肝內(nèi)膽管結(jié)石的完全腹腔鏡下肝切除術(shù)

應(yīng)東建　周新華

[摘要] 目的 分析研究全腹腔鏡肝切除術(shù)與傳統(tǒng)肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果。 方法 將124例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者按照治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組各62例，觀察組行腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)開腹手術(shù)進(jìn)行治療。觀察兩組臨床效果及不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=3.815，P<0.05）；觀察組術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶升高程度顯著低于對(duì)照組，白蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.128，P<0.05）。兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。 結(jié)論 行腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石安全、微創(chuàng)，可作為治療肝膽管結(jié)石的一種較好的選擇在臨床上使用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；肝切除；肝膽管結(jié)石；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）01-0144-03

Treatment of hepatolithiasis by total laparoscopic liver resection

YING Dongjian ZHOU Xinhua

Department of Minimally Invasive Surgery， Li Huili Hospital of Ningbo Medical Center in Ningbo City， Ningbo 315041， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the clinical application of laparoscopic hepatectomy and traditional liver resection in hepatolithiasis. Methods A total of 124 patients with hepatolithiasis were admitted in our hospital， and they were divided into observation group（62 cases） and control group（62cases） according to different forms of treatment. The observation group were treated with laparoscopic hepatectomy， while the control group were treated with common laparotomy. The clinical effects and adverse reactions were compared between the two groups after treatment. Results The surgial duration， intraoperative bleeding volume and get out of bed time of observation group were better than those of control group（P<0.05）； The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of control group（χ2=3.815，P<0.05）； The degree of GPT levels postoperative in the observation group was significantly lower compared with control group and the SAB in the observation group was significantly higher compared with control group（P<0.05）. There was statistical difference in the rate of complications between the two groups（χ2=5.128， P<0.05）. There was no perioperative death. Conclusion Laparoscopic hepatectomy is an effect and minimally invasive method for hepatolithiasis patients and it is worthy of clinical use.

[Key words] Laparoscope； Hepatectomy； Hepatolithiasis； Clinical application

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指肝管分叉處以上的膽道結(jié)石，臨床較為常見，可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或管腔相對(duì)狹窄，造成膽道機(jī)械性梗阻，從而誘發(fā)膽道感染和肝臟損傷等[1]。肝葉規(guī)則切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效方法之一[2]。隨著腹腔鏡儀器的改進(jìn)，腹腔鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用也逐漸在臨床上得到推廣[3-5]。本文對(duì)我院2013年9月～2014年3月相關(guān)患者的病歷資料進(jìn)行了回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者124例，男59 例，女65例，年齡38～75歲，3例有腹腔鏡膽囊切除手術(shù)史，全部患者均無(wú)腹部開放性手術(shù)史。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRI檢查診斷左肝葉膽管擴(kuò)張伴多發(fā)結(jié)石。82例Child分級(jí)肝功能為A級(jí)，42例為B級(jí)。將全部患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組62例，男31例，女31例，年齡38～75歲，平均（54.3±11.2）歲，40例Child分級(jí)肝功能為A級(jí)，22例為B級(jí)；對(duì)照組62例，男28例，女34例，年齡38～73歲，平均（55.6±10.5）歲，42例Child分級(jí)肝功能為A級(jí)，20例為B級(jí)。兩組患者性別、年齡、Child分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)開腹手術(shù)治療；觀察組在臍下穿刺造氣腹，進(jìn)行腹腔探查，在左右鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線平臍處、劍突下分別置入Trocar；解剖第一肝門，游離肝左動(dòng)脈予帶鎖不吸收鈦夾夾閉，用可吸收鈦夾將門靜脈左支夾閉后離斷；用超聲刀將肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝左三角韌帶、左冠狀韌帶離斷；術(shù)中超聲定位下標(biāo)記肝臟切除線。用超聲刀直接切開肝表面，深部組織用超聲刀鉗夾切割、用鈦夾將直徑>3 mm血管或膽管夾閉；游離肝左靜脈，使用帶鎖不吸收鈦夾將其夾閉，用氬氣刀肝斷面滲血噴凝止血；經(jīng)左肝內(nèi)膽管殘端行纖維膽道鏡檢查，取出結(jié)石，膽管殘端用可吸收縫線連續(xù)封閉，放置T管引流，肝斷面放置腹腔引流管2根[6]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]

