中央被蓋束梗死繼發(fā)雙側(cè)肥大性下橄欖核變性1 例報告及文獻復習

王繼蕊，林梅青，閻 旭，畢思偉，商秀麗

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一種由于小腦齒狀核-中腦紅核-下橄欖核神經(jīng)元環(huán)路(又稱Guillain-Mollaret 三角)受損而引起的下橄欖核神經(jīng)元繼發(fā)性變性改變。此環(huán)路任何部分受損都可引起單側(cè)或雙側(cè)HOD，其病理特征是胞漿的空泡變性、橄欖核體積的增大以及星形膠質(zhì)細胞增生。除原發(fā)病引起的癥狀外，HOD 患者可出現(xiàn)腭肌痙攣、眼肌震顫、共濟失調(diào)等癥狀與體征［1］。我們將1 例我院收治的中央被蓋束部位梗死繼發(fā)雙側(cè)肥大性下橄欖核變性患者報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，76 歲，以“頭迷7 個月加重10 余天、下頜部不自主顫動3 個月”為主訴，于2014 年11 月6 日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，2014 年4 月4 日因中腦梗死就診于外院，經(jīng)治療后遺留言語笨拙，頭迷，飲水略嗆咳，吞咽障礙，因頭迷不敢行走。2014 年7 月23 日就診于外院行針灸治療，上述癥狀未見明顯緩解。自2014 年8 月16 日患者出現(xiàn)不自主點頭、下頜部不自主顫動，逐漸進展至頸部、腹部，與體位無關。近10 余天出現(xiàn)頭迷加重，右側(cè)臥位稍可緩解。為求進一步診治入我科治療?；颊卟頍o發(fā)熱，飲食及二便如常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清醒，言語笨拙，雙眼各方向運動正常，無眼震，有腭肌痙攣，伸舌居中，四肢肌力IV 級，肱二頭肌反射(L:?，R:?)，肱三頭肌反射(L:?，R:?)，膝反射(L:?，R:?)，踝反射(L:?，R:?)。Babinski 征(L:-，R:-)。雙側(cè)輪替差，指鼻試驗雙側(cè)欠穩(wěn)準，跟膝脛試驗雙側(cè)欠穩(wěn)準。深淺感覺未見異常。2014 年4 月10 日頭部MRI 示中腦被蓋部梗死改變，呈T2WI 高信號(見圖1)。2014 年7 月23 日頭部MRI 示雙側(cè)延髓下橄欖核區(qū)局限性腫脹，T1WI 等信號、T2WI 高信號、Flair 高信號(見圖2)。2014 年11 月7日頭部MRI 示中腦被蓋部陳舊性梗死改變(見圖3A～E)，雙側(cè)延髓下橄欖核區(qū)局限性腫脹，T1WI 等信號、T2WI 高信號、Flair 高信號、DWI 等信號、ADC 等信號改變(見圖3F～J)。診斷為肥大性下橄欖核變性、缺血性腦血管病、高血壓病3 級(極高危險組)，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

