立體定向技術(shù)在大腦半球出血手術(shù)中的應(yīng)用研究

梁阿銘 ，韓義娜，張 輝，閔有會(huì)，李 勇，宗慶華，姜 羽，呂國(guó)偉

腦出血是病死率及死亡率高的一種疾病，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，其次為腦葉、腦干、小腦。研究表明，大于40%的腦出血患者在發(fā)病后1 m 內(nèi)死亡［1］，其余大部分患者會(huì)遺留功能殘疾。對(duì)于淺部出血、幕上出血量大于30 ml、病情進(jìn)展迅猛者通常選擇手術(shù)治療，方法有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、穿刺吸出血腫、神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫等。有研究表明微創(chuàng)技術(shù)可顯著改善腦出血患者的預(yù)后［2］，本文對(duì)比立體定向輔助下微創(chuàng)手術(shù)及開(kāi)顱手術(shù)對(duì)腦出血治療中的臨床效果評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 隨機(jī)選取2010 年7 月-2014 年10 月在鄭州市中心醫(yī)院因大腦半球出血住院的患者，其中立體定向組患者102 例，患者的年齡為38～72 歲，平均年齡56 歲;開(kāi)顱手術(shù)組105 例，患者的年齡為35～75 歲，平均年齡55 歲。兩組患者一般資料的差異(年齡、性別、GCS 評(píng)分、出血時(shí)間、有無(wú)高血壓病史)經(jīng)過(guò)卡方檢驗(yàn)或t 檢驗(yàn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)［3］納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT 掃描證實(shí)為大腦半球出血;(2)出血量大約在30～70 ml;(3)年齡在35～75 歲之間;(4)發(fā)病時(shí)間在72 h 內(nèi);(5)經(jīng)過(guò)知情同意，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦疝形成;(2)凝血功能障礙或伴有嚴(yán)重臟器功能障礙患者;(3)外傷致顱內(nèi)出血;(4)腦卒中病史致神經(jīng)功能障礙;(5)合并動(dòng)脈瘤或血管畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 分組情況 立體定向組:應(yīng)用南京麥迪柯科技有限公司生產(chǎn)的MD-2000A、B 型立體定向手術(shù)系統(tǒng)，頭皮備皮后進(jìn)行MARK 標(biāo)記，術(shù)前行CT 掃描，掃描后圖像自動(dòng)三維重建，設(shè)計(jì)靶點(diǎn)，選血腫中下部為靶點(diǎn)，在全麻或局麻下在適當(dāng)位置切口鉆孔，穿刺抽吸血腫，后放置引流管低位引流，血腫腔內(nèi)注射尿激酶每天兩次，根據(jù)引流管引流液的情況決定拔管時(shí)間，一般控制在3 d 以內(nèi)。開(kāi)顱手術(shù)組:行大骨瓣開(kāi)顱，顱骨鉆孔后去除骨瓣并咬除蝶骨嵴、顳骨至中顱窩底，星型剪開(kāi)硬腦膜，徹底清除顱內(nèi)血腫，后減張縫合或者不縫合硬腦膜，血腫腔置管引流，固定引流管，逐層嚴(yán)密縫合肌肉等組織。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比兩組患者術(shù)后再出血、消化道出血、肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥情況，對(duì)比兩組患者術(shù)后30 d 及180 dGOS 評(píng)分及死亡率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥的比較 兩組患者并發(fā)癥的比較，立體定向組術(shù)后再出血率、肺部感染率低于開(kāi)顱手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組患者術(shù)后消化道出血、顱內(nèi)感染及其他并發(fā)癥對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 立體定向組患者術(shù)后30 d GOS 評(píng)分與開(kāi)顱手術(shù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。立體定向組患者術(shù)后180 d GOS 評(píng)分高于開(kāi)顱手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(見(jiàn)表2、表3)。

2.3 死亡率的比較 立體定向組患者術(shù)后30 d 死亡率與開(kāi)顱手術(shù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。立體定向組患者術(shù)后180 d 死亡率低于開(kāi)顱手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(見(jiàn)表4、表5)。

表1 立體定向組與開(kāi)顱手術(shù)組患者并發(fā)癥比較

表2 立體定向組與開(kāi)顱手術(shù)組患者術(shù)后30 d GOS 評(píng)分比較

表3 立體定向組與開(kāi)顱手術(shù)組患者術(shù)后180 d GOS 評(píng)分比較

表4 立體定向組與開(kāi)顱手術(shù)組術(shù)后30 d 死亡率比較

表5 立體定向組與開(kāi)顱手術(shù)組術(shù)后180 d 死亡率比較

3 討論

腦出血是病死率及死亡率高的一種疾病，對(duì)于出血量大的患者通常選擇手術(shù)治療，目的在于清除血腫，解除其占位效應(yīng)，減少神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)合成及釋放，降低顱內(nèi)壓，保留殘存的神經(jīng)功能，方法有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺吸出血腫、神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫等。有研究發(fā)現(xiàn)［3］微創(chuàng)穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解治療腦出血較小骨窗開(kāi)顱術(shù)再出血發(fā)生率低，死亡率亦低，并能明顯改善患者神經(jīng)功能。鄭利敏［4］對(duì)比常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)及立體定向微創(chuàng)治療高血壓腦出血的效果，但總體例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，且缺少遠(yuǎn)期神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。立體定向技術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)穿刺術(shù)比經(jīng)驗(yàn)性穿刺具有準(zhǔn)確性高、穿刺風(fēng)險(xiǎn)較小等優(yōu)點(diǎn)。本文探討對(duì)于大腦半球出血量約30～70 ml 的患者，對(duì)比了立體定向輔助下手術(shù)與常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)兩者的并發(fā)癥、近期遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)及死亡率情況。

