管動態(tài)成像中，23例SOM患者皆可清楚地觀察到在捏鼻吞咽時咽鼓管咽口出現(xiàn)明顯的開放和關閉動作，4例患者下鼻甲對咽鼓管前唇存在明顯壓迫現(xiàn)象，咽鼓管咽口開放的動作非常微弱，其中2例下鼻甲對前唇有壓迫，但并未影響后唇的運動，另外2例咽口的開放明顯受影響，其中1例有腭裂手術修補史; 18例患者鼻咽后壁軟組織明顯增生，其中3例鼻咽后壁軟組織高度增生明顯影響咽口的開放;但27例SOM患者中皆未能觀察到氣泡從咽口向咽鼓管軟骨段-峽部移動的現(xiàn)象。

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表1　兩組CT三維重建顯示隱窩變淺或含氣消失耳數(shù)及咽鼓管軟骨段后側壁最大厚度

3　討論

腭帆張肌和腭帆提肌無疑是咽鼓管開放最重要的動力因素，但有研究提示翼內(nèi)肌及翼外肌的運動可能對咽鼓管開放存在影響［6］。本研究在SOM患者行單純下頜運動的動態(tài)CT中可觀察到咽鼓管前唇有輕微向前的運動，但不足以引起咽鼓管的完全開放，故推測翼內(nèi)肌、翼外肌在吞咽運動中可能對咽鼓管開放有協(xié)助的作用。

對咽鼓管行軸位、矢狀位及冠狀位的重建可以清楚地顯示咽鼓管骨段、軟骨段和峽部及其與周圍組織的關系(圖2)，而通過CT軸位和冠狀位三維重建可清楚觀察到下鼻甲肥大與咽鼓管前唇的關系(圖3)。利用cine-CT動態(tài)成像的方法可清楚地觀察到在捏鼻吞咽時咽鼓管咽口的開放和關閉動作，在靜息狀態(tài)下咽鼓管處于關閉狀態(tài)，當進行吞咽動作時，咽鼓管前唇向前、后唇向后方運動引起軟骨段的開放。

另外，在CT影像中，可清楚觀察到咽鼓管周肌肉，包括:腭帆張肌、腭帆提肌、翼內(nèi)肌及翼外肌(圖4)。下頜運動時經(jīng)?？梢娧士谟休p微的開放動作，但開放的深度及幅度明顯較吞咽時小，提示翼內(nèi)肌的收縮可能有助于腭帆張肌帶動咽鼓管前部向前外的運動。

Klug等［2］把咽鼓管分為5個部分:咽口部、中間部(即軟骨段)、近峽部、狹后部及骨段。傳統(tǒng)觀念認為咽鼓管的阻塞是咽鼓管功能不良及分泌性中耳炎的基本病因，阻塞部位多為軟骨段及峽部，而腺樣體肥大、慢性鼻竇炎及鼻咽癌等疾病引起咽鼓管咽口的壓迫及堵塞可造成咽鼓管通氣功能下降。然而近年來多項研究表明咽鼓管骨部與峽部均為開放僵硬的管腔，不易發(fā)生形態(tài)上的改變，而咽鼓管最容易阻塞的部位為軟骨部及咽口。閆晶晶等［3］根據(jù)CT影像學將軟骨部分為透光區(qū)及非透光區(qū)，將捏鼻鼓氣時軟骨段內(nèi)透光區(qū)消失處至骨-軟骨結合處的一段定義為咽鼓管有效閉合區(qū)域，并認為此處的狹窄是引起咽鼓管功能不良的關鍵區(qū)域，本研究也顯示SOM組患者咽鼓管軟骨段間隙變長。

通過國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)平臺，企業(yè)可以在第一時間對客戶信用有大致的了解。根據(jù)公示系統(tǒng)提供的資料，可以初步判斷對方的營運狀況、信用記錄，并對其中涉及的股東、董事、法人等自然人的信用信息進行調(diào)查，可以幫助企業(yè)對客戶的信用有一個整體的了解。

