瑞芬太尼、舒芬太尼全憑靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

史辛波，鄭　戈，徐　佳，張思鑫，張俊偉　(解放軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100089)

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瑞芬太尼、舒芬太尼全憑靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

史辛波，鄭戈，徐佳，張思鑫，張俊偉(解放軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100089)

[摘要]目的對比瑞芬太尼或舒芬太尼全憑麻醉應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉特點(diǎn)。方法選擇婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例，分為2組，瑞芬組40例實(shí)施全憑瑞芬太尼靜脈麻醉，舒芬組40例實(shí)施全憑舒芬太尼靜脈麻醉，比較2組在誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管、氣腹、術(shù)畢5個階段心率、平均動脈壓的變化情況，記錄2組在蘇醒時間、拔管時間、術(shù)后24 h疼痛、排氣時間及術(shù)后并發(fā)癥等方面的差異。結(jié)果患者心率、平均動脈壓變化趨勢和幅度無明顯差別(P>0.05)，患者蘇醒時間、拔管時間瑞芬組優(yōu)于舒芬組(P<0.01)，術(shù)后24 h疼痛舒芬組較瑞芬組輕(P<0.01)，排氣時間、不良反應(yīng)無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論舒芬太尼和瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)均能取得良好的麻醉效果，兩者對血流動力學(xué)的影響基本一致，瑞芬太尼在恢復(fù)方面優(yōu)于舒芬太尼，而舒芬太尼具有更強(qiáng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[關(guān)鍵詞]瑞芬太尼；舒芬太尼；全憑靜脈麻醉；腹腔鏡婦科手術(shù)

婦科腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有很大的優(yōu)勢，為絕大多數(shù)患者所接受。其麻醉方式以全身麻醉為主，選擇合適的藥物配伍實(shí)施麻醉非常重要，可很大程度地減輕插管反應(yīng)，維持相當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，可滿足手術(shù)需要、維持術(shù)中平穩(wěn)、術(shù)畢盡快清醒、術(shù)后盡可能輕的疼痛、盡快恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥等目的。瑞芬太尼、舒芬太尼均屬于阿片受體激動劑，起效迅速，有著各自不同的特點(diǎn)。瑞芬太尼代謝快、無蓄積。舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的，是芬太尼的5～10倍。為了對比2種藥物的麻醉效果及不同特點(diǎn)，選取我院80例婦科腹腔鏡手術(shù)患者，分別給予丙泊酚復(fù)合舒芬太尼或瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院需要行腹腔鏡手術(shù)的婦科患者80例，年齡19～45歲，體質(zhì)量45～80 kg，ASA I～I(xiàn)I級，無重要臟器功能障礙。手術(shù)方式：子宮肌瘤剔除術(shù)19例、附件手術(shù)23例、異位妊娠手術(shù)(無明顯腹腔出血及出血性休克)38例?；颊咧橥獠⑼ㄟ^醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后將患者隨機(jī)分為2組：瑞芬組和舒芬組各40例，2組患者在年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間及手術(shù)方式等方面比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2藥品

注射用鹽酸瑞芬太尼(每支2 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：6131101)、枸櫞酸舒芬太尼注射液(50 μg/mL，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：1131102)、咪達(dá)唑侖注射液(5 mg/5 mL，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20140109)、丙泊酚注射液(200 mg/20 mL，西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號：1401051)、羅庫溴銨注射液(50 mg/5 mL，浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：140102)。

