慢性阻塞性肺疾病患者重癥監(jiān)護(hù)期間機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素分析

張超　王海清

[摘要] 目的 匯總分析慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者重癥監(jiān)護(hù)期間機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)影響因素，為該類疾病的臨床治療提供參考。 方法 以徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科于2012年3月～2014年5月收治并進(jìn)行機(jī)械通氣的84例COPD患者為研究對(duì)象，依據(jù)機(jī)械通氣時(shí)間分為A組（機(jī)械通氣時(shí)間不超過7 d）和B組（機(jī)械通氣時(shí)間大于7 d）。匯總分析兩組患者插管前后的臨床資料，分析影響機(jī)械通氣時(shí)間的相關(guān)因素。 結(jié)果 插管前A、B兩組患者在年齡、心率、血清白蛋白、前白蛋白方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），插管后在消化道出血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者血清白蛋白水平、前白蛋白水平、消化道出血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是影響機(jī)械通氣時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 血清白蛋白水平、前白蛋白水平、消化道出血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等為延長COPD患者機(jī)械通氣時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)給予高度重視。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；機(jī)械通氣時(shí)間；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（b）-0065-04

[Abstract] Objective To analyze the influence factors of mechanical ventilation duration of COPD patients in intensive care， expect to provide a reference for the treatment of COPD. Methods 84 cases of COPD patients were selected as the objects of the study， who were treated in Department of Critical Care Medicine， Xuzhou Mining Group General Hospital from March 2012 to May 2014. All the patients were divided into group A （mechanical ventilation time ≤ 7 days） and group B （mechanical ventilation time >7 days）， summarized the clinical data before and after intubation， analyzed the influence factors of mechanical ventilation duration. Results The age， heart rate， serum albumin， prealbumin between group A and group B before intubation had statistically significant differences （P < 0.05）. After intubation， the incidence of gastrointestinal bleeding and ventilator associated pneumoniain between group A and group B had statistically significant differences （P < 0.05）. The results of Logistic analysis showed that serum albumin level， prealbumin level， gastrointestinal bleeding and ventilator-associated pneumonia were the independent risk factors of mechanical ventilation duration （P < 0.05）. Conclusion The serum albumin level， prealbumin level， gastrointestinal bleeding and ventilator-associated pneumonia were the independent risk factors for prolonging the of mechanical ventilation duration. Clinic should pay more attention on them.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Mechanical ventilation； Risk factors

隨著生活環(huán)境的不斷惡化，慢性阻塞性肺疾病（COPD）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前已成為世界范圍內(nèi)威脅人類健康的重要疾病。老年人為COPD的發(fā)病主體，對(duì)于進(jìn)入老齡化的我國而言，COPD已經(jīng)成為危害中老年人身體健康和生活質(zhì)量的主要疾病[1]。COPD以氣道氣流持續(xù)受限為主要特征，且病情前期呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，易反復(fù)發(fā)作，臨床治療難度較大。當(dāng)可誘發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素存在時(shí)，COPD可轉(zhuǎn)為急性加重期，進(jìn)而增加呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征甚至死亡的發(fā)生率。COPD急性期可伴有感染、發(fā)燒等癥狀，其病情惡化的程度與患者的年齡、體質(zhì)等均有較大關(guān)聯(lián)，高效、安全的機(jī)械通氣方式是降低該類患者死亡率的重要措施[2]。機(jī)械通氣期間通氣時(shí)間的長短對(duì)患者的預(yù)后和身體功能的恢復(fù)均有重要的意義，是否能夠順利如期脫機(jī)是臨床所面臨的重要問題。有臨床報(bào)道顯示，不同生理基礎(chǔ)的患者接受機(jī)械通氣的時(shí)間和脫機(jī)成功率有所差異，老年患者機(jī)械通氣撤機(jī)的成功率僅為38%～55%[3]。對(duì)COPD患者重癥監(jiān)護(hù)期間機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素進(jìn)行分析，有助于在臨床工作中控制不利影響因素，使患者成功撤離呼吸機(jī)。本研究對(duì)徐州市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的84例COPD患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2012年3月～2014年5月收治的行機(jī)械通氣的COPD患者84例，其中，男53例，女31例；年齡48～76歲，平均（67.38±8.21）歲；病程3～13年，平均（4.68±1.46）年。根據(jù)機(jī)械通氣時(shí)間分為A組（通氣時(shí)間≤7 d）和B組（通氣時(shí)間>7 d），兩組各42例。入選病例均符合COPD急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和COPD需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除惡性腫瘤患者、在插管前基礎(chǔ)治療較為穩(wěn)定或者不合并有嚴(yán)重并發(fā)癥者。研究方案經(jīng)我院臨床醫(yī)學(xué)倫理試驗(yàn)委員會(huì)批準(zhǔn)，并得到患者及直系親屬的知情同意。