2 討論

肥大性下橄欖核變性(HOD)為一種特殊類型的跨突觸神經(jīng)元突觸后變性，其主要病理變化包括神經(jīng)元肥大、空泡樣變性和膠質(zhì)細胞增生。該神經(jīng)元聯(lián)系環(huán)路最早在1931 年由Guillain 和Mollaret 所描述，也稱做“Guillain-Mollaret 三角”，被認為是腭肌陣攣的基礎［2］。該環(huán)路包括:一側(cè)齒狀核-對側(cè)紅核-對側(cè)下橄欖核;一側(cè)齒狀核經(jīng)同側(cè)小腦上腳于中腦水平交叉至對側(cè)紅核，紅核經(jīng)中央被蓋束與同側(cè)下橄欖核相連，下橄欖核發(fā)出纖維至對側(cè)小腦下腳并投射到相應小腦半球皮質(zhì)，再到齒狀核。因此，凡發(fā)生于小腦、小腦上腳、中腦、腦橋被蓋部等破壞此環(huán)路中下橄欖核傳入纖維的病變均可導致下橄欖核變性的發(fā)生，而破壞下橄欖核傳出纖維則不會造成HOD［3］。導致齒狀核-紅核-橄欖核受損的腦干損傷最常見的原因是繼發(fā)于高血壓病的腦干出血、頭外傷、血管畸形、梗死、神經(jīng)變性等。張聯(lián)合［4］等報道了繼發(fā)于腦橋、小腦病變的HOD 病例27 例，多數(shù)由出血引起。我們所報道的病例是由中央被蓋束梗死導致，目前還未見由中央被蓋束梗死導致HOD 的相關報道。中央被蓋束位于腦橋背側(cè)的旁正中區(qū)域，橫向緊貼內(nèi)側(cè)縱束，背外側(cè)毗鄰內(nèi)側(cè)丘系。本病例正是由于雙側(cè)中央被蓋束梗死導致了雙側(cè)下橄欖核變性的發(fā)生。根據(jù)此環(huán)路走行的特點，一側(cè)齒狀核或小腦上腳的病變(小腦齒狀束交叉之前)可引起對側(cè)下橄欖核變性;一側(cè)紅核或中央被蓋束病變可引起同側(cè)下橄欖核變性;當病變同時累及小腦上腳和中央被蓋時則引起雙側(cè)下橄欖核變性。此外，也有關于單側(cè)腦干病變引發(fā)了雙側(cè)橄欖核變性的報道，有人認為這可能與腦橋存在隱匿性血管畸形或一些患者中一側(cè)齒狀核與雙側(cè)橄欖核都存在纖維聯(lián)系有關［5］。除原發(fā)病變引起的癥狀外，HOD 患者可出現(xiàn)受腦干神經(jīng)核支配的肌肉的不自主運動，如腭肌痙攣、眼肌痙攣等。HOD 患者還有可能出現(xiàn)齒狀-紅核震顫，這種震顫以遲發(fā)的周期性肌肉收縮為特征，其頻率為1～3Hz，且不受自主控制的影響。此外，HOD患者還可出現(xiàn)共濟失調(diào)等癥狀與體征［1，6］。HOD 的臨床癥狀是下橄欖核神經(jīng)元失抑制造成的。齒狀核-紅核束、中央被蓋束為下橄欖核的傳入神經(jīng)纖維，含GABA 能抑制型神經(jīng)纖維，發(fā)出抑制性神經(jīng)沖動調(diào)控下橄欖核的生理功能。下橄欖核神經(jīng)元有自發(fā)性震蕩放電的功能，其放電頻率為2～3 Hz，與腭肌陣攣的頻率相同，被推測認為腭肌陣攣的中樞起搏點，當下橄欖核失去傳入的抑制性刺激時，臨床上患者出現(xiàn)腭肌陣攣等癥狀［6］。腭肌痙攣是指咽部肌肉節(jié)律性不自主運動，包括軟腭和懸雍垂。但據(jù)報道并不是所有的下橄欖核變性都導致腭肌痙攣的發(fā)生［7］。本病例中患者不僅出現(xiàn)了腭肌陣攣，也出現(xiàn)了頸部肌肉陣攣及腹部肌肉陣攣，目前未見報道。

HOD 影像學診斷特點為:頭部MRI 主要表現(xiàn)為位于延髓腹外側(cè)下欖橄核所在區(qū)域的異常信號，T1WI 為等或稍低信號、T2WI 呈稍高或高信號、ADC 呈高信號。其在MRI 上的表現(xiàn)分為3 個時期:不伴肥大的高信號，伴有肥大的高信號，肥大消退的持續(xù)高信號［7］。2014 年Nowak J 等報道了1例10 歲患者行顱后窩髓母細胞瘤切除術，術后7 個月出現(xiàn)HOD 表現(xiàn)，增強磁共振出現(xiàn)短暫強化的病例。報道指出，這種短暫的強化與血腦屏障受損相關，并有助于與腫瘤再發(fā)相鑒別［8］。此外，張聯(lián)合［4］等隨訪的27 例HOD 患者頭部CT檢查均正常，這表明診斷HOD 僅僅依靠CT 是不完全的，需要進行詳細檢查，若CT 檢查為陰性，需行頭部MRI 檢查。