患者癥狀體征消失為治愈；患者癥狀體征明顯改善為好轉(zhuǎn)；患者治療前后無(wú)顯著變化或死亡為無(wú)效。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，采用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2兩組臨床效果比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組總有效率（χ2=3.815，P<0.05）。

2.3兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶升高程度顯著低于對(duì)照組，白蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肝臟是體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，血供豐富。1991年Reich等[8]首先報(bào)道2例腹腔鏡肝臟切除術(shù)后，腹腔鏡開始陸續(xù)應(yīng)用在肝葉不規(guī)則性切除、肝葉規(guī)則性切除、活體供肝移植的取肝手術(shù)等。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)劉榮等[9]也對(duì)腹腔鏡肝臟切除術(shù)進(jìn)行了探討報(bào)道。

肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有效且安全的方法，隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷成熟及腹腔鏡器械的改進(jìn)創(chuàng)新，手術(shù)安全性也不斷提高。肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上常見疾病，特別是左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，開腹常規(guī)行左半肝切除或左外葉切除[10，11]。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者[12]報(bào)道左半肝切除術(shù)后殘石率明顯低于左外葉。

腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術(shù)的適應(yīng)證與開腹相似，患者能耐受腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇解剖性左半肝切除，如果只切除肝左外葉，必然遺留了左內(nèi)葉肝肝管結(jié)石、病變肝組織和左肝管狹窄，而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石幾乎不可能全部清除散布于左內(nèi)葉第二和第三級(jí)肝管的結(jié)石，術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)則難以避免[13]。對(duì)于局限于左外葉且合并左肝管主干內(nèi)的結(jié)石，可行左肝外葉切除術(shù)，在切除病變肝段、取出下游肝管內(nèi)的結(jié)石后即可達(dá)到有效的治療目的。術(shù)前必須根據(jù)影像學(xué)資料選擇合適的手術(shù)方式，確保有效取凈結(jié)石[14]。此外，施行此類手術(shù)不僅要求術(shù)者有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)、應(yīng)變能力、默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合，還需要先進(jìn)的腹腔鏡器械、掌握正確的手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前充分的準(zhǔn)備、詳細(xì)完善的影像學(xué)資料等，對(duì)手術(shù)的安全性評(píng)估必不可少[15]。

相關(guān)的臨床實(shí)踐報(bào)道結(jié)果證實(shí)[16-19]，腹腔鏡肝臟切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的療效顯著，相關(guān)臨床不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，臨床實(shí)踐應(yīng)用前景良好。國(guó)內(nèi)學(xué)者韓高雄等[20]分析了72例因肝內(nèi)膽管結(jié)石而施行完全腹腔鏡下肝切除術(shù)患者的資料，結(jié)果顯示患者均獲得較好的治療效果，微創(chuàng)時(shí)代治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)以腹腔鏡下肝段或肝葉切除術(shù)作為主要方式。胡長(zhǎng)松[21]將71例接受左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者按照手術(shù)途徑的不同分為腹腔鏡組和開腹組，結(jié)果顯示腹腔鏡組患者的術(shù)后恢復(fù)情況顯著優(yōu)于開腹組，切口總長(zhǎng)度顯著短于開腹組，手術(shù)均獲成功，無(wú)死亡病例，隨訪結(jié)果令人滿意，進(jìn)一步說(shuō)明腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效確切，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本組患者均采用規(guī)則性肝切除，手術(shù)遵循“先止血，后切開”的原則[22]，該做法很好地降低了手術(shù)切除肝時(shí)大出血的風(fēng)險(xiǎn)和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率。本組資料結(jié)果顯示：兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。觀察組患者的臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)更快，患者痛苦小，更為符合微創(chuàng)觀念；觀察組的臨床效果明顯高于對(duì)照組，且觀察組患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶升高程度顯著低于對(duì)照組，白蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步說(shuō)明腹腔鏡肝切除術(shù)臨床效果明顯，并發(fā)癥減少，肝功能損傷輕。本研究中，腹腔鏡下手術(shù)嚴(yán)格按照肝臟的解剖面進(jìn)行離斷，避免損傷大血管，縮短拔管時(shí)間，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，減少通過引流管導(dǎo)致逆行感染的幾率[23-26]。

總之，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、熟練掌握腹腔鏡技術(shù)條件下，采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石安全可行。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉研. 冠心病危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28（2）：223.