1.3麻醉方法

患者常規(guī)禁食8 h，禁水6 h。入室后，建立靜脈通道，多功能監(jiān)護(hù)儀(Dr?ger Fabius plus)監(jiān)測心電圖、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)。依次予以東莨菪堿0.3 mg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg靜注，面罩吸氧(4 L/min)。麻醉誘導(dǎo)：依次予以靜注異丙酚1.5 mg/kg，瑞芬組予以瑞芬太尼1.5 μg/kg，舒芬組予以舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.06 mg/kg，3 min后行氣管插管成功，連接麻醉機(jī)(Dr?ger infinity Vista XL)持續(xù)正壓通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～15次/分，監(jiān)測呼末二氧化碳分壓(PETCO2)(設(shè)備：Dr?ger Vamos)。術(shù)中根據(jù)PETCO2相應(yīng)調(diào)整呼吸參數(shù)維持于30～40 mmHg。麻醉維持：丙泊酚以每小時6～8 mg/kg持續(xù)泵入，瑞芬組瑞芬太尼以每分鐘0.1～0.3 μg/kg持續(xù)泵入，舒芬組間斷靜注舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg(給藥時間點(diǎn)：氣腹開始時及血壓升高大于基礎(chǔ)值的15%時)。氣腹時追加羅庫溴銨0.2 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前5 min，停止異丙酚泵入，手術(shù)結(jié)束停瑞芬。術(shù)畢常規(guī)以阿托品0.5 mg，新斯的明1 mg靜注拮抗肌松，托烷司瓊2 mg預(yù)防惡心嘔吐。

1.4蘇醒及拔管指針

蘇醒：患者呼之睜眼，可應(yīng)答，服從指令。拔管：患者清醒，自主呼吸、咽反射恢復(fù)，潮氣量大于8 mL/kg，脫氧3 min，SpO2>94%。

1.5觀察指標(biāo)

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測HR、MAP、SpO2，記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管、氣腹、術(shù)畢的MAP和HR數(shù)值，記錄手術(shù)時間、蘇醒時間(手術(shù)結(jié)束至喚醒睜眼)、拔管時間(手術(shù)結(jié)束至拔管)及躁動、惡心、嘔吐、呼吸抑制、排氣時間，通過視覺模擬評分法(VAS評分)評估術(shù)后24 h疼痛情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)一般情況比較

80例患者術(shù)中肌松滿意，充氣順利，腹腔鏡視野清晰，麻醉效果滿意，無患者發(fā)生術(shù)中知曉和術(shù)后回憶。瑞芬組蘇醒、拔管時間均短于舒芬組(P<0.01)，舒芬組術(shù)后24 h疼痛輕于瑞芬組(P<0.01)，2組術(shù)后排氣恢復(fù)時間和手術(shù)時間比較無明顯差異(P>0.05)，2組患者躁動和惡心發(fā)生情況比較無明顯差異(P>0.05)，2組均無嘔吐和術(shù)后呼吸抑制發(fā)生(表1)。

2.2HR和MAP變化情況

如表2所示，2組患者HR和MAP在誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管、氣腹、術(shù)畢各階段均無明顯差異(P>0.05)，總體變化趨勢一致。誘導(dǎo)后、插管、氣腹、術(shù)畢HR和MAP較本組誘導(dǎo)前明顯下降(P<0.01)，其中誘導(dǎo)后下降幅度最大，可達(dá)10%～15%；插管、氣腹、術(shù)畢3個階段亦有所下降，下降幅度較小，約3%～6%，與本組誘導(dǎo)后相比有明顯上升(P<0.01)。

表1　患者手術(shù)一般情況(n=40)

*：與瑞芬組比較，P<0.01

*：與組內(nèi)誘導(dǎo)前比較，P<0.01；#：與組內(nèi)誘導(dǎo)后比較，P<0.01

3討論

瑞芬太尼是一種超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為μ阿片受體激動劑，以降低異氟烷MAC值50%為指標(biāo)，芬太尼與瑞芬太尼的效價比為1∶1.2，即瑞芬太尼與芬太尼接近等效[1]。其藥代動力學(xué)符合三室模型，半衰期為1.3 min，持續(xù)輸注半衰期3～5 min[2]，在人體內(nèi)1 min左右可迅速達(dá)到血-腦平衡。主要經(jīng)血漿非特異性酯酶水解代謝，不受體內(nèi)擬膽堿酯酶的影響，不依賴肝、腎功能，起效迅速，鎮(zhèn)痛效果好，作用時間短，重復(fù)或持續(xù)給藥無蓄積作用，不引起術(shù)后呼吸抑制，優(yōu)于傳統(tǒng)的阿片類藥物[3]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，但其脂溶性更強(qiáng)，與阿片受體的親和力更強(qiáng)[4]。阿片μ受體有μ1與μ2兩種亞型，阿片類藥物結(jié)合于μ1受體即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，結(jié)合于μ2受體則產(chǎn)生呼吸抑制效應(yīng)。舒芬太尼與μ1受體的結(jié)合較芬太尼具有更高的選擇性[5]，因此舒芬太尼的鎮(zhèn)痛較強(qiáng)而呼吸抑制效應(yīng)則較芬太尼弱。臨床研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1 000倍，阿芬太尼的40～50倍，芬太尼的5～10倍[6]。舒芬太尼不僅鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，且毒性低，安全范圍廣[7]。比較阿片類的治療指數(shù)(LD50/ED50)證實(shí)，哌替啶為4～7，嗎啡為70～90，芬太尼為270～400，舒芬太尼為25 000[8]。