據(jù)報道齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路發(fā)生病變后最早3 w、最晚11 個月頭部MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)局限于橄欖核的長T2信號，不伴橄欖核體積增大;之后4～5 個月，橄欖體積增大，高峰平均發(fā)生在損傷后8.5 個月，橄欖核呈持續(xù)長T2信號;損傷后的3～4 y，肥大征象消失，而橄欖核繼續(xù)呈現(xiàn)長T2信號，且長T2信號可持續(xù)多年。影像學出現(xiàn)HOD 后臨床即可出現(xiàn)腭肌痙攣等癥狀。報道指出，腭肌痙攣常在損傷后1～2個月出現(xiàn)，1～2 y 進展到高峰［9］。本患者2014 年4 月4 日出現(xiàn)中央被蓋束梗死，7 月23 日頭部MRI 出現(xiàn)雙側(cè)延髓下橄欖核區(qū)局限性腫脹伴T2WI 高信號，8 月16 日患者出現(xiàn)不自主點頭、下頜部不自主顫動，11 月7 日頭部MRI 示雙側(cè)延髓下橄欖核區(qū)局限性腫脹伴T2WI 高信號，與以上報道中肥大性下橄欖核變性出現(xiàn)的時間基本一致。

肥大性下橄欖核變性所表現(xiàn)的延髓腹外側(cè)T2WI 高信號本身不具特異性，需要與以下疾病相鑒別:腫瘤(星形膠質(zhì)細胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等)、感染或炎癥(結(jié)核、HIV、結(jié)節(jié)病、腦膜炎)、多發(fā)性硬化等。由于解剖部位臨近且MRI 信號特征相近，HOD 最常被誤診為延髓梗死。延髓梗死多數(shù)是由小腦下后動脈、脊髓前動脈或椎動脈的穿支引起，大多在延髓的后外側(cè)或中線旁［10］，常累及單側(cè)，延髓內(nèi)側(cè)綜合征少數(shù)也可有下橄欖核病變的臨床表現(xiàn)，但往往伴隨有舌下神經(jīng)麻痹、內(nèi)側(cè)丘系受累、錐體束受累等改變;延髓背外側(cè)綜合征病變主要位于延髓上段的背外側(cè)區(qū)，會出現(xiàn)前庭神經(jīng)核損害、疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害繩狀體損害、Horner syndrome、三叉神經(jīng)脊束及脊束核損害、脊髓丘腦側(cè)束損害等表現(xiàn)，且延髓梗死在MRI 上常表現(xiàn)為T1WI 高信號、T2WI 高信號、DWI 高信號、ADC 低信號。而HOD 是由于雙側(cè)下橄欖核的中央被蓋束末端局部缺血損傷所致，病變位于延髓腹外側(cè)區(qū)，僅限于下橄欖核，已報到的HOD 發(fā)生于單側(cè)或者雙側(cè)比例相當［4］，環(huán)路受損的不同部位決定HOD 是單側(cè)或雙側(cè)，HOD 在MRI 上表現(xiàn)為T1WI 呈等或稍低信號、T2WI 呈稍高或高信號、DWI 呈高信號、ADC 呈高信號，且易出現(xiàn)腭肌痙攣等特異性體征。此外，增大的下橄欖核與梗死或者多發(fā)性硬化的慢性期相反。對肥大性下橄欖核變性的診斷須結(jié)合臨床病史、癥狀與體征，且應在相應神經(jīng)元聯(lián)系環(huán)路上追溯出病理改變后方能明確診斷。在連續(xù)的檢查中，橄欖核體積逐漸下降，增強無強化，受累下橄欖核對側(cè)齒狀核萎縮都支持HOD 的診斷。

肥大性下橄欖核變性(HOD)作為一種特殊類型的突觸后變性，已經(jīng)逐漸被認識，但是與之相關的一些問題尚需探討。越來越多的研究指出MR 彌散張力成像(DTI)對診斷HOD 有意義，但關于HOD 不同時期DTI 的表現(xiàn)尚未有統(tǒng)一的標準。隨著影像技術的發(fā)展，我們會對HOD 有著更加深刻的了解。

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圖1 2014 年4 月10 日頭部MRI 示中腦被蓋部梗死改變，呈T2WI 高信號(如箭頭所示);圖2 2014 年7 月23 日頭部MRI 示雙側(cè)延髓下橄欖核區(qū)局限性腫脹，T1WI 等信號，T2WI 高信號，F(xiàn)lair 高信號(如箭頭所示)

圖3 2014 年11 月7 日頭部MRI 示中腦被蓋部陳舊性梗死改變(A～E)雙側(cè)延髓下橄欖核區(qū)局限性腫脹，T1WI 等信號、T2WI 高信號、Flair 高信號、DWI 等信號、ADC 等信號改變(F～J，如箭頭所示)