選擇性血管結(jié)扎在手術(shù)治療動(dòng)靜脈畸形中的應(yīng)用

胡正祥等

[摘要] 目的 探討選擇性血管結(jié)扎后平陽霉素血管腔內(nèi)注射聯(lián)合手術(shù)切除治療肢體動(dòng)靜脈畸形的臨床療效。 方法 26例肢體動(dòng)靜脈畸形患者術(shù)前均行血管造影，A組15例術(shù)中分離結(jié)扎病灶主要供血血管，用平陽霉素于結(jié)扎血管腔內(nèi)注射后病灶切除，B組11例術(shù)中不結(jié)扎主要供血血管，觀察分析術(shù)后臨床療效。 結(jié)果 26例患者術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，其中A組治愈占80.0%（B組63.6%），顯效13.3%（B組18.2%），好轉(zhuǎn)6.7%（B組18.2%），兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.975，P<0.05）。 結(jié)論 選擇性血管結(jié)扎后平陽霉素腔內(nèi)注射聯(lián)合手術(shù)切除治療肢體動(dòng)靜脈畸形是一種安全、有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 平陽霉素；動(dòng)靜脈畸形；手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R651.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）01-0153-03

The application of selective vessel ligation in operative treatment of arteriovenous malformations

HU Zhengxiang CHEN Shijiu YANG Jun FANG Hong LI Zhi LONG Hang

Department of Plastic Surgery and Burn， the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zhuhai 519100， China

[Abstract] Objective To research the clinical effect of extremity arteriovenous malformations by combining intravascular injection of pingyangmycin with surgical excision after the vessel selectively ligated. Methods 26 patients with arteriovenous malformations were treated with combining intravascular injection of pingyangmycin with surgical excision. All the patients were diagnosed by angiography before operative treatment. Separating and ligaturing the main nutrient artery during operation in group A（15 cases），but group B（11 cases）not. Observed and evaluated the clinical effect of postoperation. Results All patients were followed up for 1-12 mouths， in group A， 80.0% were cured（63.6% in group B），13.3% markedly improved（18.2% in group B）， and 6.7% improved（18.2% in group B）. The curative effect between the two groups had statistical significance（Z=-2.975，P<0.05）. Conclusion Combining intravascular injection of pingyangmycin with surgical excision after the vessel selectively ligated was the effective and safe way to treat extremity arteriovenous malformations.

[Key words] Pingyangmycin；Arteriovenous malformations；Operative treatment

動(dòng)靜脈畸形是胚胎血管發(fā)生過程中結(jié)構(gòu)異常，血管內(nèi)皮細(xì)胞無異常增殖，隨年齡而逐漸增大，不會(huì)發(fā)生自然消退。動(dòng)靜脈畸形可發(fā)生于身體任何部位，以顱內(nèi)、顏面部和四肢多見[1]，常嚴(yán)重影響局部皮膚、肌體組織的結(jié)構(gòu)和外觀，導(dǎo)致畸形和功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。目前的治療方法有外科手術(shù)、覆膜支架、彈簧圈栓塞及硬化劑注射、凝血酶和（或）高滲葡萄糖注射、激光及放射療法等[2]。血管畸形的治療方法很多，各種治療方式均有其適用范圍、治療優(yōu)勢和缺陷。2012年5 月～2014年5月我院采用選擇性血管結(jié)扎后平陽霉素管腔內(nèi)注射聯(lián)合手術(shù)切除治療肢體動(dòng)靜脈畸形，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選擇2012年5月～2014年5月我院收治的動(dòng)靜脈畸形患者26例，其中男11例，女15例，年齡13～51歲，中位年齡 21歲。分為A組15例，B組11例，病變部位為前臂5例，手部2例，大腿12例，足部7例。主要表現(xiàn)為自幼發(fā)現(xiàn)局部有軟組織腫塊，隨年齡增長，局部膚色改變、腫塊增大，病變部位聽診可聞及間歇性或連續(xù)性血管雜音，引流靜脈迂曲擴(kuò)張。其中病變在足部的病例中5例有患趾粗大、相鄰足趾細(xì)小畸形表現(xiàn)。所有病例行血管造影檢查，均診斷為動(dòng)靜脈畸形。病變大小為2 cm×3 cm～10 cm×12 cm。

1.2 術(shù)前血管造影

上肢病變造影采用Seldinger技術(shù)逆行穿刺股動(dòng)脈插管，先在主動(dòng)脈弓造影后，再插入患肢血管造影。下肢病變采用Seldinger技術(shù)逆行穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈插管，先在腹主動(dòng)脈分叉處和患側(cè)髂動(dòng)脈造影后，再插入患肢血管造影。經(jīng)造影后全面了解病變部位、累及范圍、供血?jiǎng)用}、引流靜脈及側(cè)支循環(huán)情況。