瑞芬太尼對血流動力學(xué)影響小，能較好地抑制氣管插管及術(shù)中刺激所致應(yīng)激反應(yīng)，停藥后可以迅速恢復(fù)，不會導(dǎo)致蘇醒延遲，無遲發(fā)性的呼吸抑制，適用于臨床輸注給藥，可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)需要快速而精確地調(diào)整給藥劑量和速度。研究表明，與等效劑量芬太尼相比，舒芬太尼具有的優(yōu)點(diǎn)，包括起效更快、手術(shù)應(yīng)激引起的血流動力學(xué)及激素水平變化更小、無組胺釋放、呼吸抑制更輕[4,9]。舒芬太尼適用于氣管內(nèi)插管的全身麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持用藥，廣泛應(yīng)用于心胸外科、神經(jīng)外科、腹部外科、婦科、產(chǎn)科及門診手術(shù)。對于抑制全麻誘導(dǎo)期的應(yīng)激反應(yīng)，舒芬太尼優(yōu)于芬太尼[10-11]。舒芬太尼靜脈給藥可誘導(dǎo)期總量一次給予一定劑量誘導(dǎo)，術(shù)中在必要時段追加或一定劑量誘導(dǎo)，然后術(shù)中持續(xù)靜脈滴注維持等，舒芬太尼靜脈給藥的劑量根據(jù)手術(shù)不同而異。

在全麻誘導(dǎo)期，使用氣管插管的患者多容易發(fā)生血壓急劇增高、收縮壓上升、心動過緩等，其主要原因是由于患者會厭部感受器、氣管黏膜等受到機(jī)械性刺激，進(jìn)而激活交感腎上腺素能系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)興奮。瑞芬太尼和舒芬太尼與傳統(tǒng)的芬太尼相比，能更好地抑制插管的心血管反應(yīng)和平穩(wěn)地進(jìn)行術(shù)中維持[12]。本實(shí)驗(yàn)中，使用瑞芬太尼/舒芬太尼復(fù)合丙泊酚實(shí)施全麻誘導(dǎo)氣管插管及術(shù)中全憑靜脈麻醉，誘導(dǎo)后，2組患者HR、MAP均有明顯下降，不過其下降幅度在10%～15%之間，屬于臨床可以接受的范圍；插管時HR、MAP雖較誘導(dǎo)后明顯上升，但仍低于誘導(dǎo)前，說明2種誘導(dǎo)方法均能有效抑制氣管插管的刺激，減少血流動力學(xué)的波動，并有效避免血壓和心輸出量增加，降低潛在的危險；術(shù)中維持及術(shù)畢，2組患者HR、MAP較誘導(dǎo)前低，但波動不明顯，循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，取得了良好的麻醉效果，很好地抑制了手術(shù)引起的刺激。瑞芬太尼與舒芬太尼比較，作用時間更短，代謝更快，持續(xù)給藥無蓄積作用。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，在蘇醒時間和拔管時間方面，瑞芬太尼組均明顯短于舒芬太尼組，說明在恢復(fù)時間上，瑞芬太尼較舒芬太尼具有一定的優(yōu)勢。雖然舒芬太尼相對瑞芬太尼的恢復(fù)時間較長，但瑞芬太尼停藥后血藥濃度下降快，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛作用短暫，且瑞芬太尼靜脈麻醉會導(dǎo)致劑量相關(guān)性的術(shù)后痛覺過敏[13]，易發(fā)生術(shù)后疼痛，并常使蘇醒期患者出現(xiàn)與疼痛有關(guān)的躁動[14-15]。而根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[16]，舒芬太尼的術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果仍可保留，拔管后確保充分的鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后躁動發(fā)生率低于芬太尼[17]。本實(shí)驗(yàn)中術(shù)后24 h疼痛評分，舒芬太尼明顯優(yōu)于瑞芬太尼，術(shù)后躁動較瑞芬太尼少。在臨床上，可以通過在術(shù)畢予以其他鎮(zhèn)痛藥緩解瑞芬太尼疼痛出現(xiàn)較早、程度較重的狀況[18]。2組患者均有出現(xiàn)惡心者，其與阿片類藥物的常見不良反應(yīng)一致，但發(fā)生率較低，或許與術(shù)畢給予的5-HT抑制劑托烷司瓊有關(guān)。2組術(shù)后均無遲發(fā)性呼吸抑制的表現(xiàn)，符合2種藥物的作用特點(diǎn)，術(shù)后胃腸道功能(排氣)恢復(fù)均在24 h以內(nèi)，患者及早進(jìn)食，更利于術(shù)后恢復(fù)，可縮短住院時間。

