應(yīng)用高級模擬人開展危重癥護(hù)理教學(xué)的方案

潘玲玲，趙愛平，鄭微艷，楊艷，袁曉玲

（1．上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200025；2．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部，上海200127；3．上海杉達(dá)學(xué)院 國際醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，上海201209）

危重癥護(hù)理是一門涵蓋了臨床各科常見的急危重癥急救護(hù)理論及常用急救、監(jiān)測技術(shù)的實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科［1］。在臨床教學(xué)過程中，如何提高學(xué)生的主動(dòng)性和解決實(shí)際問題等綜合能力，是危重癥臨床教學(xué)探討的重點(diǎn)內(nèi)容。但基于危重癥護(hù)理的特點(diǎn)，護(hù)生在真實(shí)的場景中得不到實(shí)踐鍛煉的機(jī)會(huì)。故應(yīng)用高級模擬人開展危重癥護(hù)理教學(xué)是目前解決護(hù)理能力需求和實(shí)訓(xùn)困惑的教改熱點(diǎn)。高級模擬人是目前世界上最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)產(chǎn)品，它通過電腦軟件編輯模擬臨床病例，可設(shè)置各項(xiàng)生理指標(biāo)的復(fù)雜變化，并與醫(yī)療器械配合使用，創(chuàng)造與真實(shí)患者幾乎一致的臨床病情變化和醫(yī)療環(huán)境，為醫(yī)學(xué)生提供了一個(gè)無風(fēng)險(xiǎn)、逼真的實(shí)習(xí)環(huán)境［2］；并且可以根據(jù)教學(xué)需要，調(diào)節(jié)救治難度，突破臨床局限，操作實(shí)用性非常強(qiáng)［3］，因而危重癥護(hù)理教學(xué)方案的設(shè)計(jì)更是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，本研究擬構(gòu)建“應(yīng)用高級模擬人開展危重癥護(hù)理教學(xué)方案”，以用于危重癥護(hù)理教學(xué)的模擬實(shí)訓(xùn)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 根據(jù)研究目的，確定入選專家標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科及以上學(xué)歷，有科研工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)；（2）教學(xué)經(jīng)驗(yàn)5年以上且有高級模擬人教學(xué)或培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)；（3）臨床工作經(jīng)驗(yàn)10年以上且有高級模擬人教學(xué)或培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。最終通過目的抽樣法，選取專家11名。其中女性8名，男性3名，所有專家均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1．2 方法

1．2．1 應(yīng)用高級模擬人開展危重癥護(hù)理教學(xué)方案的初步擬定 在高仿真模擬教學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合Jeffries護(hù)理模擬教學(xué)理論框架［4］，即教師因素、學(xué)生因素、教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)、模擬教學(xué)設(shè)計(jì)特點(diǎn)、預(yù)期結(jié)果等5個(gè)組成部分，經(jīng)課題組核心成員綜合分析、討論形成應(yīng)用高級模擬人開展危重癥護(hù)理教學(xué)方案初步框架。其中，教學(xué)安排部分初稿4個(gè)模塊，即教學(xué)準(zhǔn)備、情景模擬、總結(jié)反饋、課后作業(yè)；4個(gè)模塊包含13項(xiàng)具體教學(xué)結(jié)構(gòu)，以及每一項(xiàng)具體教學(xué)結(jié)構(gòu)對應(yīng)的時(shí)間安排、內(nèi)容、形式。

1．2．2 專家咨詢表的設(shè)計(jì) 專家咨詢表包括：（1）卷首語及課題說明；（2）專家基本信息、熟悉程度、判斷依據(jù)；（3）專家評價(jià)部分，即專家對教學(xué)模塊、具體教學(xué)結(jié)構(gòu)及對應(yīng)的時(shí)間安排、內(nèi)容、形式采用合適、不合適進(jìn)行評判，并對不合適的條目提出修改意見。1．2．3 專家咨詢的實(shí)施 現(xiàn)場專家咨詢前，研究者向?qū)＜医榻B課題目的、背景、初步擬定的教學(xué)方案，邀請專家對各部分內(nèi)容發(fā)表意見，群體決策，最后就教學(xué)方案的可行性填寫專家咨詢論證表。咨詢的內(nèi)容包括：教學(xué)目標(biāo)設(shè)置、滿足護(hù)理工作的能力需求、模塊、結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、時(shí)間、形式以及教學(xué)方案的總體可行性。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件，對專家基本情況的分析，年齡、學(xué)歷、職稱等一般資料進(jìn)行描述性分析，用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；對專家的可信性用專家權(quán)威程度（Cr）表示，對專家的意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2．1 專家的基本情況 11名專家為臨床醫(yī)療人員、臨床護(hù)理人員、高校教職人員及專業(yè)技術(shù)人員，年齡30～60歲，平均（40．55±9．29）歲，其中30～39歲6名（54．55%），40～50歲2名（18．18%），＞50歲3名（27．27%）。正高級職稱4名，副高級職稱3名，中級職稱4名。本科學(xué)歷者6名，碩士學(xué)歷者5名，研究生導(dǎo)師1名。工齡5～35年，平均（17．73±10．80）年，其中5～10年2名（18．18%），11～20年6名（54．55%），＞20年3名（27．27%）。

