影響老年患者Braden評(píng)分分級(jí)的危險(xiǎn)因素分析

湯阿毛，葛學(xué)娣，潘艷，徐新菊

（1．浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州310053；2．解放軍第117醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州310013）

壓瘡（pressure ulcer）是指皮膚或皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或（和）摩擦力作用而發(fā)生在骨窿突處的局限性損傷［1］，在活動(dòng)受限的幾個(gè)小時(shí)后即可發(fā)生［2］。壓瘡的預(yù)防一直是困擾臨床護(hù)理工作的難題。Braden評(píng)分量表是臨床最為常用的預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)因素的量表，具有較好的信效度，在國(guó)內(nèi)臨床被廣泛應(yīng)用。但有報(bào)道［3］顯示，量表對(duì)壓瘡發(fā)生的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低，僅有8%～13%，有待進(jìn)一步提高。老年患者由于自身生理特點(diǎn)，是壓瘡的高發(fā)人群。皮膚覆蓋體表，具有重要的屏障功能，既能防止體內(nèi)水、電解質(zhì)等物質(zhì)的流失，又可阻止外界因素的侵害，有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。評(píng)價(jià)皮膚屏障功能的指標(biāo)包括皮膚表面的含水量、皮脂含量、pH值等?，F(xiàn)代無(wú)創(chuàng)皮膚檢測(cè)技術(shù)的迅速發(fā)展，為了解皮膚屏障功能提供了客觀、量化、便捷的方法。皮膚是人體抵御外來(lái)侵襲的第一道防線，但皮膚屏障因素與壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性尚未見(jiàn)報(bào)道。本文旨在研究皮膚水分、油分、pH值以及其他因素與老年患者Braden評(píng)分分級(jí)之間的關(guān)系，為提高Braden量表的預(yù)測(cè)效果及預(yù)防和治療壓瘡提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 采用便利取樣法選擇2013年7月至2014年6月杭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院老干部病房新入院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)壓瘡；（2）年齡≥60歲；（3）Braden評(píng)分≤18分；（4）患者或家屬愿意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有影響皮膚觀察的其他皮膚疾病。共有262例患者納入本研究，其中男142例，女120例；年齡60～97歲，平均（71．18±8．25）歲；Braden評(píng)分15～18分者118例，平均（67．70±6．68）歲；13～14分者68例，平均（71．20±7．17）歲；10～12分者46例，平均（75．36±7．60）歲；≤9分者30例，平均（80．50±9．02）歲。所有患者均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1．2 方法

1．2．1 患者相關(guān)情況的調(diào)查 對(duì)262例患者采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，包括患者的一般情況表、Braden評(píng)估量表［4］及相關(guān)危險(xiǎn)因素表等?；颊咭话闱闆r表包括科室、床號(hào)、診斷、性別等信息。Braden評(píng)估量表是美國(guó)健康保健政策研究機(jī)構(gòu)推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)分工具，評(píng)分內(nèi)容包括感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)部分，總分6～23分，得分越低表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高?？偡衷?8分以上提示沒(méi)有危險(xiǎn)，15～18分提示輕度危險(xiǎn)，13～14分提示中度危險(xiǎn)，10～12分提示高度危險(xiǎn)，9分及以下提示極度危險(xiǎn)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定相關(guān)危險(xiǎn)因素表，內(nèi)容包括年齡、血壓、意識(shí)情況、BMI指數(shù)、是否有偏癱或截癱、血清白蛋白、腸外營(yíng)養(yǎng)、臥床時(shí)間、是否存在尿失禁、導(dǎo)尿和腹瀉，皮膚的水分、油分、pH值，共15項(xiàng)因素。