綜上所述，復(fù)合丙泊酚實(shí)施全麻誘導(dǎo)及全憑靜脈麻醉，瑞芬太尼和舒芬太尼均取得良好的麻醉效果。2組患者HR、MAP在變化趨勢和變化幅度方面基本無差異，對血流動力學(xué)的影響基本一致，術(shù)中維持平穩(wěn)的效果大致相同。瑞芬太尼因其代謝快、無蓄積的特點(diǎn)，清醒和拔管時間優(yōu)于舒芬太尼，而術(shù)后鎮(zhèn)痛則反之。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，作用時間相對瑞芬太尼更長，這可能是其術(shù)后疼痛更輕的原因，同時也可能因此影響了患者蘇醒和拔管時間?？傊?，對于婦科腹腔鏡手術(shù)，行全麻氣管插管，舒芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉均能達(dá)到良好的效果，有其不同的特點(diǎn)，對舒芬的追加給藥時機(jī)、劑量以及瑞芬停藥時機(jī)的把握有賴于麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和對藥物的熟悉。在臨床上，可以根據(jù)手術(shù)的需求、自身的經(jīng)驗(yàn)以及科室的條件進(jìn)行不同的選擇。

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(編輯：周小林)

Application of total intravenous anesthesia with remifentanil and sufentanil in gynecological laparoscopic operation

SHI Xin-bo，ZHENG Ge，XU Jia，ZHANG Si-xin，ZHANG Jun-wei(Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Air Force Institute of Aeromedicine of PLA,Beijing 100089,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the characteristics of remifentanil and sufentanil for tracheal intubation general anesthesia in gynecological laparoscopic operation. Methods80 patients received gynecological laparoscopic operation were randomly divided into the remifentanil group and the sufentanil group with 40 patients in each group, and they were performed total intravenous anesthesia with remifentanil or sufentanil respectively. Compare the changes of heart rate, mean arterial pressure in the two groups before and after induction, at the time of intubation, pneumoperitoneum, and after the operation. And differences in two groups were recorded in the recovery time, extubation time, postoperative pain in 24 hours, exhaust time and postoperative complications. ResultsChange trend and magnitude in heart rate, mean arterial pressure had no significant difference in the two groups (P>0.05). The recovery time, extubation time in remifentanil group was shorter (P<0.01), postoperative pain in 24 hours in sufentanil group was more mild (P<0.01). Exhaust time and postoperative complications of the two groups had no significant difference (P>0.05). ConclusionRemifentanil and sufentanil used in gynecological laparoscopic operation can achieve good effect. and effects of the two drugs on hemodynamics were similar. Remifentanil can recieve better effect in terms of recovery time, while sufentanil has better postoperative analgesia effect.

Keywords:remifentanil;sufentanil;total intravenous anesthesia;gynecologic laparoscopic operation

[收稿日期]2014-10-12[修回日期] 2014-11-15

doi:10.11659/jjssx.06E014338

[中圖分類號]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)01-0052-04