1.2 治療方法

所有患者進(jìn)行抗炎、祛痰、平喘等對(duì)癥治療后進(jìn)行機(jī)械通氣，并以2 L/min的速度給予鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)口氣管插管后用德爾格通氣機(jī)。使用容量型輔助控制通氣（ACMV）進(jìn)行起始通氣，出現(xiàn)自主呼吸后，改為同步間歇指令通氣（SMV）結(jié)合壓力支持通氣模式（PSV）。逐漸降低SMV頻率和PSV支持水平至8次/min和13 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時(shí)，過渡到PSV模式，PSV逐漸降至7～8 cm H2O，患者耐受4～6 h后即可拔除氣管內(nèi)插管。

撤機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn)為停用有創(chuàng)呼吸機(jī)48 h以上，生命體征平穩(wěn)，不需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，或者經(jīng)鼻面罩等無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.3 影響因素

將影響機(jī)械通氣時(shí)間的因素分為插管前因素和插管后因素。插管前因素包括：年齡、心率、動(dòng)脈血壓、血清白蛋白和前蛋白水平、神志狀況、既往病史中腦梗死、高血壓和糖尿病史、吸煙史（每天吸煙1支以上，并持續(xù)1年以上為吸煙）。插管后因素包括：①通氣后消化道出血：便潛血陽性或嘔吐咖啡渣樣物；②發(fā)熱：體溫高于38℃；③是否有血壓下降：血壓低于90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者血壓依賴升壓藥物維持至少2 h；④呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：微生物學(xué)診斷為氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)>10-5cfu，臨床診斷為持續(xù)48 h或以后出現(xiàn)肺部浸潤影，體溫<36℃或者>38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3×109/L或>10×109/L，膿痰或痰液膿性改變，氣管抽吸物中有病原菌分離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；篩選單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管前各因素比較

對(duì)兩組患者插管前的各因素進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、心率、血清白蛋白、前白蛋白方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05），而其他如性別、動(dòng)脈血壓、神智昏迷、既往病史和吸煙方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者插管后各因素比較

對(duì)兩組患者插管后的各因素進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者在消化道出血和出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而發(fā)熱和血壓下降發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 機(jī)械通氣時(shí)間影響因素的Logistic回歸分析

篩選單因素分析中有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清白蛋白水平、前白蛋白水平、消化道出血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），是影響機(jī)械通氣時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

3 討論

COPD以反復(fù)咳嗽、咳痰、呼吸急促困難為主要臨床表現(xiàn)，是由于支氣管-肺組織存在明顯病理改變而導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重下降。急性加重期COPD在重癥監(jiān)護(hù)病房較為常見，患者肺通氣和氣體交換能力顯著減弱甚至呼吸衰竭，嚴(yán)重者可危及生命。COPD急性期時(shí)，機(jī)械通氣夠能及時(shí)引流痰液，改善肺泡通氣并提高氧分壓，是救治COPD急性加重期的有效措施，其中26%～74%的患者需要給予機(jī)械通氣。但需要指出的是，臨床上有20%～30%的患者撤機(jī)困難或者撤機(jī)延遲，部分患者可出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴的情況，機(jī)械通氣時(shí)間超過30 d即被稱為長期機(jī)械通氣（LTMV）[6]。機(jī)械通氣是非生理性的通氣，患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺氣壓傷、血壓下降、上消化道出血及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，對(duì)于患者的生命質(zhì)量和家庭造成了嚴(yán)重負(fù)面影響[7]。因此，對(duì)于影響COPD患者重癥監(jiān)護(hù)期機(jī)械通氣時(shí)間的因素進(jìn)行評(píng)估分析意義重大，以盡早撤機(jī)，避免病情反復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生。

本研究將機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素分為插管前因素和插管后因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者插管前因素，如年齡、心率、血清白蛋白、前白蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而其他如性別、動(dòng)脈血壓、神志昏迷、既往病史和吸煙率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示年齡、心率等插管前因素可能導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長。關(guān)于年齡，大量的臨床研究顯示[8]，隨著年齡的增長老年人身體功能減退，免疫功能和各個(gè)器官的儲(chǔ)備功能逐漸下降，在受到感染或外界刺激時(shí)，其機(jī)體應(yīng)激能力較差，老年COPD急性加重期患者的呼吸機(jī)協(xié)同通氣時(shí)間及住院時(shí)間均延長。有研究指出，基礎(chǔ)心率過快會(huì)引起機(jī)械通氣時(shí)間的延長[9]，本研究結(jié)果與之一致。同時(shí)也有研究指出，血壓過低為延長機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素[10]。本研究未能證明這一觀點(diǎn)，原因可能是患者在進(jìn)行機(jī)械通氣后，低氧血癥雖然解除，血壓下降后能在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的患者較少，對(duì)研究結(jié)果有一定影響。