1.3 手術(shù)治療

所有病例均行手術(shù)治療。術(shù)前根據(jù)造影結(jié)果用超聲多普勒血流探測儀定位病灶主要供血血管，均驅(qū)血后上止血帶。根據(jù)定位及體表皮膚情況綜合考慮設(shè)計(jì)切口，應(yīng)盡可能容易找到定位血管。A組術(shù)中仔細(xì)分離結(jié)扎供血血管，待確認(rèn)結(jié)扎可靠，用注射器向結(jié)扎血管病灶端注射平陽霉素溶液（平陽霉素針劑8 mg溶于注射用水或生理鹽水1～3 mL中；平陽霉素針劑：規(guī)格8 mg，哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H23021807）。對(duì)于彌漫性病變病例，另于切除范圍之外的病灶內(nèi)多點(diǎn)回抽見血后注射，根據(jù)病變范圍大小調(diào)整藥物用量，平陽霉素總量不超過8 mg。注射完成并保持局部壓迫10～30 min，延長平陽霉素反應(yīng)時(shí)間，然后盡量從病灶外周及底部翻剝病灶，如病灶切除后不能直接縫合或有較大組織缺損，用植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移或游離植皮修復(fù)，也可用擴(kuò)張器植入擴(kuò)張正常皮膚以二期病灶切除覆蓋創(chuàng)面。B組除不分離結(jié)扎主要供血血管外，余處理均與A組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后 1個(gè)月進(jìn)行首次復(fù)查，最終療效則在末次治療 6個(gè)月后判定。①治愈：病灶完全消失，隨訪1年無復(fù)發(fā)。②顯效：病灶近全切除或縮小80%以上，隨訪瘤體穩(wěn)定或生長緩慢，無疼痛等癥狀，肢體功能正常。③好轉(zhuǎn)：病灶主瘤體被切除或瘤體縮小30%以上，疼痛癥狀減輕，能維持正常生活。④無效：瘤體復(fù)發(fā)，癥狀無改善或功能明顯障礙，影響正常生活[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)）對(duì)兩組處理方法療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

國際脈管性疾病研究協(xié)會(huì)（ISSVA）Schobinger分型將動(dòng)靜脈畸形在臨床上分為四期[1]，各期臨床癥狀如下：Ⅰ期即靜止期，主要表現(xiàn)為皮膚紅斑或色素沉著；Ⅱ期即臨床擴(kuò)展期，主要表現(xiàn)為皮溫高，有搏動(dòng)、雜音，質(zhì)硬；Ⅲ期即組織破壞期，主要表現(xiàn)為疼痛、潰瘍、出血、骨損害；Ⅳ 期即失代償期，主要表現(xiàn)為心功能衰竭。

本次26例患者造影后均診斷為動(dòng)靜脈畸形（附1例造影所攝正側(cè)位片，封三圖6，7），與術(shù)后病檢結(jié)果一致，術(shù)中如未能完整切除病灶，則行大部切除并于未能切除病灶內(nèi)多點(diǎn)、多次穿刺注射平陽霉素。所有患者術(shù)后隨訪1 ～12個(gè)月，其中3例（A組1例，B組2例）縮小不完全的患者于術(shù)后1～2 個(gè)月補(bǔ)充硬化治療。除1例（B組）發(fā)生局部皮膚壞死行植皮修復(fù)外，其余均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，未見局部腫塊復(fù)發(fā)，生活工作均正常。兩組病例治療療效用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)）對(duì)兩組處理方法的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算出Z=-2.975，P=0.03，P<0.05，即兩組治療療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療療效見表1。

表1 本組26例患者隨訪治療療效[n（%）]

3 討論

血管畸形是胚胎血管在發(fā)生過程中的結(jié)構(gòu)異常，不具有血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和消退行為。血管畸形又分為高流量型和低流量型，而動(dòng)靜脈畸形屬于前者。足部病變病例中有3例表現(xiàn)為患趾較對(duì)側(cè)健趾肥大，其可能與畸形血管中血流瘀滯有一定關(guān)系，但不一定由病變血管導(dǎo)致而成。動(dòng)靜脈畸形的男女發(fā)病比率為1：1，而本次病例中男女比例為1：1.4，可能原因?yàn)榕员饶行愿⒅貍€(gè)人外表和美觀，更有就醫(yī)傾向。

血管畸形的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。超聲對(duì)軟組織血管畸形有重要的診斷價(jià)值[4]，但對(duì)較小較深及臨床表現(xiàn)不典型者往往診斷困難；CTA、MRA及DSA等均是可靠的檢查手段，而血管造影對(duì)動(dòng)靜脈畸形的診斷可等同于病理診斷[1]，其顯示供血?jiǎng)用}、畸形血管巢和引流靜脈最為清晰，是手術(shù)前的必查項(xiàng)目。術(shù)中根據(jù)造影結(jié)果能準(zhǔn)確、快速地找到供血血管，與傳統(tǒng)血管結(jié)扎相比能縮短手術(shù)時(shí)間，并能避免術(shù)中盲目探查血管增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

