圍術期應用氨溴索和呼吸訓練器對體外循環(huán)術后患者排痰效果的影響

陳園園，楊 敏，周 敏，楊 萌，郭靈霞

（山東大學齊魯醫(yī)院 心臟外科，山東 濟南250012）

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）對機體的各器官組織有不同程度的損害，尤其是對肺的損傷更需引起重視。文獻［1］報道，CPB術后因肺部并發(fā)癥死亡的病例占術后總病死數(shù)的1／3，是影響心內(nèi)直視手術成功率的主要原因。協(xié)助患者術后進行有效排痰是防止肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要措施之一，目前多數(shù)醫(yī)院采取常規(guī)呼吸道管理的方法，即圍術期對患者進行健康教育，指導患者有效咳嗽、咳痰。但由于受到知識水平、接受程度、痰液性質等因素的影響，排痰效果因人而異。本研究采用隨機對照試驗方法，將80例CPB下行心臟瓣膜置換術的患者根據(jù)圍術期氨溴索及呼吸訓練器使用情況隨機分為4組，通過測定咳嗽程度、痰液黏稠度、排痰難度、呼吸機輔助通氣時間及ICU監(jiān)護時間等指標來判斷術后排痰效果，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2010年11月至2011年8月在我院行心臟瓣膜置換手術的患者，術前經(jīng)X線胸片、心電圖、心臟彩色多普勒超聲確診。納入標準：（1）首次行心臟瓣膜置換術的風濕性心臟瓣膜疾病患者；（2）心臟功能分級Ⅱ－Ⅲ級；（3）術前肺功能正常，無肺部感染，無感染性心內(nèi)膜炎，無水電解質酸堿失衡。共納入患者80例，其中男42例、女38例，年齡24～70歲。按照隨機對照原則，將所有病例分為氨溴索呼吸訓練器聯(lián)合組（A組）、氨溴索組（B組）、呼吸訓練器組（C組）和對照組（D組），每組各20例。各組患者的年齡、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心胸比例、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷的時間差異均無統(tǒng)計學意義（表1），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準。

表1 4組患者的一般資料比較

表1 4組患者的一般資料比較

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1.2 方法 （1）對照組（D組）采用常規(guī)呼吸道管理，術前3d開始由責任護士指導患者學習有效咳嗽、咳痰的方法。具體做法為：患者盡量吸氣，直到不能再吸氣為止，然后憋氣3～5s，連續(xù)深咳2聲，每天訓練3次，每次10min。（2）氨溴索組（B組）采用常規(guī)呼吸道管理，并于術前3d開始每日靜脈滴注氨溴索30mg，1次／8h，術后仍按照上述方法連續(xù)應用5d。（3）呼吸訓練器組（C組）在進行常規(guī)呼吸道管理的同時，由責任護士于術前3d開始指導患者使用呼吸訓練器進行呼吸功能鍛煉4次／d，10～15 min／次。具體做法為：協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，一手固定吸管，一手直立握好呼吸訓練器，調整好呼吸訓練器指標的刻度，指導患者先由嘴慢慢吐氣后，雙唇緊閉含住呼吸訓練器的口含片，以平穩(wěn)的速度由嘴緩慢吸氣，使訓練器內(nèi)的浮盤被吸上來。當浮盤到達指標刻度時，可先暫停呼吸，讓浮盤停留約1 s，再由嘴緩慢吐氣。每次吸氣以達到指標刻度為準，以體力所能承受的程度循序漸進地調高刻度，增減吸氣量。術后拔除氣管插管后即開始練習，頻率及時間與術前相同，持續(xù)練習5d。（4）氨溴索與呼吸訓練器聯(lián)合組（A組）聯(lián)合應用常規(guī)呼吸道管理靜脈滴注氨溴索和呼吸訓練器。

1.3 觀察指標 （1）排痰效果。包括咳嗽嚴重程度、痰液黏稠度及排痰難度。咳嗽嚴重度評分：1分為偶爾咳嗽；2分為白天經(jīng)常咳嗽而晚間少或無咳嗽；3分為白天及晚間均經(jīng)常咳嗽。痰液黏稠度評分：1分為白色泡沫痰液，十分稀??；2分為中等度薄黏痰；3分為黏稠黃色濃痰。排痰難度評分：1分為容易咳出；2分為用力方可咳出；3分為用力難以咳出［2］。（2）術后呼吸機輔助通氣時間及ICU 入住時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗（Newman－Keuls法），以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組患者術后排痰效果比較 從表2可見，各組患者術后咳嗽程度無明顯差異；氨溴索組和聯(lián)合組痰液黏稠度較其他組低（P＜0.05），兩組間無明顯差異；氨溴索組和聯(lián)合組排痰難度較其他組低（P＜0.01），而聯(lián)合組排痰難度較氨溴索組更低（P＜0.05）。

