應用高級模擬人開展危重癥護理教學的方案

潘玲玲，趙愛平，鄭微艷，楊艷，袁曉玲

（1．上海交通大學 護理學院，上海200025；2．上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 護理部，上海200127；3．上海杉達學院 國際醫(yī)學技術學院，上海201209）

危重癥護理是一門涵蓋了臨床各科常見的急危重癥急救護理論及常用急救、監(jiān)測技術的實踐性較強的學科［1］。在臨床教學過程中，如何提高學生的主動性和解決實際問題等綜合能力，是危重癥臨床教學探討的重點內(nèi)容。但基于危重癥護理的特點，護生在真實的場景中得不到實踐鍛煉的機會。故應用高級模擬人開展危重癥護理教學是目前解決護理能力需求和實訓困惑的教改熱點。高級模擬人是目前世界上最先進的醫(yī)學模擬教學產(chǎn)品，它通過電腦軟件編輯模擬臨床病例，可設置各項生理指標的復雜變化，并與醫(yī)療器械配合使用，創(chuàng)造與真實患者幾乎一致的臨床病情變化和醫(yī)療環(huán)境，為醫(yī)學生提供了一個無風險、逼真的實習環(huán)境［2］；并且可以根據(jù)教學需要，調(diào)節(jié)救治難度，突破臨床局限，操作實用性非常強［3］，因而危重癥護理教學方案的設計更是其關鍵環(huán)節(jié)。因此，本研究擬構(gòu)建“應用高級模擬人開展危重癥護理教學方案”，以用于危重癥護理教學的模擬實訓。

1 對象與方法

1．1 研究對象 根據(jù)研究目的，確定入選專家標準：（1）本科及以上學歷，有科研工作經(jīng)驗、學術態(tài)度嚴謹；（2）教學經(jīng)驗5年以上且有高級模擬人教學或培訓經(jīng)驗；（3）臨床工作經(jīng)驗10年以上且有高級模擬人教學或培訓經(jīng)驗。最終通過目的抽樣法，選取專家11名。其中女性8名，男性3名，所有專家均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1．2 方法

1．2．1 應用高級模擬人開展危重癥護理教學方案的初步擬定 在高仿真模擬教學相關文獻研究基礎上，結(jié)合Jeffries護理模擬教學理論框架［4］，即教師因素、學生因素、教學實踐活動、模擬教學設計特點、預期結(jié)果等5個組成部分，經(jīng)課題組核心成員綜合分析、討論形成應用高級模擬人開展危重癥護理教學方案初步框架。其中，教學安排部分初稿4個模塊，即教學準備、情景模擬、總結(jié)反饋、課后作業(yè)；4個模塊包含13項具體教學結(jié)構(gòu)，以及每一項具體教學結(jié)構(gòu)對應的時間安排、內(nèi)容、形式。

1．2．2 專家咨詢表的設計 專家咨詢表包括：（1）卷首語及課題說明；（2）專家基本信息、熟悉程度、判斷依據(jù)；（3）專家評價部分，即專家對教學模塊、具體教學結(jié)構(gòu)及對應的時間安排、內(nèi)容、形式采用合適、不合適進行評判，并對不合適的條目提出修改意見。1．2．3 專家咨詢的實施 現(xiàn)場專家咨詢前，研究者向?qū)＜医榻B課題目的、背景、初步擬定的教學方案，邀請專家對各部分內(nèi)容發(fā)表意見，群體決策，最后就教學方案的可行性填寫專家咨詢論證表。咨詢的內(nèi)容包括：教學目標設置、滿足護理工作的能力需求、模塊、結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、時間、形式以及教學方案的總體可行性。

1．3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件，對專家基本情況的分析，年齡、學歷、職稱等一般資料進行描述性分析，用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；對專家的可信性用專家權威程度（Cr）表示，對專家的意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2．1 專家的基本情況 11名專家為臨床醫(yī)療人員、臨床護理人員、高校教職人員及專業(yè)技術人員，年齡30～60歲，平均（40．55±9．29）歲，其中30～39歲6名（54．55%），40～50歲2名（18．18%），＞50歲3名（27．27%）。正高級職稱4名，副高級職稱3名，中級職稱4名。本科學歷者6名，碩士學歷者5名，研究生導師1名。工齡5～35年，平均（17．73±10．80）年，其中5～10年2名（18．18%），11～20年6名（54．55%），＞20年3名（27．27%）。

2．2 專家權威程度 專家權威程度用判斷系數(shù)Ca及熟悉程度系數(shù)Cs表示，這2項指標值的獲得以專家自我評價為主。權威程度系數(shù)為兩者的算術均數(shù)，即Cr＝（Ca＋Cs）／2，專家咨詢權威系數(shù)大于0．70為可接受信度［5］。本研究中Cr＝0．868，咨詢專家的權威程度較高，結(jié)果可信。

