峽部入路與上外側(cè)入路方法在改良Miccoli手術(shù)中的臨床應(yīng)用

楊光+王耀輝+陳鈺

[摘要] 目的 探討峽部入路方法在改良Miccoli手術(shù)中應(yīng)用的效果。 方法 選擇2013年2月～2014年10月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院收治的行改良Miccoli手術(shù)的56例良性甲狀腺疾病患者，將其分為峽部入路組（n = 30）與上外側(cè)入路組（n = 26），由同一手術(shù)組人員完成手術(shù)，比較不同入路方法患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后24 h引流量以及術(shù)后住院時間的差異。 結(jié)果 55例患者成功行改良Miccoli手術(shù)，上外側(cè)入路組中1例患者術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1例患者出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，其余患者未見聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥。峽部入路組和上外側(cè)入路組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量及術(shù)后24 h引流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 峽部入路方法應(yīng)用在改良Miccoli手術(shù)中可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量及術(shù)后引流量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 峽部入路；上外側(cè)入路；改良Miccoli手術(shù)；甲狀腺疾病

[中圖分類號] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（c）-0064-04

近年來隨著人類健康意識的提高和檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，以甲狀腺結(jié)節(jié)為主要臨床表現(xiàn)的良性甲狀腺疾病的檢出率逐漸升高，手術(shù)是治療該類疾病的主要手段。由于頸部空間狹小，重要的血管、神經(jīng)和器官較多，術(shù)中容易由于辨識不清解剖結(jié)構(gòu)而造成神經(jīng)、血管、甲狀旁腺等的副損傷，引起聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐等術(shù)后并發(fā)癥，兩側(cè)損傷的嚴(yán)重患者甚至可出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)而危及生命，常需要急診手術(shù)處理。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷提高和內(nèi)鏡頸部手術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)（conventional thyroidectomy，CT）正逐漸向內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ET）過渡。自1997年Miccoli采用小切口機(jī)械提吊腔室內(nèi)鏡微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)（改良Miccoli手術(shù)）治療甲狀腺疾病以來[1]，該術(shù)式因兼具美容與微創(chuàng)的理念，逐漸為患者及醫(yī)生所接受。目前改良Miccoli手術(shù)中解剖入路多采用上外側(cè)入路方法[2]，而隨著該手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，在處理良性甲狀腺疾病患者時，可嘗試采取首先切斷甲狀腺峽部及甲狀腺懸韌帶的入路方法即峽部入路（Per-isthmus entrance）方法游離甲狀腺，實(shí)施該手術(shù)。本研究采用峽部入路及上外側(cè)入路兩種入路方法為56例患者施行改良Miccoli手術(shù)，現(xiàn)將臨床結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2014年10月遼寧省撫順市中心醫(yī)院收治的良性甲狀腺疾病患者共56例，其中男11例，女45例，年齡18～68歲，平均33歲，將其分為峽部入路組（n = 30）與上外側(cè)入路組（n = 26）。改良Miccoli手術(shù)均由同一手術(shù)組人員完成。手術(shù)適應(yīng)證為甲狀腺單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)或單一病灶。選取患者標(biāo)準(zhǔn)：①無甲狀腺峽部病變；②無頸部手術(shù)史或放射史；③病變累及一側(cè)腺體；④術(shù)前臨床診斷除外惡性；⑤甲狀腺功能正常。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，頸叢麻醉生效后，取頭后傾頸部過伸位，于胸骨切跡上1.5 cm處做弧形切口，長約2 cm，電刀切開皮下組織至頸前肌表面，再以電刀于頸前肌表面游離皮瓣，縱行切開頸白線，以兩把小拉鉤向兩側(cè)牽開頸前肌群并上提，分離出間隙，置入4 mm腔鏡建立視野。

