立體定向穿刺引流術(shù)治療少量高血壓腦出血臨床分析

李　建　張云峰

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立體定向穿刺引流術(shù)治療少量高血壓腦出血臨床分析

李建張云峰

[摘要]目的探討少量基底節(jié)高血壓腦出血內(nèi)科保守治療與CT引導(dǎo)立體定向穿刺引流術(shù)預(yù)后療效。方法選取2011年5月至2014年6月收治的72例基底節(jié)高血壓腦出血患者(出血量20～30 mL)，分為保守治療組和手術(shù)治療組各36例，觀察比較兩組患者的治療效果。結(jié)果兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(11.4%vs22.9%，P>0.05)，均無死亡病例。手術(shù)治療組平均血腫消除時間(4.8±1.9)d明顯短于保守治療組(15.2±4.5)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)組住院時間(19.6±4.2)d 明顯短于保守組(23.3±5.3)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后2周、1個月、3個月的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 評分兩組均明顯低于治療前，且手術(shù)組術(shù)后2周、1個月的NIHSS評分均明顯低于保守組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但3個月后NIHSS評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論立體定向穿刺引流術(shù)治療少量基底節(jié)高血壓腦出血，創(chuàng)傷小，可以縮短血腫消除時間、減少患者住院時間，促進(jìn)神經(jīng)功能早期恢復(fù)，臨床療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療。

[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血；基底節(jié)；立體定向技術(shù)；保守治療

作者單位： 246000安徽安慶海軍安慶醫(yī)院神經(jīng)外科

高血壓腦出血好發(fā)于基底節(jié)，占所有腦出血50%以上[1]，是臨床最常見的神經(jīng)外科疾病之一， 發(fā)病率逐年增高，治療的關(guān)鍵是盡早清除血腫、降低顱內(nèi)壓從而減輕神經(jīng)功能損傷。目前對于出血量超過30 mL的幕上腦出血或出血量少合并梗阻性腦積水的患者才具有開顱指征，其他則選擇保守治療。保守治療雖然病死率低，但血腫吸收緩慢、恢復(fù)時間長、致殘率高。近年來立體定向穿刺術(shù)在腦出血患者的治療中得到廣泛運用，并且越來越多的醫(yī)院用于治療少量高血壓腦出血，術(shù)后尿激酶溶解血腫以利引流。本研究采用隨機(jī)對照研究方法，分析72例出血量為20～30 mL的高血壓基底節(jié)腦出血患者保守治療與立體定向穿刺引渡術(shù)治療的臨床療效，具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年5月至2014年6月本院收治的72例基底節(jié)高血壓腦出血患者(出血量20～30 mL)，隨機(jī)分為保守治療組和手術(shù)治療組，每組各36例，兩組患者的年齡、性別、發(fā)病到治療時間、出血量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)① 高血壓病史，無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，臨床診斷為高血壓腦出血，首次發(fā)病;② 基底節(jié)腦出血未破入腦室，按多田公式計算出血量20～30 mL；③ 發(fā)病后10 h內(nèi)入院治療，神志清楚或輕度意識障礙，伴有言語不利，偏癱等表現(xiàn)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)治療組手術(shù)組在CT引導(dǎo)下經(jīng)顳入路行立體定向穿刺引流術(shù)。方法如下:采用Leksell G型立體定向儀，局部麻醉后對患者安裝頭基環(huán)，進(jìn)行CT掃描，靶點定位在影像最大層面血腫中后1/3偏內(nèi)側(cè)。手術(shù)經(jīng)顳部入顱并盡量避開外側(cè)裂及重要功能區(qū)，導(dǎo)入靶點采用14號硅膠引流管，10 mL注射器緩慢抽吸血腫，對于抽吸困難的患者可將2 mL生理鹽水注入血腫腔置換。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓同時低位引流，在滴注甘露醇30 min后自引流管注入2 mL生理鹽水溶解的尿激酶2～4 IU至血腫腔，閉管2～4 h后開放引流，2～3 次/d，根據(jù)血壓變化進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)頭顱CT復(fù)查情況與無菌條件下調(diào)整引流管深度并在術(shù)后3d拔除。術(shù)后治療與對照組方法相同，即采取內(nèi)科保守治療。

1.3.2保守治療組對該組患者實施常規(guī)脫水降顱壓、降血壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、止血、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，治療3 d后開始康復(fù)鍛煉。甘露醇脫水降顱壓；烏拉地爾或硝酸甘油控制患者血壓3 d后改用口服降壓藥；泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；注射用血凝酶止血；苯巴比妥或地西泮鎮(zhèn)靜；奧拉西坦或神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)。