Backlund［5］首次報(bào)道應(yīng)用立體定向技術(shù)治療腦出血。立體定向技術(shù)治療腦出血大部分可在局麻下進(jìn)行，手術(shù)并發(fā)癥較少，手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷較小，可避開(kāi)大血管及重要功能區(qū)，及時(shí)清除部分血腫、迅速降低顱內(nèi)壓。Montes［6］等認(rèn)為立體定向輔助下手術(shù)適應(yīng)癥為:幕上血腫無(wú)腦干功能障礙，發(fā)病48 h 內(nèi)，GCS 評(píng)分＞5 分，無(wú)腦疝情況。Fayad［7］等認(rèn)為立體定向手術(shù)治療腦出血適用于幕上及幕下血腫。本研究選用幕上血腫，且排除腦疝患者，因?qū)τ谀X疝患者應(yīng)該盡早清除血腫，去骨瓣減壓，微創(chuàng)技術(shù)不能完全清除血腫、完全減壓。但亦有研究報(bào)道對(duì)于腦疝等意識(shí)障礙較重患者，立體定向輔助手術(shù)仍能達(dá)到較好效果［8］。

對(duì)于兩種手術(shù)方式并發(fā)癥的比較，立體定向組患者再出血率低，肺部感染發(fā)生率低，對(duì)于消化道出血及顱內(nèi)感染等兩者對(duì)比無(wú)明顯差異。立體定向輔助手術(shù)由于無(wú)法完全抽吸血腫，因此術(shù)后應(yīng)用尿激酶溶解，尿激酶價(jià)格低廉、安全有效，不會(huì)增加再出血幾率發(fā)生［9，10］。本研究發(fā)現(xiàn)立體定向組患者再出血率低，這可能是立體定向組對(duì)腦組織損傷較小，而開(kāi)顱手術(shù)組創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致再出血發(fā)生率高，開(kāi)顱手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率高。對(duì)于消化道出血及顱內(nèi)感染兩者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此從并發(fā)癥來(lái)看，立體定向輔助手術(shù)治療大腦半球出血優(yōu)于常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)后30 d 兩組患者GOS 評(píng)分立體定向組與常規(guī)手術(shù)組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡率的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。180 d 對(duì)比立體定向組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，死亡率較低，兩組患者近期療效無(wú)明顯差異，遠(yuǎn)期療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示神經(jīng)損傷的修復(fù)需要很長(zhǎng)時(shí)間，經(jīng)過(guò)正規(guī)的康復(fù)功能鍛煉，可逆性損傷仍有可能繼續(xù)修復(fù)，遠(yuǎn)期療效立體定向組較好，原因可能為開(kāi)顱手術(shù)范圍大，造成腦損傷，腦水腫反應(yīng)大，恢復(fù)慢。

總之，立體定向輔助下手術(shù)治療大腦半球出血是一種有效的方法，且能減少患者再出血、肺部感染發(fā)生，降低其死亡率。

［1］Mendelow AD，Gregson BA，F(xiàn)ernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH Ⅱ):a randomised trial［J］.Lancet，2013，382(9890):397-408.

［2］Barnes BI，Hanley DF，Carhuapoma JR.Minimally invasive surgery for intracerebral haemorrhage［J］.Curr Opin Crit Care，2014，20(2):148-152.

［3］Sun H，Liu H，Li D，et al.An effective treatment for cerebral hemorrhage:minimally invasive craniopuncture combined with urokinase infusion therapy［J］.Neurol Res，2010，32(4):371-377.

［4］鄭利敏.立體定向微創(chuàng)與常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2014，27(5):289-292.

［5］Backlund ED，Hoist VH.Controled subtotal evacuation of intracerebral hematomas by stereotactic technique［J］.Surgneurol，1978，9(2):99-101.

［6］Montes JM，Wong JH，F(xiàn)ayad PB，et al.Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma:protocol and preliminary experience［J］.Stroke，2000，31(4):834-840.

［7］Fayad PB，Awad IA.Surgery for intraeerebral hemorrhage［J］.Neurology，1998，51(3 Suppl 3):69-73.

［8］崔建亞.高血壓腦出血開(kāi)顱手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的對(duì)比研究［D］.山西:山西醫(yī)科大學(xué)，2007.

［9］Gaberel T，Montagne A，Lesept F，et al.Urokinase versus Alteplase for intraventricular hemorrhage fibrinolysis［J］.Neuropharmacology，2014，85(1):158-165.

［10］Gaberel T，Magheru C，Parienti JJ，et al.Intraventricular fibrinolysis versus external ventricular drainage alone in intraventricular hemorrhage:a meta-analysis［J］.Stroke，2011，42(10):2776-2781.