峽部入路組：切開甲狀腺外科被膜后，以超聲刀在甲狀腺固有被膜表面凝閉血管，顯露雙側(cè)腺體的前部。用超聲刀切斷峽部，顯露氣管，向下方牽拉峽部斷端，顯露并緊貼腺體以超聲刀切斷甲狀腺懸韌帶（同時切斷上極的血管），再自氣管前向外側(cè)分離至外側(cè)韌帶的氣管附著處，切斷外側(cè)韌帶，用超聲刀將甲狀腺自氣管上剝離至氣管外緣，甲狀腺內(nèi)側(cè)基本游離。繼續(xù)牽拉腺體，分別凝閉甲狀腺血管，于被膜間隙內(nèi)鈍性分離，保護(hù)甲狀旁腺。根據(jù)病情決定腺體切除范圍，以超聲刀完成腺體切除，創(chuàng)面止血，視術(shù)野情況決定留置引流管，縫合頸白線，頸闊肌及皮下組織，可吸收線皮內(nèi)縫合頸部切口。頸叢麻醉下可隨時囑患者發(fā)音以了解神經(jīng)情況，若非手術(shù)必要，術(shù)中不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。

上外側(cè)入路組：按常規(guī)方法，依據(jù)病變位置自腺體外側(cè)逐步分離結(jié)扎甲狀腺血管，分離甲狀腺上、下極以及外側(cè)緣，游離腺體背側(cè)，繼而游離甲狀腺懸韌帶以利腺葉游離，注意保護(hù)腺葉背側(cè)的甲狀旁腺，確定切除范圍后，以超聲刀沿?cái)M切除線行凝閉操作，切除病變。其余步驟同峽部入路組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后24 h引流量以及術(shù)后住院時間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，上外側(cè)入路組有1例因出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，具體手術(shù)方式為：一側(cè)甲狀腺部分切除39例，一側(cè)次全切除17例。上外側(cè)入路組1例短暫聲音嘶啞，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，兩組其余患者無飲水嗆咳、手足抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，峽部入路和上外側(cè)入路組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量以及術(shù)后24 h引流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在甲狀腺疾病中最常見，炎癥、腫瘤、自身免疫異常和退行性變等病因均可形成甲狀腺結(jié)節(jié)[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療方法是手術(shù)切除，傳統(tǒng)手術(shù)頸部常遺留較大瘢痕，影響美觀，尤其是女性患者施行傳統(tǒng)手術(shù)多有較大顧慮[4]。改良Miccoli手術(shù)切口較小，長度多在2 cm以內(nèi)，常規(guī)手術(shù)不必切斷頸前肌群，手術(shù)操作簡單，路徑短，手術(shù)視野經(jīng)腔鏡放大4～6倍，可以獲得清晰的側(cè)位甲狀腺圖像，辨認(rèn)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺較開放手術(shù)清晰[5]，同時可避免CO2潴留導(dǎo)致的并發(fā)癥，兼顧微創(chuàng)與美容，日益被外科醫(yī)生和患者所接受[6]。對于術(shù)中出血，冰凍病理回報為惡性疾病以及其他腔鏡下無法順利完成的手術(shù)，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)時無需另作切口，只需延長原切口即可。但改良Miccoli手術(shù)空間更狹小，手術(shù)難度是無法以傳統(tǒng)多器械協(xié)同方式操作，術(shù)野中除內(nèi)鏡外最多僅可同時插入三把器械，進(jìn)行手術(shù)操作時需要兩把器械配合，為提高手術(shù)的連貫性，應(yīng)盡量減少器械使用數(shù)量及更換次數(shù)[7]。術(shù)中盡量減少分離組織時的出血是腹腔鏡手術(shù)的重要技術(shù)指標(biāo)[8]，術(shù)中一旦發(fā)生無法控制的出血，需要及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[9]。如不能充分游離甲狀腺，極易導(dǎo)致副損傷及出血，以超聲刀作為基本器械完整游離甲狀腺成為手術(shù)的關(guān)鍵。Yeh等[10]認(rèn)為，應(yīng)用超聲刀處理甲狀腺腺體及甲狀腺血管時無需附加的縫合及結(jié)扎，而且超聲刀是通過加熱導(dǎo)致組織蛋白變性而達(dá)到止血效果，不會像電刀止血時產(chǎn)生煙霧，因此不易模糊鏡頭及視野。超聲刀的凝閉效果，可保證術(shù)中直接切斷的腺體組織斷端無明顯出血，減少了手術(shù)操作步驟[11]。