2．3 專家對教學方案的評價 見表1。專家對教學方案的評價共設立9個指標，變異系數(shù)均＜0．5。

表1 專家對教學方案的評價（N＝11）

2．4 應用高級模擬人開展危重癥護理教學方案的修改結(jié)果

2．4．1 教學目標 3位專家提出的教學目標太籠統(tǒng)，對于進入臨床實習的學生沒有針對性，不能體現(xiàn)高仿真模擬教學的特色。有位專家指出，教學目標應重點關注團隊協(xié)作及溝通能力、系統(tǒng)的搶救流程（操作流程）或臨床路徑，而不是某一項技能。1位專家提出應將目標拆分，但還有一位專家持相反意見，認為能力的拆分是針對在校學習的學生，對于進入臨床實習的護生，應進行綜合、系統(tǒng)的培訓。經(jīng)課題組討論，采納部分專家意見，設立兩級目標，將目標細化，一級目標即總的教學目標修改為“通過高級模擬人的教學，使護生掌握危重癥相關救護原則，并能對病情變化和治療反應進行觀察和初步分析，采取適當應急處理和搶救配合，培養(yǎng)護生的溝通能力、團隊協(xié)作能力、評判性思維能力以及應變能力等綜合能力，并能應用綜合能力處理臨床護理工作中的挑戰(zhàn)”，同時針對每一個案例或情景，設立具體的教學目標，即二級目標。

2．4．2 教學安排 （1）教學準備。有專家提出基本原則、教師角色、設備等內(nèi)容可以在第一堂課中進行簡述，之后只針對特定病例作簡短口述介紹，因此教學準備時間可以縮短。課題組討論由于針對每一組學生共有4次課，第一次由于學生不熟悉環(huán)境設備及教學流程等，需要的時間較長，而后3次課學生已經(jīng)較為熟悉，只需根據(jù)案例、教學內(nèi)容等做教學前準備，時間可縮短。同時，課題組考慮到若將每一部分時間分得太細，教師不好控制，因此將教師說明目標及建立時間框架合并為2min，澄清教師角色及介紹基本原則合并為2min；而學生設立學習目標或期望值，采納專家意見，修改為1min。整個教學準備階段的時間修改為15min。針對澄清教師角色，課題組根據(jù)專家意見認為在向?qū)W生說明教師作用的同時也需要進行教師角色分工，說明各自扮演的角色。因此將澄清教師角色的內(nèi)容修改為“向?qū)W生講解以學生為中心，教師起支持、引導、促進和評價者的作用；教師角色分工”。對表述不明確的條目進行修改，“教師設立目標”修改為“教師說明目標”，“學生設立學習目標或期望值”修改為“學生明確目標或期望值”。（2）情景模擬。1位專家建議情景案例分析時間可縮短，且內(nèi)容主要為學生分配角色、討論職責，采納專家意見將內(nèi)容修改為“學生之間分配角色、討論職責以及討論案例中患者可能存在的問題”，且時間修改為5min。2位專家提出家屬的角色應由專業(yè)人員扮演，同時建議家屬的表現(xiàn)可以寫好劇本。1位專家建議家屬的角色可為標準化家屬。采納專家建議，家屬由有經(jīng)驗的老師扮演，因為老師能掌握情景的發(fā)展及變化，且能對學生不同的反應給予應對，但課題組認為在案例中寫好家屬的劇本有難度，因為無法預知學生的反應是什么，但可以在案例中寫出家屬的心理反應等。3位專家提出角色扮演中醫(yī)生應該由醫(yī)生或醫(yī)學專業(yè)學生扮演，且最好有相關經(jīng)驗，同時1位專家建議針對不同的案例應當設置不同角色，課題組討論應根據(jù)具體案例設置。若是簡單的案例，可由有經(jīng)驗的護士扮演；若涉及較復雜的案例，病情的判斷則選擇醫(yī)生扮演。因此，將病例演示的內(nèi)容中加入教師的角色，改為“教師：扮演家屬及醫(yī)生（具體依據(jù)案例）”。（3）總結(jié)反饋。3位專家提出錄像回顧較浪費時間，可不作為常態(tài)項目安排，且1位專家認為錄像回放對學生的攻擊性較強，課題組考慮到若觀看整個錄像，所需時間較長，可以在討論時若有遺漏的地方再觀看錄像，因此采納專家意見，將錄像回顧修改為“討論時若有遺忘或爭議處進行錄像回放”，并且在相應的教學形式部分刪除“錄像回顧”。（4）課后作業(yè)。1位專家認為反思日記對學生是負擔，課題組認為可以簡化反思日記的格式，以減輕學生負擔。此外，2位專家指出，教師人數(shù)的配備應在表中有所體現(xiàn)，經(jīng)課題組討論，采納專家建議，在表中增加一列，為“教師人數(shù)”，在教學準備、情景模擬、總結(jié)反饋及課后作業(yè)分別配備的人數(shù)為1、2～3、2～3、1人，具體人數(shù)依據(jù)不同案例而定。