由于COPD患者機(jī)體長期處于缺氧和炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致胃腸道細(xì)胞缺氧，引起吸收障礙，機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。另一方面COPD患者機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，代謝較高，呼吸耗能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，從而導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解，蛋白合成減少，可誘發(fā)或加重營養(yǎng)不良癥狀[11]。血清白蛋白在肝臟合成，半衰期為20 d，是維持人體基本生理功能的重要物質(zhì)，能夠參與抗凝、抗血小板聚集并維持血液滲透壓，因此，血清白蛋白的濃度能在一定程度上反映機(jī)體的營養(yǎng)狀況，白蛋白濃度降低是機(jī)體營養(yǎng)不良的重要指征。但是白蛋白不能反映近期的機(jī)體營養(yǎng)不良，與之相比，前白蛋白前白蛋白半衰期為2 d，當(dāng)機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良時(shí)其濃度迅速下降，同時(shí)它也是負(fù)性急性時(shí)相蛋白，前白蛋白濃度的下降也可能預(yù)示有嚴(yán)重的細(xì)菌感染，因此前白蛋白水平降低提示預(yù)后不良[12]。在該研究中兩組患者的血清Alb和前白蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示在機(jī)械通氣初期，需要特別注意血清前白蛋白水平的變化，積極補(bǔ)充營養(yǎng)、糾正低蛋白血癥，以預(yù)防營養(yǎng)不良狀況的發(fā)生。由于COPD本身的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者對(duì)營養(yǎng)支持的治療反應(yīng)較差，即使白蛋白水平在正常范圍內(nèi)也可能迅速下降。因此，對(duì)機(jī)械通氣期間的COPD患者要給予合理有效的營養(yǎng)支持，有助于患者的康復(fù)和臨床預(yù)后。

在插管后各因素中，兩組患者消化道出血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。由于COPD患者胃腸道細(xì)胞缺氧、充血水腫，引起嘔吐和吸收障礙，同時(shí)加以抗生素等藥物的刺激，可誘發(fā)消化道出血。在本研究中，機(jī)械通氣時(shí)間超過7 d的患者中，有15例（35.71%）出現(xiàn)了消化道出血，與機(jī)械通氣時(shí)間不超過7 d的患者（7.14%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。COPD患者進(jìn)行氣管插管或氣管切開時(shí)，細(xì)菌可通過操作進(jìn)入下呼吸道，引發(fā)肺部感染，而氣道黏膜的屏障作用也因氣管插管而喪失，氣道黏膜由于機(jī)械刺激和持續(xù)壓迫而出現(xiàn)充血、水腫甚至破損。因此一旦COPD合并有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，感染很難得到有效控制，將會(huì)使住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間延長。Bodduluri等[13]的研究結(jié)果表明，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣時(shí)間超過7 d的影響因素，與本研究結(jié)果一致 。

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，兩組患者血清白蛋白水平、前白蛋白水平、消化道出血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是影響機(jī)械通氣時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。兩組患者的年齡和心率在Logistic回歸分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明高齡和心率過快不是COPD重癥監(jiān)護(hù)期間機(jī)械通氣時(shí)間的實(shí)質(zhì)性影響因素。雖然既往有研究表明年齡對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間有重要影響，但近期也有研究表明年齡對(duì)ICU混合人群和COPD人群的臨床預(yù)后并沒有明顯影響[14]，因此還需要深入而全面地探討。由上述結(jié)果可見，血清白蛋白水平、前白蛋白水平、消化道出血和出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對(duì)臨床撤機(jī)具有一定的指導(dǎo)作用，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視。除密切監(jiān)測上述因素，插管后應(yīng)給予有效的營養(yǎng)支持及使用抗生素進(jìn)行合理的抗感染治療，以有效預(yù)防營養(yǎng)不良和感染癥狀之間的協(xié)同惡化[15]。為保證COPD患者如期康復(fù)和降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，重癥監(jiān)護(hù)期間密切關(guān)注血清白蛋白水平、前白蛋白水平、消化道出血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等延長機(jī)械通氣時(shí)間的因素很有必要，及時(shí)有效的營養(yǎng)支持和胃腸功能檢測也是提高患者預(yù)后質(zhì)量的重要途徑。

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（收稿日期：2014-09-28 本文編輯：程 銘）