2．2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度用判斷系數(shù)Ca及熟悉程度系數(shù)Cs表示，這2項(xiàng)指標(biāo)值的獲得以專家自我評價(jià)為主。權(quán)威程度系數(shù)為兩者的算術(shù)均數(shù)，即Cr＝（Ca＋Cs）／2，專家咨詢權(quán)威系數(shù)大于0．70為可接受信度［5］。本研究中Cr＝0．868，咨詢專家的權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2．3 專家對教學(xué)方案的評價(jià) 見表1。專家對教學(xué)方案的評價(jià)共設(shè)立9個(gè)指標(biāo)，變異系數(shù)均＜0．5。

表1 專家對教學(xué)方案的評價(jià)（N＝11）

2．4 應(yīng)用高級模擬人開展危重癥護(hù)理教學(xué)方案的修改結(jié)果

2．4．1 教學(xué)目標(biāo) 3位專家提出的教學(xué)目標(biāo)太籠統(tǒng)，對于進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生沒有針對性，不能體現(xiàn)高仿真模擬教學(xué)的特色。有位專家指出，教學(xué)目標(biāo)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注團(tuán)隊(duì)協(xié)作及溝通能力、系統(tǒng)的搶救流程（操作流程）或臨床路徑，而不是某一項(xiàng)技能。1位專家提出應(yīng)將目標(biāo)拆分，但還有一位專家持相反意見，認(rèn)為能力的拆分是針對在校學(xué)習(xí)的學(xué)生，對于進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生，應(yīng)進(jìn)行綜合、系統(tǒng)的培訓(xùn)。經(jīng)課題組討論，采納部分專家意見，設(shè)立兩級目標(biāo)，將目標(biāo)細(xì)化，一級目標(biāo)即總的教學(xué)目標(biāo)修改為“通過高級模擬人的教學(xué)，使護(hù)生掌握危重癥相關(guān)救護(hù)原則，并能對病情變化和治療反應(yīng)進(jìn)行觀察和初步分析，采取適當(dāng)應(yīng)急處理和搶救配合，培養(yǎng)護(hù)生的溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、評判性思維能力以及應(yīng)變能力等綜合能力，并能應(yīng)用綜合能力處理臨床護(hù)理工作中的挑戰(zhàn)”，同時(shí)針對每一個(gè)案例或情景，設(shè)立具體的教學(xué)目標(biāo)，即二級目標(biāo)。