有學(xué)者從解剖學(xué)角度提出可將甲狀腺的固定分為硬固定和軟固定兩種，硬固定為氣管前筋膜（筋膜的纖維組織緊密附著于氣管和兩側(cè)的甲狀腺葉及峽部甲狀腺上，固定甲狀腺的作用最強(qiáng)）、外側(cè)韌帶（Berry韌帶，由甲狀腺假被膜與真被膜融合而成，與氣管前筋膜相延續(xù)，固定作用僅次于氣管前筋膜）及甲狀腺懸韌帶（甲狀腺真假被膜融合而成，內(nèi)有血管通過，位于外側(cè)韌帶的上方，與外側(cè)韌帶相延續(xù)，將甲狀腺固定于甲狀軟骨上，并可使甲狀腺隨吞咽上下移動），三者將甲狀腺固定在氣管前方及甲狀軟骨上；軟固定為甲狀腺上極血管、甲狀腺中靜脈、甲狀腺下極血管及其分支，以及甲狀腺假被膜，它們的固定作用是一種松軟、有彈性的固定，不影響甲狀腺的松動。術(shù)中游離甲狀腺就是解除甲狀腺的固定[12]，甲狀腺的游離范圍決定了腺體切除的范圍，如不能夠充分的游離，就不能切除足夠的腺體。峽部入路是指以甲狀腺峽部作為手術(shù)起點(diǎn)，首先分離峽部及甲狀腺懸韌帶和外側(cè)韌帶，解除甲狀腺的固定韌帶后，腺葉松動，處理甲狀腺上下極血管時，反方向牽引腺葉可獲得更大的游離度，這對于處理甲狀腺周圍的血管更為有利[13]。

甲狀旁腺位于甲狀腺背側(cè)，左右各一對，上甲狀旁腺位置較為固定，一般位于甲狀腺背側(cè)上中1/3交界，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣平面靠近食管的后外側(cè)緣，與Zuckerkandl結(jié)節(jié)有固定關(guān)系[14]，下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)交叉上方1 cm為圓心，直徑2 cm的“甲狀旁腺熱區(qū)”內(nèi)。李振東等[15]總結(jié)，位于甲狀腺上動脈旁的甲狀旁腺血運(yùn)多由甲狀腺上動脈供應(yīng)，而遠(yuǎn)離甲狀腺上、下動脈的甲狀旁腺血運(yùn)多由甲狀腺表面的血管供應(yīng)，因此為盡可能保護(hù)甲狀旁腺功能，應(yīng)緊貼甲狀腺被膜處理甲狀腺二、三級血管。由于甲狀旁腺的血液供應(yīng)與其所在位置相關(guān)，在術(shù)中解除硬固定后，向下牽拉腺體，可通過腔鏡觀察上極的血管，通?？勺龅浇Y(jié)扎甲狀腺上動脈的前分支，盡量保留后分支，避免損傷喉上神經(jīng)以及影響上甲狀旁腺的功能。而在分離下極時，通常于包膜內(nèi)進(jìn)行各分支血管的處理，從而可以較好地保護(hù)下甲狀旁腺的血供，減少下甲狀旁腺的損傷[16]。

采取峽部入路手術(shù)，由于有效地利用超聲刀，經(jīng)超聲刀凝閉的出血點(diǎn)或血管基本無再出血的可能，更有利于解除甲狀腺的固定以及止血，手術(shù)具有時間短、出血少、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[17]。一旦解除硬固定，血管的顯露將更清楚，進(jìn)而喉返神經(jīng)的顯露更清楚[18]。甲狀腺手術(shù)時，通常從甲狀軟骨下角前下方約5 mm處開始向前下方解剖1～2 cm，即可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，但是經(jīng)大量研究證明，喉返神經(jīng)在入喉前多分為前支及后支，并經(jīng)不同部位入喉，應(yīng)用以上方法尋找的可能僅是喉返神經(jīng)的前支，術(shù)中易損傷到后支[15-19]。因此經(jīng)峽部入路遵循先易后難的原則，首先處理位置較為固定的峽部及周圍韌帶，然后再處理上下極，可拓寬手術(shù)空間，減少手術(shù)出血，術(shù)野清晰，解剖清楚，有利于顯露喉返神經(jīng)前、后支，減少喉返神經(jīng)損傷的可能[13]。在進(jìn)入喉返神經(jīng)危險區(qū)時，利用超聲刀的刀背鈍性分離，并以甲狀腺下動脈為解剖標(biāo)志暴露喉返神經(jīng)，盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)切斷甲狀腺組織，而在分離甲狀腺內(nèi)側(cè)時，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離甲狀軟骨，并于甲狀腺被膜內(nèi)操作，避免損傷被膜外的喉返神經(jīng)[20]。

