嬰兒先天性心臟病糾治術(shù)前超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管的效果

蔣蒞　周志堅(jiān)　莊培均　王炫

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院麻醉科，上?！?01102)

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·論著·

嬰兒先天性心臟病糾治術(shù)前超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管的效果

蔣蒞周志堅(jiān)莊培均王炫

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院麻醉科，上海201102)

摘要目的：比較采用超聲引導(dǎo)法和觸摸定位法對(duì)行先天性心臟病糾治術(shù)的嬰兒進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管的操作時(shí)間、失敗率及并發(fā)癥情況。方法： 將102例擇期行先天性心臟病糾治手術(shù)的嬰兒隨機(jī)分為2組，A組(n=52)采用觸摸定位法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，B組(n=50)采用超聲引導(dǎo)法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管。記錄每例的穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)，比較各組首次穿刺成功的例數(shù)以及出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)。 結(jié)果：A組置管的平均時(shí)間[(8.9±7.5)min]明顯長于B組[(4.9±3.7)min],P<0.05。B組首次穿刺成功的比例高于A組(78% 比 50%，RR=1.56)。A組共有8例出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣和(或)血腫，而B組僅有1例。 結(jié)論：行先天性心臟病手術(shù)的嬰兒在進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)，超聲引導(dǎo)法較觸摸定位法可減少置管時(shí)間，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞超聲引導(dǎo)；橈動(dòng)脈穿刺；嬰兒；先天性心臟病

幾乎所有先天性心臟病手術(shù)需要連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。然而，對(duì)于小兒特別是嬰兒，動(dòng)脈穿刺是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，一旦穿刺失敗，容易出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣及血腫，且穿刺時(shí)間長對(duì)患兒的創(chuàng)傷大[1]。先天性心臟病患兒常處于循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài)，這進(jìn)一步增加了觸摸定位的難度。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，研究[2]發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下的血管穿刺有很大的優(yōu)勢(shì)。本研究在超聲引導(dǎo)下對(duì)擬行先天性心臟病糾治術(shù)的嬰兒進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管,比較其與觸摸定位法的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料2014年6月—2015年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院擇期行先天性心臟病糾治術(shù)的患兒102例，體質(zhì)量≤10 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) Allen試驗(yàn)陰性;(2)穿刺部位血腫或破損感染。所有患兒家屬均簽署知情同意書。通過電腦隨機(jī)抽簽將患兒分為2組，A組為觸摸定位組(n=52)，B組為超聲引導(dǎo)組(n=50)。

1.2麻醉方法所有患兒麻醉前均已建立周圍靜脈通路，麻醉前禁飲、禁食，無術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖，每5 min測(cè)量一次血壓。依次靜脈注射氯氨酮2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。之后行氣管插管，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置，連接麻醉機(jī)，以壓力控制模式進(jìn)行控制通氣，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg。觀察血壓數(shù)值，調(diào)節(jié)七氟烷的吸入濃度，使收縮壓維持在60～80 mmHg。

1.3穿刺方法所有患兒首先進(jìn)行Allen試驗(yàn), 陽性患兒選擇沒有外周留置針的手進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺, 主動(dòng)脈弓縮窄患兒選擇右手進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。穿刺側(cè)手臂外展約60°，腕關(guān)節(jié)下墊一紗布卷，手掌背曲并固定。所有操作都由同一位熟練掌握兩種方法的醫(yī)師實(shí)施。穿刺針用24G套管針(日本MEDIKIT公司Supercath 5 24G,0.7 mm×19 mm)。