[2] 邵繼紅，沈洪兵，莫寶慶，等. 社區(qū)人群高尿酸血癥危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志，2004，25（5）：688-690.

[3] 鄺海能，劉綺斐，張偉局. 腹腔鏡下解剖性左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012， 50（30）：45-47.

[4] 沈建偉，張立明，賈曉偉. 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡和腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的臨床研究[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：208-210.

[5] 劉永國(guó)，彭小云，周玉慶. 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)后一期縫合治療肝外膽管結(jié)石的臨床觀察[J]. 疑難病雜志，2012，11（4）：266-268.

[6] 周新華，李宏，俞丹松，等. 腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（9）：819-820.

[7] 劉天錫，方登華，楊浩雷，等. 腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結(jié)石[J]. 中華肝膽外科雜志，2012，18（8）：605-607.

[8] Reich H，McGlynn F，DeCaprio J，et al. Laparaoscopic excision of benign liverlesions[J]. Obstet Gynecol，1991，78：956-958.

[9] 劉榮，周寧新，黃志強(qiáng). 腹腔鏡肝切除術(shù)的可行性[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5（1）：18-20.

[10] 向國(guó)安，陳開運(yùn)，王漢寧，等. 腹腔鏡肝切除應(yīng)用體會(huì)[J].中華肝膽外科雜志，2007，13（4）：244-246.

[11] 黃志強(qiáng). 肝內(nèi)膽管結(jié)石的系統(tǒng)性肝段切除術(shù)[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998，626-627.

[12] 李紹強(qiáng)，梁力建，彭寶崗，等. 左半肝切除與左外葉切除治療左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果比較[J]. 肝膽外科雜志，2006，14（1）：11-13.

[13] 王曙光. 肝膽管結(jié)石外科治療的術(shù)式選擇[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2008，2（3）：250-254.

[14] 鄭志海，阮小蛟，蔣飛照，等. 腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石[J]. 肝膽胰外科雜志，2012， 24（2）：110-113.

[15] 陳永軍，蔡小勇，盧榜裕，等. 腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：240-243.

[16] 張彤，溫學(xué)文. 腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石 75 例分析[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011， 11（2）：107-108，116.

[17] Jarufe N，F(xiàn)igueroa E，Munoz C，et al. Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis： A cohort study[J]. HPB（Ox-ford），2012，14（9）：604-610.

[18] 劉昌闊. 肝內(nèi)膽管結(jié)石 103 例外科治療體會(huì)[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（7）：1066，1133.

[19] 于長(zhǎng)江，朱智靈. 腹腔鏡肝臟切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（1）：56-57.

[20] 韓高雄，陶凱雄，蔡開琳，等. 肝內(nèi)膽管結(jié)石的完全腹腔鏡下肝切除術(shù)[J]. 中華肝膽外科雜志，2010，16（9）：652-654.

[21] 胡長(zhǎng)松. 腹腔鏡與開腹左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效對(duì)照[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（21）：45-47.

[22] 劉榮，胡明根. 腹腔鏡解剖性肝切除若干問題的探討：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院10年經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3（6）：466-473.

[23] 章富良. 規(guī)則性肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石31例[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（12）：1394-1395.

[24] 劉新文，梅光艷. 腹腔鏡下解剖性左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（22）：3513-3514.

[25] 劉勝，宮玉峰. 不同方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效與預(yù)后觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（12）：145-147.

[26] 張文偉，任芝莉，曹天生. 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（15）：24-25.

（收稿日期：2014-07-09）