2．4．2 教學(xué)安排 （1）教學(xué)準(zhǔn)備。有專家提出基本原則、教師角色、設(shè)備等內(nèi)容可以在第一堂課中進(jìn)行簡述，之后只針對特定病例作簡短口述介紹，因此教學(xué)準(zhǔn)備時(shí)間可以縮短。課題組討論由于針對每一組學(xué)生共有4次課，第一次由于學(xué)生不熟悉環(huán)境設(shè)備及教學(xué)流程等，需要的時(shí)間較長，而后3次課學(xué)生已經(jīng)較為熟悉，只需根據(jù)案例、教學(xué)內(nèi)容等做教學(xué)前準(zhǔn)備，時(shí)間可縮短。同時(shí)，課題組考慮到若將每一部分時(shí)間分得太細(xì)，教師不好控制，因此將教師說明目標(biāo)及建立時(shí)間框架合并為2min，澄清教師角色及介紹基本原則合并為2min；而學(xué)生設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)或期望值，采納專家意見，修改為1min。整個(gè)教學(xué)準(zhǔn)備階段的時(shí)間修改為15min。針對澄清教師角色，課題組根據(jù)專家意見認(rèn)為在向?qū)W生說明教師作用的同時(shí)也需要進(jìn)行教師角色分工，說明各自扮演的角色。因此將澄清教師角色的內(nèi)容修改為“向?qū)W生講解以學(xué)生為中心，教師起支持、引導(dǎo)、促進(jìn)和評價(jià)者的作用；教師角色分工”。對表述不明確的條目進(jìn)行修改，“教師設(shè)立目標(biāo)”修改為“教師說明目標(biāo)”，“學(xué)生設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)或期望值”修改為“學(xué)生明確目標(biāo)或期望值”。（2）情景模擬。1位專家建議情景案例分析時(shí)間可縮短，且內(nèi)容主要為學(xué)生分配角色、討論職責(zé)，采納專家意見將內(nèi)容修改為“學(xué)生之間分配角色、討論職責(zé)以及討論案例中患者可能存在的問題”，且時(shí)間修改為5min。2位專家提出家屬的角色應(yīng)由專業(yè)人員扮演，同時(shí)建議家屬的表現(xiàn)可以寫好劇本。1位專家建議家屬的角色可為標(biāo)準(zhǔn)化家屬。采納專家建議，家屬由有經(jīng)驗(yàn)的老師扮演，因?yàn)槔蠋熌苷莆涨榫暗陌l(fā)展及變化，且能對學(xué)生不同的反應(yīng)給予應(yīng)對，但課題組認(rèn)為在案例中寫好家屬的劇本有難度，因?yàn)闊o法預(yù)知學(xué)生的反應(yīng)是什么，但可以在案例中寫出家屬的心理反應(yīng)等。3位專家提出角色扮演中醫(yī)生應(yīng)該由醫(yī)生或醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生扮演，且最好有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)1位專家建議針對不同的案例應(yīng)當(dāng)設(shè)置不同角色，課題組討論應(yīng)根據(jù)具體案例設(shè)置。若是簡單的案例，可由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士扮演；若涉及較復(fù)雜的案例，病情的判斷則選擇醫(yī)生扮演。因此，將病例演示的內(nèi)容中加入教師的角色，改為“教師：扮演家屬及醫(yī)生（具體依據(jù)案例）”。（3）總結(jié)反饋。3位專家提出錄像回顧較浪費(fèi)時(shí)間，可不作為常態(tài)項(xiàng)目安排，且1位專家認(rèn)為錄像回放對學(xué)生的攻擊性較強(qiáng)，課題組考慮到若觀看整個(gè)錄像，所需時(shí)間較長，可以在討論時(shí)若有遺漏的地方再觀看錄像，因此采納專家意見，將錄像回顧修改為“討論時(shí)若有遺忘或爭議處進(jìn)行錄像回放”，并且在相應(yīng)的教學(xué)形式部分刪除“錄像回顧”。（4）課后作業(yè)。1位專家認(rèn)為反思日記對學(xué)生是負(fù)擔(dān)，課題組認(rèn)為可以簡化反思日記的格式，以減輕學(xué)生負(fù)擔(dān)。此外，2位專家指出，教師人數(shù)的配備應(yīng)在表中有所體現(xiàn)，經(jīng)課題組討論，采納專家建議，在表中增加一列，為“教師人數(shù)”，在教學(xué)準(zhǔn)備、情景模擬、總結(jié)反饋及課后作業(yè)分別配備的人數(shù)為1、2～3、2～3、1人，具體人數(shù)依據(jù)不同案例而定。

2．5 應(yīng)用高級模擬人開展危重癥護(hù)理教學(xué)方案的確立 經(jīng)過專家咨詢，最終確立了應(yīng)用高級模擬人開展危重癥護(hù)理教學(xué)方案，包括教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)安排、師資、教學(xué)評價(jià)。其中，教學(xué)安排部分由模塊、具體教學(xué)結(jié)構(gòu)、時(shí)間安排、內(nèi)容、形式、教師人數(shù)等6個(gè)部分構(gòu)成，詳細(xì)情況見表2。