通過本研究可見，兩組手術(shù)患者在手術(shù)時間、手術(shù)出血量以及術(shù)后24 h引流量方面均有差異，可能與下列因素有關(guān)：①峽部位置固定，經(jīng)峽部入路易于找到手術(shù)標(biāo)志，超聲刀應(yīng)用下可快速游離切斷，并以此作為手術(shù)起點(diǎn)。②由于改良Miccoli手術(shù)空間狹小，首先切斷峽部后，可向外側(cè)牽拉翻轉(zhuǎn)腺體，獲得比向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)更清晰的術(shù)野，加之腔鏡的放大作用，更容易暴露氣管食管溝，可更清晰觀察喉返神經(jīng)，減少手術(shù)副損傷；即使不需要顯露喉返神經(jīng)，也可以通過牽拉腺體向中間移動，獲得較大的外側(cè)空間[21]。③首先切斷峽部、外側(cè)韌帶及懸韌帶后，甲狀腺松動，易于暴露腺體背面的假被膜，有利于之后處理甲狀腺上下極及保護(hù)甲狀腺背側(cè)的甲狀旁腺，提高手術(shù)安全性，結(jié)合開放手術(shù)中常用的觸摸定位的方法，可較快選定手術(shù)范圍[4]，在空間較小時手術(shù)更可縮短手術(shù)時間，同時減少術(shù)中出血。④由于多數(shù)情況下不需要切斷頸前肌群即可完成手術(shù)操作，故節(jié)省了手術(shù)時間[21]。但在采用峽部入路方法手術(shù)時同樣要注意：①在處理外側(cè)韌帶時，如果發(fā)生出血，應(yīng)首先吸凈積血，暴露術(shù)野，雖然大多數(shù)喉返神經(jīng)行走于外側(cè)韌帶的后方，但也有極少數(shù)神經(jīng)在中上部穿過外側(cè)韌帶或腺體[22]，因此應(yīng)在確定出血點(diǎn)后應(yīng)以超聲刀止血，切勿盲目鉗夾止血，注意防止熱灼傷喉返神經(jīng)。有文章指出喉返神經(jīng)與超聲刀距離小于3 mm可導(dǎo)致神經(jīng)熱灼傷，因此建議操作超聲刀時應(yīng)保持超過5 mm的安全距離[23-25]。同時采用超聲刀分離時，應(yīng)將超聲刀的功能刀頭朝上，盡量遠(yuǎn)離神經(jīng)，氣管及甲狀旁腺等重要器官，避免熱灼傷。②分離峽部時，應(yīng)在氣管外膜和甲狀腺真被膜之間進(jìn)行，切斷峽部時，應(yīng)緊貼甲狀腺進(jìn)行，避免損傷氣管。③處理甲狀腺上極時，應(yīng)以超聲刀于腺體內(nèi)分離，殘留極少部分的腺體組織，所有血管在以超聲刀處理時應(yīng)進(jìn)行原位的低張力切割，先凝閉后切斷，避免出血，提高切割速度和止血效果[26-27]。

任何新術(shù)式的學(xué)習(xí)都有一個從生疏到熟練的過程，通過學(xué)習(xí)甲狀腺的解剖及周圍器官或組織的毗鄰關(guān)系，特別是掌握外側(cè)韌帶以及Zuckerkandl結(jié)節(jié)的解剖位置及重要的解剖學(xué)意義，加以充分的手術(shù)訓(xùn)練，可最大限度減少手術(shù)并發(fā)癥。與傳統(tǒng)上外側(cè)入路方法比較，采用峽部入路方法進(jìn)行甲狀腺手術(shù)操作較前容易，難度降低，同時可縮短手術(shù)時間，減少出血，更加體現(xiàn)甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)觀念，這種甲狀腺新手術(shù)入路有非?，F(xiàn)實(shí)的臨床意義，安全有效，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-11-07 本文編輯：張瑜杰）