利培酮、阿立哌唑治療門(mén)診精神分裂癥患者成本-效果分析

吳宇杰 李 君 杜 鵬 饒順曾 吳 彥

1.上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200232；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

精神分裂癥為高復(fù)發(fā)的重性致殘性精神疾病，患者在急性發(fā)作時(shí)行為紊亂，嚴(yán)重影響患者自身及社會(huì)的安全，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了極重的負(fù)擔(dān)[1]。我國(guó)政府部門(mén)在解決精神衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面推出了大量的優(yōu)惠性政策，在2013年5月正式以立法形式來(lái)保障精神疾病患者權(quán)益。不僅我國(guó)如此，世界上許多國(guó)家也已經(jīng)密切關(guān)注精神分裂癥帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。盡管目前對(duì)于精神分裂癥的病理機(jī)制仍然不清楚，但不少研究認(rèn)為復(fù)發(fā)率增高會(huì)加重精神分裂癥患者病情及惡化預(yù)后[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的高復(fù)發(fā)率與患者自行停藥密切相關(guān)[3-4]。當(dāng)然患者停藥的原因各有不同，但以藥物副作用大及醫(yī)療藥費(fèi)昂貴而停藥的患者比例較大。因此，選擇安全、經(jīng)濟(jì)及有效的藥物治療方案能大大提高患者服藥的依從性[5-6]，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)從上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心正式出院且出院后繼續(xù)服用利培酮或阿立哌唑的患者實(shí)施為期1年的隨訪(fǎng)，比較兩組的安全性及臨床療效，同時(shí)采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理進(jìn)行成本-效果分析，旨在為臨床選擇安全、有效及經(jīng)濟(jì)的治療方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2012年1月～2013年6月從上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心正式出院且門(mén)診隨訪(fǎng)的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限且年齡為18～65歲；②符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③出院時(shí)PANSS總分＜60分；④精神分裂癥急性發(fā)作期給予單一抗精神病藥（阿立哌唑、利培酮），出院后仍繼續(xù)治療；⑤至少有1名監(jiān)護(hù)人在1年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)；⑥預(yù)計(jì)在整個(gè)研究過(guò)程中不存在居住地遷移、交通不便、就診困難等問(wèn)題；⑦患者和監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、糖尿病、高血壓病等影響日常生活和工作的疾病者；伴有嚴(yán)重軀體疾病或酒精等物質(zhì)濫用者；2年內(nèi)有異地遷移計(jì)劃者；必須長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗精神病藥或需用長(zhǎng)效抗精神病藥物維持治療者；預(yù)計(jì)長(zhǎng)期用藥患者會(huì)有依從性問(wèn)題；共患其他重性精神疾病者，如精神發(fā)育遲滯、癡呆及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者等；孕婦及2年內(nèi)計(jì)劃懷孕的女性、哺乳期婦女；同時(shí)接受或準(zhǔn)備接受其他臨床研究的患者。兩種治療方案各入組50例，并且隨訪(fǎng)1年。

1.2 方法

1.2.1用藥方法 選擇在上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心單片藥物單價(jià)相等的進(jìn)口利培酮及國(guó)產(chǎn)阿立哌唑。利培酮（商品名：維思通，西安楊森有限公司生產(chǎn)，1 mg/片），用量 1～6 mg/d，2 次/d；阿立哌唑（商品名：博思清，康弘有限公司生產(chǎn)，5 mg/片），用量 10～30 mg/d，2次/d。治療劑量根據(jù)門(mén)診隨訪(fǎng)調(diào)整，但在治療期間不聯(lián)合使用其他抗精神病藥物，可以根據(jù)情況使用苯二氮或抗膽堿能藥物。

1.2.2 療效和不良反應(yīng)評(píng)定 采用陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀量表（PANSS）于治療前及治療后12個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定。PANSS包括33項(xiàng)，采用7級(jí)評(píng)分[7]。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：PANSS總分減分率≥75%為痊愈，50%～＜75%為顯著進(jìn)步，25%～＜50%為好轉(zhuǎn)，＜25%為無(wú)效，以前三者合計(jì)為總有效。采用副反應(yīng)量表進(jìn)行不良反應(yīng)評(píng)定，不良反應(yīng)包括泌乳素水平、錐體外系反應(yīng)、體位性低血壓、嗜睡、體重增加、肝功能異常等癥狀，并及時(shí)記錄。1.2.3成本-效果分析 成本-效果分析 是用一系列的數(shù)字方法，幫助決策人員從眾多的治療方案中做出選擇，尋找某一治療效果及費(fèi)用較低的治療方案。成本效果比（C/E）為常見(jiàn)的成本-效果分析方法之一，采用單位效果所花的成本來(lái)表示，該數(shù)值越低越好[9]。①成本的確定：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中成本包括直接成本、間接成本及隱性成本。在成本統(tǒng)計(jì)方面，本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)直接費(fèi)用（藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)）。由于其他主觀性強(qiáng)、不確定因素多且經(jīng)濟(jì)條件差異太大（例如家屬缺勤、勞動(dòng)力下降、休息或請(qǐng)假、交通費(fèi)、因膽堿能作用而影響原工作能力等）原因，故本研究對(duì)間接費(fèi)用及隱性費(fèi)用不做統(tǒng)計(jì)。②效果的確定：以總有效率作為兩種治療方案的療效指標(biāo)，總有效率=（痊愈+顯著進(jìn)步+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