表2 4組患者術后排痰效果比較，分）

表2 4組患者術后排痰效果比較，分）

a：與 A組比較，P＜0.05；b：與B組比較，P＜0.05；c：與 A組比較，P＜0.01；d：與B組比較，P＜0.01

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2.2 4組患者呼吸機輔助通氣時間及ICU監(jiān)護時間比較 從表3可見，聯(lián)合組患者呼吸機輔助時間及ICU入住時間均明顯短于其他3個組別，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表3 4組患者呼吸機輔助時間及ICU監(jiān)護時間比較，t／h）

表3 4組患者呼吸機輔助時間及ICU監(jiān)護時間比較，t／h）

a：與 A組比較，P＜0.05；b：與 A組比較，P＜0.01

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3 討論

3.1 體外循環(huán)術后患者存在排痰障礙 首先，體外循環(huán)手術和氣管插管的刺激使呼吸道分泌物增加；其次，術后使用強心利尿藥物、控制液體入量等因素使呼吸道分泌物更加黏稠；此外，患者由于疼痛而長時間保持一種體位，不能有效咳嗽、咳痰，大量分泌物超過黏膜－纖毛系統(tǒng)負荷時，呼吸道正常清除分泌物的機制受損［3］，導致痰液潴留，患者容易出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

3.2 氨溴索有助于降低痰液黏稠度 氨溴索作為一種黏痰溶解藥物，已廣泛應用于心臟手術后患者，其主要藥理作用為：（1）增加漿液細胞的分泌能力，抑制黏液腺和杯狀細胞中酸性糖蛋白合成，從而使痰液變得稀薄，易于咳出；（2）選擇性抑制氣道內(nèi)皮細胞對鈉的吸收，增加氣道表面的水含量，從而使痰液的黏稠度降低［4］；（3）有研究［5］表明，氨溴索可通過抑制一氧化氮依賴性鳥苷酸環(huán)化酶的活性，控制痰液黏滯度，增加呼吸道纖毛的運動頻率和強度，維護上呼吸道的自凈作用，從而使痰液容易被排出。本研究結果顯示：A組及B組患者圍術期靜脈滴注氨溴索，其痰液黏稠度明顯低于其他組別，提示氨溴索在促進呼吸道分泌物排除方面具有良好效果。

3.3 呼吸訓練器的使用有助于呼吸道分泌物排除呼吸訓練器是一種恢復呼吸正常的理療輔助用器具，其工作原理是讓患者吸氣，使氣腔內(nèi)產(chǎn)生向上的氣流，如果該氣流流速足夠大，即可使測量浮標升起。圍術期指導患者根據(jù)刻度指示和容量設置，把握吸氣速度和總容量，通過主動的用力呼吸訓練，最大限度地動員包括輔助呼吸肌在內(nèi)的全部吸氣肌和呼氣肌主動參與收縮［6］，逐漸訓練形成深慢吸氣模式。與正常呼吸相比，深呼吸主動吸氣量較大，隨后進行被動的呼氣和吸氣后，較大的肺容量增加外周呼吸道的氣流量，也相應增加呼氣時的氣流量，更易松動呼吸道分泌物。此外，呼吸運動加深，增加腹肌力量，使咳嗽力度加大，有助于痰液的及時排出。本研究結果顯示，C組患者圍術期應用呼吸訓練器進行呼吸功能鍛煉，其排痰難度與對照組無差異，分析與術后使用強心利尿劑、控制液體入量使呼吸道分泌物黏稠有關。A組患者采用呼吸訓練器聯(lián)合氨溴索治療，通過氨溴索改變呼吸道分泌物的物理狀態(tài)和支氣管黏膜的分泌活動，稀釋痰液，增強纖毛運輸能力；同時配合使用呼吸訓練器，增加外周呼吸道和呼氣時的氣流量，松動呼吸道分泌物，加大咳嗽力度，使痰液易于咳出，排痰難度明顯下降。

3.4 早期行肺保護策略有利于早期撤離呼吸機有文獻［7－9］報道，氨溴索除了化痰作用外，還可以通過刺激Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌表面活性物質；抑制細胞因子及炎性介質的釋放；抗氧化，清除氧自由基，減少氣道的高反應性機制，發(fā)揮對肺的保護作用。術前即開始指導患者進行呼吸運動鍛煉，達到患者自主支配任何部位呼吸肌活動的目的，使患者術后能主動管理呼吸和克服因傷口疼痛而抑制的呼吸運動，提高呼吸運動的效率。本研究結果顯示：聯(lián)合組呼吸機輔助通氣時間較其他各組短，患者自主呼吸恢復快，肺交換氣體的機能較為滿意，從而縮短了患者的ICU入住時間，避免了長時間機械通氣導致的呼吸機相關性肺炎、喉氣管損傷、氣道梗阻、延長拔管、胸內(nèi)壓增高等各種并發(fā)癥。

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