2．5 應用高級模擬人開展危重癥護理教學方案的確立 經(jīng)過專家咨詢，最終確立了應用高級模擬人開展危重癥護理教學方案，包括教學目標、教學內(nèi)容、教學安排、師資、教學評價。其中，教學安排部分由模塊、具體教學結(jié)構(gòu)、時間安排、內(nèi)容、形式、教師人數(shù)等6個部分構(gòu)成，詳細情況見表2。

3 討論

3．1 教學方案的理論依據(jù) 理論框架可以為研究的發(fā)展及知識的擴充提供指導依據(jù)，本研究中教學方案的設計依據(jù)為Jeffries護理模擬教學理論框架。Jeffries護理模擬教學理論框架由護理、醫(yī)學、其他醫(yī)學相關專業(yè)甚至非醫(yī)學專業(yè)的理論和實證的研究發(fā)展而來，由美國護理聯(lián)盟和挪度公司合作開發(fā)并經(jīng)初步測試。它是指導模擬教學的設計、實施以及評價教學效果的一個具備連續(xù)性的、實證支持的理論框架［6］。該理論框架由5個部分組成，即教師因素、學生因素、教學實踐活動、模擬教學設計特點、預期結(jié)果。模擬教學是一種“以學生為中心”的教學方法，在教學過程中，教師只是作為指導者或促進者，學生應主動學習。在教學實踐活動中，該理論框架強調(diào)應遵循7項方法原則，即主動學習、及時反饋、師生互動、協(xié)作學習、多元化學習、建立高期望值、提供時 間 框 架。有 研 究［7－8］報 道，情 景 案 例 分 析、角 色扮演、評價自己及他人的錄像中技能的展示等是促進主動學習的有效方法。因此，在教學準備及情景模擬階段考慮教師及學生的角色，同時在教學形式及具體內(nèi)容中體現(xiàn)學生主動學習的方法。而在總結(jié)反饋時，學生進行自我評價和評價他人及討論目標的實現(xiàn)情況等，教師提供解釋說明及指導。同時，教師也從學生那里得到實驗體會的反饋，從而建立師生互動。Smith等［9］建議在高級模擬人教學時，應當精心設計教學方法，將模擬教學特點考慮其中尤其是制定清晰的目標，因此在教學準備階段中加入目標的設立，并在總結(jié)反饋階段加入目標完成情況的分析。本研究中，以Jeffries護理模擬教學理論框架為指引，遵循7項方法原則，結(jié)合危重癥護理的特點，構(gòu)建完成教學方案。

表2 應用高級模擬人開展危重癥護理教學的安排

3．2 研究意義 構(gòu)建應用高級模擬人開展危重癥護理教學方案是規(guī)范高仿真模擬教學的關鍵，也是有效開展高仿真模擬教學的前提。本研究中，明確了高級模擬人教學的具體流程及時間安排等內(nèi)容，并對教學總結(jié)及反饋等內(nèi)容細化及格式化，可作為教師教學流程的參考。同時，減輕了教師及學生的負擔。教學案例參考本課題組成員沈玲等［10］設計的應用于危重癥護理實訓的高級模擬人臨床情景案例，具有一定的實用性、有效性。該方案可以起到促進高級模擬人模擬教學的效果的作用，實現(xiàn)危重癥護理及高級模擬人教學的目標，培養(yǎng)臨床實習護生的危重癥護理相關知識及技能以及溝通能力、團隊協(xié)作能力、評判性思維能力等。

3．3 進一步研究的方向 現(xiàn)代醫(yī)學高級模擬人教學倡導應以盡可能貼近臨床真實環(huán)境和更加符合醫(yī)學倫理學的方式開展教學和考核［11］。一項系統(tǒng)評價［12］結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學法相比，應用高級模擬人可提高學生專業(yè)知識水平、護理操作技能，還能培養(yǎng)學生的臨床勝任能力、知識的綜合運用、團隊合作等多項能力。國內(nèi)外目前對危重癥護理應用高級模擬人教學方面的研究開展較為廣泛，模擬教學主要作為理論教學階段的高級實踐環(huán)節(jié)，用于提高學生臨床實踐等綜合能力［13］。有研究［14］證實了學員能將高仿真模擬教學中所學的知識、技能有效的運用在臨床真實的環(huán)境中。危重癥護理的特殊性要求護理人員具有較高的綜合素質(zhì)。有研究［15］顯示，護生在向護士轉(zhuǎn)化的過程中是充滿壓力和艱難的，他們既沒有做好充分的準備去護理患者，也沒有足夠能力識別或應對危機［16］。因此，運用高級模擬人開展模擬實訓具有可行性、實用性以及一定的創(chuàng)新性。如何結(jié)合危重癥護理高級模擬人教學案例，將構(gòu)建的教學方案應用于臨床實習護生的教學以及危重癥專業(yè)護士的培訓，充分利用有限資源創(chuàng)造高效的教學效果，以及構(gòu)建完善的高級模擬人教學效果的評價工具，以真正體現(xiàn)高級模擬人不可替代的作用是本課題進一步研究的方向。

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