A組患兒采用觸摸定位法穿刺，操作者在患兒穿刺側(cè)橈骨莖突水平觸摸尋找橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，持穿刺針呈30°角斜刺入橈動(dòng)脈，當(dāng)穿刺針內(nèi)見連續(xù)順暢回血后，保持針頭方向并壓低針尾繼續(xù)向前推送0.5 cm左右，確定仍有回血后將外套管送入橈動(dòng)脈，并撤出針芯。B組患兒采用超聲引導(dǎo)法穿刺，應(yīng)用便攜式多普勒超聲儀(美國SonoSite公司Micromaxx)，選用頻率為6～13 MHz的線陣探頭。操作者手持超聲探頭，以垂直前臂軸線方向探查橈動(dòng)脈位置和走行, 避開狹窄和迂曲處，確定穿刺點(diǎn)。穿刺時(shí)，采用平面外技術(shù)，將動(dòng)脈置于屏幕中央，右手持穿刺針呈45°角斜刺入橈動(dòng)脈，可見針尖顯影，當(dāng)穿刺針內(nèi)見回血時(shí)，壓低針尾繼續(xù)向前推送，確認(rèn)動(dòng)脈內(nèi)仍見針尖顯影且針管腔內(nèi)仍能見回血后，將外套管送入橈動(dòng)脈，并撤出針芯(見圖1～2)。成功置入外套管后，連接測(cè)壓換能器,可見顯示器上出現(xiàn)壓力數(shù)值及特征性的動(dòng)脈波形。

凡刺中動(dòng)脈(見到回血)但不能成功置入外套管者，即計(jì)為穿刺1次。為了減少血腫出現(xiàn)，穿刺失敗時(shí)需壓迫穿刺部位5 min后再行第2次試穿。試穿超過3次或者初始穿刺部位出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥，并且導(dǎo)致動(dòng)脈搏動(dòng)消失，即更換另一側(cè)橈動(dòng)脈或其他部位進(jìn)行穿刺。

1.4觀察指標(biāo)記錄每例患兒穿刺的總時(shí)間(總時(shí)間定義為第1次試穿至最終成功置入外套管的時(shí)間)、每例穿刺次數(shù)、每例穿刺成功后連接測(cè)壓換能器后第一次記錄的平均動(dòng)脈壓；記錄各組穿刺失敗的例數(shù)、各組首次穿刺成功的例數(shù)及各組動(dòng)脈痙攣和血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。穿刺失敗定義為: 連續(xù)穿刺3次仍未能置入外套管。

圖1　超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈橫斷面圖

圖2　超聲探頭位置，穿刺成功可見

2結(jié)果

兩組患兒的一般資料見表1，兩組間月齡、體質(zhì)量、性別、穿刺后的平均動(dòng)脈壓以及診斷類型構(gòu)成的分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

A組共52例患兒，平均每例患兒穿刺(1.7±0.9)次，平均穿刺時(shí)間為(8.9±7.5)min。B組共50例患兒，平均每例患兒穿刺(1.3±0.5)次，平均穿刺時(shí)間為(4.9±3.7)min。兩組在穿刺時(shí)間和穿刺次數(shù)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患兒首次穿刺成功39例，首次穿刺成功率為78%，明顯高于A組(26例，50%)，RR為1.56。A組中共有8例患兒在穿刺中出現(xiàn)血腫和(或)血管痙攣，而B組僅有1例發(fā)生血腫，遠(yuǎn)低于A組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組的一般資料比較　(n，%)

表2　兩組的穿刺情況比較(n)

注：a與A組比較，P<0.05；b與A組比較，RR=1.56

3討論

本研究結(jié)果提示，在行先天性心臟病糾治術(shù)的嬰兒中，用超聲引導(dǎo)法能顯著提高橈動(dòng)脈穿刺的效率和安全性。采用觸摸定位法穿刺的首次穿刺成功率僅為50%左右，而超聲引導(dǎo)法的首次穿刺成功率達(dá)78%，且超聲引導(dǎo)法的穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)和穿刺并發(fā)癥也比觸摸定位法明顯減少。

嬰兒的血管較細(xì)，Verga[3]等通過超聲測(cè)量了24例患兒腕關(guān)節(jié)背曲時(shí)的橈動(dòng)脈內(nèi)徑，發(fā)現(xiàn)5例小于1歲的嬰兒中有3例患兒的動(dòng)脈內(nèi)徑只有0.07 cm，與穿刺用的24G套管針外徑一致。此外，行先心病糾治術(shù)的患兒多處于循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài)，故動(dòng)脈穿刺難度更大。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管，便于看清血管位置和走形，從而提高了穿刺的成功率[4]。本研究中有4例采用觸摸定位法穿刺失敗(嘗試穿刺超過3次)的低體質(zhì)量患兒(最小體質(zhì)量2 kg)，在改為超聲引導(dǎo)后均穿刺成功。