3 討論

3．1 教學(xué)方案的理論依據(jù) 理論框架可以為研究的發(fā)展及知識的擴(kuò)充提供指導(dǎo)依據(jù)，本研究中教學(xué)方案的設(shè)計(jì)依據(jù)為Jeffries護(hù)理模擬教學(xué)理論框架。Jeffries護(hù)理模擬教學(xué)理論框架由護(hù)理、醫(yī)學(xué)、其他醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)甚至非醫(yī)學(xué)專業(yè)的理論和實(shí)證的研究發(fā)展而來，由美國護(hù)理聯(lián)盟和挪度公司合作開發(fā)并經(jīng)初步測試。它是指導(dǎo)模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)、實(shí)施以及評價(jià)教學(xué)效果的一個(gè)具備連續(xù)性的、實(shí)證支持的理論框架［6］。該理論框架由5個(gè)部分組成，即教師因素、學(xué)生因素、教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)、模擬教學(xué)設(shè)計(jì)特點(diǎn)、預(yù)期結(jié)果。模擬教學(xué)是一種“以學(xué)生為中心”的教學(xué)方法，在教學(xué)過程中，教師只是作為指導(dǎo)者或促進(jìn)者，學(xué)生應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)。在教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，該理論框架強(qiáng)調(diào)應(yīng)遵循7項(xiàng)方法原則，即主動(dòng)學(xué)習(xí)、及時(shí)反饋、師生互動(dòng)、協(xié)作學(xué)習(xí)、多元化學(xué)習(xí)、建立高期望值、提供時(shí) 間 框 架。有 研 究［7－8］報(bào) 道，情 景 案 例 分 析、角 色扮演、評價(jià)自己及他人的錄像中技能的展示等是促進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)的有效方法。因此，在教學(xué)準(zhǔn)備及情景模擬階段考慮教師及學(xué)生的角色，同時(shí)在教學(xué)形式及具體內(nèi)容中體現(xiàn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法。而在總結(jié)反饋時(shí)，學(xué)生進(jìn)行自我評價(jià)和評價(jià)他人及討論目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況等，教師提供解釋說明及指導(dǎo)。同時(shí)，教師也從學(xué)生那里得到實(shí)驗(yàn)體會(huì)的反饋，從而建立師生互動(dòng)。Smith等［9］建議在高級模擬人教學(xué)時(shí)，應(yīng)當(dāng)精心設(shè)計(jì)教學(xué)方法，將模擬教學(xué)特點(diǎn)考慮其中尤其是制定清晰的目標(biāo)，因此在教學(xué)準(zhǔn)備階段中加入目標(biāo)的設(shè)立，并在總結(jié)反饋階段加入目標(biāo)完成情況的分析。本研究中，以Jeffries護(hù)理模擬教學(xué)理論框架為指引，遵循7項(xiàng)方法原則，結(jié)合危重癥護(hù)理的特點(diǎn)，構(gòu)建完成教學(xué)方案。

表2 應(yīng)用高級模擬人開展危重癥護(hù)理教學(xué)的安排

3．2 研究意義 構(gòu)建應(yīng)用高級模擬人開展危重癥護(hù)理教學(xué)方案是規(guī)范高仿真模擬教學(xué)的關(guān)鍵，也是有效開展高仿真模擬教學(xué)的前提。本研究中，明確了高級模擬人教學(xué)的具體流程及時(shí)間安排等內(nèi)容，并對教學(xué)總結(jié)及反饋等內(nèi)容細(xì)化及格式化，可作為教師教學(xué)流程的參考。同時(shí)，減輕了教師及學(xué)生的負(fù)擔(dān)。教學(xué)案例參考本課題組成員沈玲等［10］設(shè)計(jì)的應(yīng)用于危重癥護(hù)理實(shí)訓(xùn)的高級模擬人臨床情景案例，具有一定的實(shí)用性、有效性。該方案可以起到促進(jìn)高級模擬人模擬教學(xué)的效果的作用，實(shí)現(xiàn)危重癥護(hù)理及高級模擬人教學(xué)的目標(biāo)，培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)護(hù)生的危重癥護(hù)理相關(guān)知識及技能以及溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、評判性思維能力等。

3．3 進(jìn)一步研究的方向 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高級模擬人教學(xué)倡導(dǎo)應(yīng)以盡可能貼近臨床真實(shí)環(huán)境和更加符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式開展教學(xué)和考核［11］。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)［12］結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，應(yīng)用高級模擬人可提高學(xué)生專業(yè)知識水平、護(hù)理操作技能，還能培養(yǎng)學(xué)生的臨床勝任能力、知識的綜合運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)合作等多項(xiàng)能力。國內(nèi)外目前對危重癥護(hù)理應(yīng)用高級模擬人教學(xué)方面的研究開展較為廣泛，模擬教學(xué)主要作為理論教學(xué)階段的高級實(shí)踐環(huán)節(jié)，用于提高學(xué)生臨床實(shí)踐等綜合能力［13］。有研究［14］證實(shí)了學(xué)員能將高仿真模擬教學(xué)中所學(xué)的知識、技能有效的運(yùn)用在臨床真實(shí)的環(huán)境中。危重癥護(hù)理的特殊性要求護(hù)理人員具有較高的綜合素質(zhì)。有研究［15］顯示，護(hù)生在向護(hù)士轉(zhuǎn)化的過程中是充滿壓力和艱難的，他們既沒有做好充分的準(zhǔn)備去護(hù)理患者，也沒有足夠能力識別或應(yīng)對危機(jī)［16］。因此，運(yùn)用高級模擬人開展模擬實(shí)訓(xùn)具有可行性、實(shí)用性以及一定的創(chuàng)新性。如何結(jié)合危重癥護(hù)理高級模擬人教學(xué)案例，將構(gòu)建的教學(xué)方案應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)護(hù)生的教學(xué)以及危重癥專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)，充分利用有限資源創(chuàng)造高效的教學(xué)效果，以及構(gòu)建完善的高級模擬人教學(xué)效果的評價(jià)工具，以真正體現(xiàn)高級模擬人不可替代的作用是本課題進(jìn)一步研究的方向。

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