動(dòng)靜脈畸形的病變經(jīng)常被誤診誤治，有時(shí)甚至有災(zāi)難性的后果。有病例報(bào)道稱因足部動(dòng)靜脈畸形經(jīng)多次手術(shù)最終導(dǎo)致肢體高位截肢[5]。由于新生側(cè)支循環(huán)的形成，穩(wěn)定性的病變受到機(jī)械干擾有可能發(fā)生明顯惡化，因此有人建議對(duì)動(dòng)靜脈畸形患者采用保守治療，僅在并發(fā)嚴(yán)重癥狀或體征明顯時(shí)加以治療。血管畸形的治療方法主要包括非手術(shù)療法、手術(shù)療法和兩者結(jié)合的綜合療法。對(duì)于廣泛性病變，由于病灶不能完全切除，單純血管結(jié)扎后手術(shù)切除治療不完全，而在手術(shù)切除前用硬化劑腔內(nèi)注射可使未能切除病灶硬化，能縮小甚至清除殘留病灶。平陽霉素已被證明是對(duì)血管畸形治療有效的硬化劑，黃益燈等[6]用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，平陽霉素鼠脾內(nèi)注射可引起脾竇內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，且細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白水平隨著平陽霉素接觸時(shí)間的延長而增加。局部注射硬化劑或平陽霉素治療血管畸形有一定療效[7-8]，但對(duì)于其血管較為豐富，血流量甚大的病例則基本無效或局部藥物注入受到限制，同時(shí)藥物的毒副作用限制了其使用劑量。蘇彤等[9]采用冷凍聯(lián)合平陽霉素注射法進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，通過組織病理及電鏡觀察血管內(nèi)皮變化，證明此法能有效引起血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、管腔堵塞，但其臨床療效有待進(jìn)一步研究。張金山等[10]使用32P膠體瘤體內(nèi)注射治療小兒皮下海綿狀血管瘤取得了良好療效。在所有治療方法中，將病變完整切除是根治的惟一方法[11]，但單純的手術(shù)治療其復(fù)發(fā)率較高。卿勇等[12]對(duì)15例動(dòng)靜脈畸形患者行單純手術(shù)治療，其中有4例在術(shù)后6個(gè)月～2年復(fù)發(fā)。近年來以手術(shù)治療為主的綜合療法成為治療血管畸形的主流治療方式。趙堂海等[11]應(yīng)用超選擇性動(dòng)脈栓塞聯(lián)合手術(shù)切除治療體表血管畸形取得了良好療效，但超選擇性栓塞技術(shù)要求高，費(fèi)用較昂貴，且同樣有栓塞劑經(jīng)靜脈回流造成肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此探尋一種安全、有效的治療方式具有重要價(jià)值。

本次所有病例術(shù)前驅(qū)血后上止血帶，阻斷病變部位血流，經(jīng)結(jié)扎血管腔內(nèi)注射硬化劑，能有效防止硬化劑靜脈回流的并發(fā)癥發(fā)生。本組病例無一例發(fā)生因硬化劑回流造成的并發(fā)癥。術(shù)中血管結(jié)扎應(yīng)根據(jù)造影結(jié)果選擇性結(jié)扎供血血管，不可盲目結(jié)扎以免造成正常部位缺血壞死或手術(shù)失敗，同時(shí)應(yīng)避免結(jié)扎該血管近端；如結(jié)扎近端血管，在注射平陽霉素時(shí)其可通過分支血管栓塞正常部位供血血管，可致臨近正常組織缺血壞死或創(chuàng)面難以愈合。對(duì)于病變范圍廣泛者，需多點(diǎn)、多次穿刺注射平陽霉素，不可一次過度栓塞以免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例中1例出現(xiàn)局部組織壞死，可能與上述情況有關(guān)。平陽霉素注射完成后保持局部壓迫10～30 min，延長平陽霉素反應(yīng)時(shí)間，能促進(jìn)病灶血管內(nèi)皮的凋亡及管腔閉塞。從正常組織開始翻剝病灶，可清楚觀察解剖層次及范圍，能達(dá)到完整切除病灶。本組病例未見Ⅳ期病例，有學(xué)者稱Ⅳ期患者無論采取何種治療方法預(yù)后均較差[12]。通過觀察選擇性血管結(jié)扎后平陽霉素血管腔內(nèi)注射聯(lián)合手術(shù)切除治療肢體動(dòng)靜脈畸形術(shù)后療效及并發(fā)癥，證明該方法是一種安全有效的治療方式。

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（收稿日期：2014-09-22）