近年來，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注超聲在兒童甚至是嬰兒中的臨床應(yīng)用。他們的研究[5-6]一致認(rèn)為，在超聲引導(dǎo)下對(duì)小兒進(jìn)行血管穿刺可減少穿刺失敗率、提高置管速度、減少并發(fā)癥。Schwemmer[4]等將30例行橈動(dòng)脈穿刺的小兒隨機(jī)分為2組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與以往的動(dòng)脈穿刺置管方法比較，在超聲引導(dǎo)下行橈動(dòng)脈穿刺可以提高總體穿刺成功率(80%比100%)和首次穿刺成功率(20%比67%)。本研究的結(jié)論與之相似，但本研究樣本量更大(102例)，患兒年齡更小(40.3比6.5月齡)，表明在超聲引導(dǎo)下行橈動(dòng)脈穿刺同樣適用于小嬰兒。

本研究中由于兩組的穿刺方法不同，所以不適合采用盲法，這可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。不過，本研究中的所有操作均由同一名熟練掌握兩種穿刺方法的高年資醫(yī)師完成，故心理方面的影響因素較小。另外，相對(duì)于超聲引導(dǎo)方法的本身來說，學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)時(shí)間和操作熟練度可能對(duì)操作時(shí)間和成功率影響更大。在研究過程中我們發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜先天性心臟病患兒出現(xiàn)橈動(dòng)脈變異甚至橈動(dòng)脈缺如的情況較多。因超聲引導(dǎo)下便于看清橈動(dòng)脈走形，比盲穿法更有利于提高穿刺成功率，故超聲引導(dǎo)有望成為這類患兒的首選穿刺方法。

綜上所述,超聲定位下能清晰顯示橈動(dòng)脈的走形、管徑以及與組織的位置關(guān)系, 可提高橈動(dòng)脈穿刺的總穿刺成功率及首次穿刺成功率并縮短穿刺時(shí)間，特別適用于血管細(xì)、循環(huán)差的先天性心臟病患兒。

參考文獻(xiàn)

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Effect of Ultrasound-Guided Radial Artery Cannulation in Infants Undergoing Congenital Heart Defect-Corrective Surgery

JIANGLiZHOUZhijianZHUANGPeijunWANGXuanDepartmentofAnesthesiology,Children’sHospital，F(xiàn)udanUniversity,Shanghai201102,China

AbstractObjective：To compare the time in demand, failure rate and complications of radial artery cannulation utilizing ultrasound guidance method in infants undergoing congenital heart defect-corrective surgery with that utilizing palpation positioning method. Methods:One hundred and two infants scheduled for congenital heart defect-corrective surgery were randomized into two groups, the group A(n=52) utilizing palpation positioning method for radial artery cannulation, and the group B(n=50) utilizing ultrasound guidance method for radial arterial cannulation. The time required for puncture, as well as the number of attempts for cannulation, was recorded. The number of successful first attempt and incidence of complications were compared between the groups. Results: The average duration of cannulation in group A (8.9±7.5)min is significantly longer than that in group B(4.9±3.7)min (P<0.05). The rate of successful first attempt in group B was higher than that in group A(78%vs50%，RR=1.56). A total of 8 cases of artery spasm and/or hematoma appeared in group A, however, only 1 case in group B. Conclusions: The ultrasound guidance method, compared with the palpation positioning method, could reduce the duration of cannulation, improve the success rate of puncture and reduce the rate of complications, during the radial artery cannulation in infants undergoing congenital heart defect-corrective surgery.

Key WordsUltrasound guidance；Radial artery puncture；Infants；Congenital heart disease

中圖分類號(hào)R726.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A