鼻咽部淋巴組織豐富，細菌及病毒感染可引起鼻咽部組織的感染及增生，而鼻咽炎大多與上呼吸道炎癥并存且相互影響。周小軍等［7］報告鼻咽炎病例中，單純性鼻咽炎為6.3%，鼻咽炎合并鼻炎及鼻竇炎者占23.1%，大部分慢性持續(xù)性咽鼓管功能不良患者中可明顯觀察到咽鼓管軟骨段管腔內(nèi)存在慢性粘膜病變，輕者僅局限在咽鼓管管腔，嚴重者病變范圍涉及整個鼻咽部［8，9］。而咽鼓管粘膜病變可由咽口延至所謂“瓣膜區(qū)”［10］(指峽部以下約5 mm長的靜息狀態(tài)下處于關閉狀態(tài)的咽鼓管軟骨段)，在病理狀態(tài)下，吞咽等運動不能使瓣膜區(qū)擴張致使咽鼓管通氣功能下降，從而引起分泌性中耳炎、不張性中耳炎及膽脂瘤等。本研究觀察到SOM組患者咽鼓管后壁粘膜明顯增厚，最厚處多為靠近咽口的閉合段起始處，此處粘膜與后壁軟骨界限不清，說明存在粘膜充血及水腫等病變。近年來報導的咽鼓管激光成形術［11］及運用微型切割器的咽鼓管成形術［12］皆為針對此處粘膜病變的治療，可避免針對咽鼓管功能不良而進行多次鼓膜置管，對反復發(fā)作的分泌性中耳炎的治愈率約為65%～70%。因大多分泌性中耳炎患者咽鼓管管腔粘膜與軟骨分界不清，本研究測量的是咽鼓管后壁全層的最大厚度，結果顯示SOM組咽鼓管后壁最大厚度的平均值比對照組大，但差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與SOM組樣本量偏小有關。

咽隱窩是裂隙盲袋樣結構，其內(nèi)外均為軟組織，故具有擴展性，其生理功能是當咽鼓管開放時，容納向后運動的咽鼓管圓枕及后壁軟骨［13］。咽鼓管在靜息時呈閉合狀態(tài)，其通氣功能依賴于腭帆張肌、腭帆提肌及咽鼓管咽肌等肌肉的協(xié)同運動致咽鼓管的開放。腭帆張肌位于咽鼓管前外側，其肌腱勾繞翼鉤，向內(nèi)置于腭腱膜;腭帆提肌呈圓柱形，在咽鼓管軟骨部后內(nèi)側斜向前內(nèi)方走行，起自顳骨及咽鼓管軟骨內(nèi)側板的下緣，也向內(nèi)止于腭腱膜，其收縮被認為可旋轉內(nèi)側軟骨板(即咽鼓管后壁)使咽鼓管軟骨部開大。當咽隱窩變淺及含氣消失時，吞咽時軟骨內(nèi)側板向后擺動幅度小，不能使咽鼓管正常開放，可導致咽鼓管功能障礙。本研究在66.67%的SOM患耳中觀察到咽鼓管瓣膜區(qū)后方咽隱窩內(nèi)氣體消失，鼻咽部軟組織對此段咽鼓管壓迫明顯，而SOM組咽隱窩含氣消失比例明顯高于對照組(17.21%)。既往在分泌性中耳炎發(fā)病機制的解剖學研究中，學者們更關注于兒童腺樣體肥大對咽鼓管功能的影響［14］，在成人患者中更關注于下鼻甲的壓迫及咽鼓管管周肌肉病變對咽鼓管功能的影響［15］，本研究不但發(fā)現(xiàn)了部分SOM患者的下鼻甲對咽鼓管前唇的壓迫明顯影響咽鼓管功能，而且發(fā)現(xiàn)因鼻咽部軟組織增生向兩側擴張引起咽隱窩含氣消失和咽鼓管開放時后壁向后運動受阻也會影響咽鼓管開放，因此，認為此因素是成人分泌性中耳炎患者咽鼓管功能不良的更重要的原因。

由此可見，1975年、1978年的憲法修改，并不是真正意義上憲法適應性的體現(xiàn)，憲法適應性問題在一定程度上被封存起來，但由于時過境遷，對憲法部分條文的修改仍體現(xiàn)了時代特征。比如，1975年憲法修改時關于國家性質(zhì)和生產(chǎn)資料所有制類型的規(guī)定，1978年憲法修改時對國家機構的恢復和公民基本權利條款的補充等，都部分起到了適應社會發(fā)展的作用。所以，我們將這個時期稱為憲法適應性問題的“半封存期”。

綜上所述，咽鼓管通氣功能下降可能與肥大的下鼻甲壓迫咽鼓管前唇、咽鼓管圓枕及內(nèi)側壁粘膜慢性炎癥、鼻咽部軟組織的橫向壓迫等因素相關，其中鼻咽部軟組織對咽鼓管特定軟骨段的壓迫可能是咽鼓管阻塞的重要原因，咽鼓管動態(tài)CT掃描和三維重建有助于了解咽鼓管功能不良的病因和發(fā)病機制。

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(2014-11-20收稿)

(本文編輯雷培香)

·臨床研究·

通訊作者:劉愛國(Email: aiguoliu309@163.com)

作者簡介:柳珊，女，湖北人，住院醫(yī)師，博士，主要研究方向為咽鼓管功能。

【中圖分類號】R764.21

【文獻標識碼】A

【文章編號】1006-7299(2015) 06-0588-05

DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2015.06.006

網(wǎng)絡出版時間:2015-9-10 16: 47

網(wǎng)絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20150910.1647.022.html