1．2．2 確立定義變量 因變量為Braden評(píng)分的分級(jí)，分為輕度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、重度危險(xiǎn)和極重度危險(xiǎn)4級(jí)，自變量為以上15項(xiàng)因素。對(duì)以上15項(xiàng)因素中的9項(xiàng)計(jì)數(shù)資料劃分等級(jí)，根據(jù)級(jí)別分別進(jìn)行計(jì)數(shù)。（1）血壓。根據(jù)1999年高血壓治療指南的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓共分為3個(gè)級(jí)別，將收縮壓＜90mmHg（1mmHg＝0．133kPa）和（或）舒張壓＜60mmHg分組為血壓偏低，將收縮壓＞140mmHg和（或）舒張壓＞90mmHg分組為血壓偏高，收縮壓在90～140mmHg，且舒張壓在60～90mmHg范圍內(nèi)的為血壓正常。（2）臥床時(shí)間。臥床時(shí)間分為＜1個(gè)月和＞1個(gè)月兩個(gè)級(jí)別。（3）其他。余下7個(gè)變量（意識(shí)障礙、偏癱、截癱、腸外營(yíng)養(yǎng)、尿失禁、導(dǎo)尿、腹瀉），分為是、否兩個(gè)級(jí)別。

1．2．3 檢測(cè)皮膚要素 采用德國(guó)CK公司生產(chǎn)的皮膚測(cè)試儀；Corneometer CM825用于檢測(cè)皮膚水分、油分；Skin－PH－Meter PH900用于檢測(cè)皮膚酸堿度。在實(shí)驗(yàn)所取人群中隨機(jī)抽取10例，測(cè)定皮膚水分、油分和pH值，間隔一個(gè)星期后再測(cè)定一次，檢驗(yàn)儀器的穩(wěn)定性。結(jié)果表明儀器的穩(wěn)定性良好，P值分別為0．290、0．373、0．438?；颊咴谟^察前被告知所用儀器為非創(chuàng)傷性?xún)x器，告知研究目的、研究過(guò)程等，獲得受試者或其家屬知情同意。測(cè)試部位分別為尾骶部、肩胛、股骨大轉(zhuǎn)子及足跟，共4個(gè)易發(fā)生壓瘡部位。測(cè)量方法：（1）水分油分的測(cè)量。確認(rèn)受試者測(cè)量之前4h內(nèi)待測(cè)部位不使用任何護(hù)膚品，受測(cè)部位用75%乙醇棉球清潔后，靜息10～20 min。測(cè)量時(shí)將水分測(cè)試探頭垂直地壓在被測(cè)皮膚表面，探頭頂部被壓回一段距離，1s內(nèi)主機(jī)上就顯示結(jié)果。每一部位測(cè)量3次，取平均值。（2）pH值的測(cè)定。測(cè)量前先用pH＝7．0和pH＝4．0的標(biāo)準(zhǔn)溶液對(duì)儀器進(jìn)行校正。測(cè)量前將測(cè)試探頭浸泡于氯化鉀緩沖液中，測(cè)試時(shí)把探頭在蒸餾水中清洗一下，輕輕甩掉多余蒸餾水后將探頭垂直放在測(cè)試者皮膚表面，按一下測(cè)試探頭上的綠色開(kāi)關(guān)，1s后測(cè)量結(jié)束讀取結(jié)果。每一部位測(cè)量3次，取平均值。為減少誤差，皮膚測(cè)試統(tǒng)一為入院后第2天至第4天8：00至11：00進(jìn)行，連續(xù)測(cè)量3d，取4個(gè)部位總的平均值為最終結(jié)果。

1．2．4 資料收集 成立研究小組，各研究小組由3人組成，選取3年以上有工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)，設(shè)1名組長(zhǎng)。組員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，收集資料過(guò)程中若有問(wèn)題及時(shí)向組長(zhǎng)匯總，并共同討論解決?？陀^指標(biāo)的測(cè)量直接從病歷中獲取。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)；采用相關(guān)分析、秩和檢驗(yàn)；把有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為多分類(lèi)Logistic回歸分析的自變量，Braden分級(jí)分別作為多分類(lèi)Logistic回歸方程的因變量，進(jìn)行回歸分析。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 影響老年患者Braden分級(jí)的單因素比較 結(jié)果顯示，收集的262例患者中，Braden得分為輕度危險(xiǎn)的有118例，中度危險(xiǎn)68例，高度危險(xiǎn)46例，極度危險(xiǎn)30例。不同意識(shí)障礙、腸外營(yíng)養(yǎng)以及是否導(dǎo)尿的患者Braden評(píng)分分級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），而不同血壓、臥床時(shí)間以及是否存在偏癱、截癱、尿失禁、腹瀉患者的Braden等級(jí)不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），見(jiàn)表1。