1.4觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況、平均血腫消除時間及住院時間。所有入組患者隨訪3個月，對兩組患者治療前、治療后2周、1個月、3個月進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health strokeScale，NIHSS)評分。

2結(jié)果

2.1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、平均血腫消除時間及住院時間的比較手術(shù)治療組患者并發(fā)癥5例(13.8%)，其中泌尿系感染1例、肺部感染2例、消化道出血1例、急性膽囊炎1例；保守治療組患者并發(fā)癥9例發(fā)生率(25.0%)，泌尿系感染2例、肺部感染4例、再發(fā)腦出血2例、急性膽囊炎1例，兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均無死亡病例。手術(shù)治療組的血腫消除時間為(3.8±1.7) d、住院時間為(17.4±3.8) d， 明顯短于保守治療組的(11.7±3.9) d和(22.3±4.9)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、血腫消除時間

2.2NIHSS評分比較治療前兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療2周、1個月、3個月，兩組NIHSS評分均低于治療前(P<0.05)。治療2周、1個月后，NIHSS評分手術(shù)治療組顯著低于保守治療組(P<0.05),但治療后3個月兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

3討論

高血壓腦出血是高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)細(xì)小動脈或毛細(xì)血管破裂繼而發(fā)生腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血疾病，其中基底節(jié)高血壓腦出血臨床常見。一般出血停止、血腫形成常在發(fā)病后20～30 min內(nèi)，血腫周圍水腫4～7 h后開始出現(xiàn)，8～24 h白細(xì)胞介導(dǎo)的毒性作用以及因血凝塊液化產(chǎn)生的紅細(xì)胞分解產(chǎn)物會進(jìn)一步加重腦水腫并消退緩慢，引起腦組織受壓而非破壞，因此神經(jīng)功能可能有一定程度的恢復(fù),所以治療的關(guān)鍵是早期清除血腫解除壓迫，減輕腦水腫[2]。立體定向穿刺引流術(shù)操作簡便、血腫定位精確可一次性成功置管。血腫液化部分在術(shù)中抽吸，殘留血腫術(shù)后可注入尿激酶溶解引流，可以在較短時間內(nèi)去除細(xì)胞毒性作用和血腫壓迫，減輕了腦水腫，增加水腫區(qū)血供從而促進(jìn)了臨界神經(jīng)元恢復(fù)。該技術(shù)尤其對于抵抗力差的老年患者療效好，致殘率低[3]。目前臨床上對于出血量少于30 mL無開顱手術(shù)指征的少量基底節(jié)高血壓腦出血患者，常選擇立體定向穿刺引流術(shù)進(jìn)行早期治療。

±s)

高血壓腦出血一般在20～30 min停止并形成血腫，也有部分經(jīng)降壓治療血壓波動大或血壓較高者可持續(xù)出血3～5 h,發(fā)病6 h后再出血的患者較少出現(xiàn)[4]。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病后6～7 h血腫分解產(chǎn)物可明顯毒害周圍腦組織并逐漸加重，發(fā)病3 d后周圍腦組織即可見明顯海綿狀變性、壞死、出血等繼發(fā)損害，此時腦功能恢復(fù)已極難，多會遺留較嚴(yán)重后遺癥[5]。所以從理論來看6～7 h以內(nèi)清除血腫，對減輕血腫分解產(chǎn)物產(chǎn)生的腦組織毒害具有重要意義。本研究入組患者皆為出血量30 mL以內(nèi)的輕型高血壓腦出血患者，手術(shù)時機(jī)一般選擇在出血后7 h以內(nèi)，因超早期(7 h內(nèi))治療與早期(8～24 h)治療雖然有相似的安全性，但前者的遠(yuǎn)期療效要顯著優(yōu)于后者；且此時間內(nèi)進(jìn)行立體定向穿刺引流術(shù)療效也明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療[6,7]。本研究顯示:，手術(shù)組術(shù)后2周、1個月的NIHSS評分較治療前明顯降低，同時降低幅度也顯著高于保守治療組，提示立體定向穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血有助于促進(jìn)患者神經(jīng)功能的早期恢復(fù)，故早期療效顯著。兩組評分比較在治療后3個月無顯著差別，筆者分析認(rèn)為可能發(fā)病初期血腫對腦組織產(chǎn)生的破壞力是決定少量基底節(jié)腦出血遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素，并且繼發(fā)損傷如腦水腫等也延緩了神經(jīng)功能的恢復(fù)。