隨訪(fǎng)1年后，利培酮組脫落8例，其中，5例患者復(fù)發(fā)，2例患者拒絕隨訪(fǎng)，1例因不能耐受副作用調(diào)整其他治療方案；阿立哌唑組有10例脫落，其中3例復(fù)發(fā)，4例患者拒絕隨訪(fǎng)，1例患者調(diào)整治療方案，2例搬家無(wú)法隨訪(fǎng)。最后對(duì)完成12個(gè)月隨訪(fǎng)研究的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，患者一般情況包括性別、年齡、病程及入組時(shí)PANSS量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較（x±s）

2.2 臨床療效比較及成本-效果分析

盡管利培酮組治療總有效率（59.52%）略低于阿立哌唑組 （62.50%），但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.804，P=0.84）。 見(jiàn)表 2。

利培酮組藥物費(fèi)用（成本）略低于阿立哌唑組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.39，P=0.69）。采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本-效果分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利培酮組優(yōu)于阿立哌唑組。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療后效果比較（例）

表3 兩種治療方案的成本-效果分析

2.3 不良反應(yīng)

兩種藥物各項(xiàng)不良反應(yīng)如下：利培酮組出現(xiàn)泌乳素增加11例（26.19%），輕度錐體外系反應(yīng)3例（7.14%），體重增加2例（4.76%），頭暈和暈厥1例（2.38%），口干、便秘2例（4.76%）；阿立哌唑組無(wú)泌乳素增加者，錐體外系反應(yīng)2例（5.00%），頭暈和暈厥1例（2.50%），頭痛、失眠 1例（2.50%），口干、便秘 2例（5.00%）。 上述不良反應(yīng)均較輕，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后基本好轉(zhuǎn)。

3 討論

精神分裂癥為慢性、遷延性精神疾病，絕大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期服藥治療，良好的服藥依從性直接影響到患者病情控制，對(duì)疾病的復(fù)發(fā)有著積極預(yù)防作用。當(dāng)然服藥依從性與眾多因素有關(guān)，其中患者的經(jīng)濟(jì)狀況及藥物的不良反應(yīng)為重要的影響因素之一[10-11]。精神分裂癥導(dǎo)致患者社會(huì)功能下降[12]，同時(shí)抗精神病藥物對(duì)患者有抑制作用加重患者的思維及行為遲緩。無(wú)疑這些因素導(dǎo)致大多數(shù)患者喪失工作能力，他們的生活來(lái)源只能依靠社會(huì)救濟(jì)或親屬支持。可見(jiàn)，能夠選擇安全、有效及經(jīng)濟(jì)的治療方案對(duì)患者有重要的意義。本研究從成本-效果分析及藥物不良反應(yīng)的角度比較出院后在門(mén)診隨訪(fǎng)單獨(dú)使用利培酮或阿立哌唑治療方案的差異，以便更好地指導(dǎo)臨床。

利培酮及阿立哌唑均為非典型的抗精神藥物，能夠有效改善患者的急慢性精神癥狀，在臨床一線(xiàn)上被廣泛應(yīng)用。本次研究的兩種方案治療有效率僅在60%左右，低于既往研究[14-16]70%~80%的有效率，這與入組患者為剛出院的患者，入組時(shí)精神癥狀基本穩(wěn)定有關(guān)。研究顯示，兩種治療方案的療效相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.804，P=0.84）。 這與陶建青等[13]對(duì) 17 項(xiàng)1249例患者關(guān)于使用利培酮及阿立哌唑治療精神分裂癥效果研究的Meta分析結(jié)果相同。另外，從成本-效果分析來(lái)看，利培酮組略?xún)?yōu)于阿立哌唑組。因此，在這兩種方案均適應(yīng)時(shí)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度是可以?xún)?yōu)先選擇利培酮治療，對(duì)遠(yuǎn)期的預(yù)后有利。但是利培酮導(dǎo)致的副作用尤其是高泌乳素的發(fā)生及對(duì)其處理可能會(huì)增加成本。并且高泌乳素會(huì)影響年輕女性的月經(jīng)周期，甚至有閉經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)影響患者服藥的依從性。而阿立哌唑發(fā)生高泌乳素的可能性極小，提示對(duì)于年輕女性選擇阿立哌唑相對(duì)安全。阿立哌唑的副作用發(fā)生率相對(duì)較低，這與以往的研究結(jié)果相同[17-18]。并且阿立哌唑?qū)2受體的部分激動(dòng)及5-HT2A激動(dòng)作用被認(rèn)為有改善患者認(rèn)知的功能[19-20]。改善精神分裂癥患者的認(rèn)知有利于患者認(rèn)識(shí)疾病、積極配合治療及回歸社會(huì)。本研究結(jié)果提示利培酮相對(duì)效率高，成本偏低，值得推薦，但利培酮容易誘發(fā)高泌乳素表現(xiàn)，在這一點(diǎn)上不及阿立哌唑，對(duì)青年女性患者可以?xún)?yōu)先選擇阿立哌唑。

綜上所述，在臨床上利培酮或阿立哌唑均可作為治療選擇時(shí)，選擇利培酮治療更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。但在使用利培酮時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)患者泌乳素水平，尤其對(duì)于年輕女性患者。對(duì)于有泌乳素增加或泌乳素增加易感性高的患者可以選擇阿立哌唑。本研究樣本量較少且為非隨機(jī)對(duì)照研究，更加正確的結(jié)論需要加大樣本量、加入間接成本、隱性成本及采用隨機(jī)對(duì)照等嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)方法進(jìn)一步驗(yàn)證。

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