立體定向穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)腦出血常用手術(shù)入路包括經(jīng)額入路和經(jīng)顳入路。文獻(xiàn)[8]報道經(jīng)額入路穿刺血腫長軸可避開側(cè)裂血管及腦功能區(qū)從而降低了腦組織出血風(fēng)險[8]。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，認(rèn)為經(jīng)顳入路穿刺點離血腫位置近，只要避開功能區(qū)及重要血管穿刺并不增加手術(shù)風(fēng)險，同時腦組織的損傷也減少。術(shù)前靶點定位時盡可能使引流管經(jīng)過血腫后1/3，是為了利用血腫重力作用使其貼近引流管持續(xù)引流；術(shù)中通過注射器抽吸引流出未凝血；術(shù)后注尿激酶入血腫腔溶解并低位引流。雖經(jīng)手術(shù)抽吸及尿激酶溶解引流，但通過頭顱CT發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d仍可見少量與引流管分離引流困難的殘留血腫,應(yīng)及時拔除引流管停止引流以免顱內(nèi)感染。臨床亦有報道[9]采用操作簡單、成本較低的簡易立體定向穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)少量高血壓腦出血，也可短時間內(nèi)有效清除血腫，降低患者的殘疾率，提高生活質(zhì)量[9]。

雖然患者腦出血后血壓增高是增加腦血流灌注的神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng)，但應(yīng)進(jìn)行降壓治療，防止穿刺引流過程中血腫填壓止血作用消失導(dǎo)致再次出血，而降壓過度又會引起腦供血不足進(jìn)而加重腦缺氧水腫。所以藥物的合理選擇應(yīng)在不影響腦灌注、不引起腦充血的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制不高于病前水平的血壓。同時需嚴(yán)密觀察患者血漿D-二聚體、血漿纖維蛋白原、外周血小板數(shù)量與體積等指標(biāo)，因患者在急性期會表現(xiàn)出纖溶活性的增強(qiáng)與凝血功能的減弱，應(yīng)及時進(jìn)行對癥治療。

基底節(jié)高血壓腦少量出血引發(fā)的顱內(nèi)壓增高臨床癥狀相對輕，一般在代償范圍內(nèi)，傳統(tǒng)上采取的保守治療患者易繼發(fā)感染性疾病，臥床時間長。而立體定向穿刺引流術(shù)清除血腫塊，能減少諸如肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，減少顱內(nèi)感染發(fā)生率，縮短臥床時間、住院時間，利于患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，減輕各種負(fù)擔(dān)[10,11]。因諸多因素如倫理等方面的限制，目前尚無關(guān)于兩者的大規(guī)模隨機(jī)對照研究。

總之，經(jīng)CT引導(dǎo)下立體定向穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦少量出血較內(nèi)科保守治療，能夠早期清除血腫、繼發(fā)性損傷輕微、神經(jīng)功能恢復(fù)快、縮短患者住院時間、提高生活質(zhì)量。

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(2015-03-28 收稿2015-08-26 修回)

Clinical research on stereotactic puncture and drainage in treatment of small-volume hypertensive cerebral hemorrhage

Li Jian, Zhang Yunfeng

Department of Neurology, Naval Hospital of Anqing, Anqing246000, China

[Abstract]ObjectiveTo compare the therapeutic effects of conservative treatment with CT-guided stereotactic puncture and drainage in treatment of small-volume hypertensive basal ganglia hemorrhage. Methods72 patients with small-volume hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia ever treated from May 2011 to June 2014 were selected, the bleeding amount being 20～30 mL, and equally divided into operation treatment group and conservative treatment group for their contrast of therapeutic effects. ResultsNo cases died, and no statistically difference were found in the incidence of complications (11.4%vs22.9%,P>0.05) between the two groups. The average hematoma eliminating time and hospitalization days in the operation treatment group were (4.8±1.9) d and (19.6±4.2) d, which were both much shorter than those in the conservative treatment group, (15.2±4.5) d and (23.3±5.3) d, with statistically differences (P<0.05). The NIHSS (National Institute of Health stroke scale) scores of the two groups at 2 weeks, 1 month or 3 months after treatment were significantly lower than those before treatment, and the NIHSS scores of the operation treatment group at 2 weeks or 1 month after treatment were significantly lower than those of the conservative treatment group, and the differences between them were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the NIHSS scores at 3 months after treatment between the two groups (P>0.05). ConclusionUse of stereotactic puncture and drainage in treatment of small-volume hemorrhage of basal ganglia caused by hypertension is effective to shorten hematoma eliminating time and hospitalization days, with little injury and better clinical efficacy than conservative treatment, which further promotes early rehabilitation of nerve function.

[Key words]Hypertensive Cerebral Hemorrhage; Basal Ganglia; Stereotactic Techniques; Conservative Treatment

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.008