經(jīng)相關(guān)分析顯示，年齡、血白蛋白、皮膚水分及皮膚pH值與Braden分級(jí)均相關(guān)（均P＜0．05）。年齡越大、血白蛋白越低、皮膚水分越少、皮膚pH值越高的患者，其Braden分級(jí)越高，越容易發(fā)生皮膚壓瘡。而B(niǎo)MI指數(shù)、皮膚油分與Braden分級(jí)沒(méi)有相關(guān)關(guān)系（均P＞0．05）。

表1 影響老年患者Braden分級(jí)的單因素比較

2．2 影響老年患者Braden分級(jí)因素的Logistic回歸分析 以Braden分級(jí)為因變量，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)因素列入自變量，并對(duì)變量中的分級(jí)變量進(jìn)行賦值如下：變量“血壓”中的0代表“血壓偏低”，1代表“血壓正?！?，2代表“血壓偏高”；變量“偏癱”、“截癱”、“尿失禁”、“腹瀉”中的0代表“否”，1代表“是”；變量“臥床時(shí)間”中的0代表“＜1個(gè)月”，1代表“＞1個(gè)月”。采用多分類(lèi)Logistic回歸分析，回歸系數(shù)顯著的指標(biāo)及參數(shù)，見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，年齡、皮膚pH值、血壓、偏癱、臥床時(shí)間是Braden分級(jí)的影響因素。

逐步回歸分析顯示，模型整體有意義（χ2＝147．427，P＝0．000）。表2中共有3套Logistic回歸系數(shù)，分別針對(duì)中度、重度、極重度Braden評(píng)分。輕度作為因變量中的參考類(lèi)別，其所有系數(shù)都是0。“臥床時(shí)間＝0”、“血壓＝1”、“偏癱＝0”分別作為其相應(yīng)自變量中的參考類(lèi)別，因而其系數(shù)也均為0。由P值一欄可見(jiàn)，3套系數(shù)中“血壓＝1”與“血壓＝0”相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；“血壓＝1”與“血壓＝2”相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）?！芭P床時(shí)間＝0”與“臥床時(shí)間＝1”相比在重度和極重度中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001，P＝0．037）；輕度中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）?！澳挲g、皮膚pH”極重度中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＝0．002，0．002）；中度、重度中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。“偏癱＝0”與“偏癱＝1”相比極重度中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．001）；中度、重度中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表2 影響老年患者Braden分級(jí)因素的Logistic回歸分析

3 討論

3．1 影響老年患者Braden分級(jí)的單因素分析 不同意識(shí)障礙程度、BMI指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)方式、皮膚油分以及是否導(dǎo)尿患者的Braden評(píng)分分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）?？赡茉蛉缦拢罕狙芯渴占牟±緸橐庾R(shí)清醒患者，因此意識(shí)障礙對(duì)Braden評(píng)分分級(jí)無(wú)明顯影響。雖然有調(diào)查研究［5］發(fā)現(xiàn)，BMI≥30與壓瘡發(fā)生存在相關(guān)性（RR：2．51），若BMI超過(guò)40發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性將增加3倍［6］；過(guò)度減肥和BMI低于18．5也易并發(fā)壓瘡［7］。但是本研究收集的病例BMI指數(shù)均在正常范圍內(nèi)，因此對(duì)于Braden評(píng)分分級(jí)的影響不明顯。住院的老年鼻飼患者均有照護(hù)者，由于能合理搭配各營(yíng)養(yǎng)素并喂養(yǎng)及時(shí)，鼻飼者與口服進(jìn)食者同樣能滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，因此兩者對(duì)于Braden評(píng)分分級(jí)的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有導(dǎo)尿管的患者，基礎(chǔ)護(hù)理到位、床單干燥平整，因此與Braden評(píng)分分級(jí)的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，所調(diào)查的患者多為老年人群及樣本量小均可導(dǎo)致以上結(jié)果。不同年齡、血壓、血清白蛋白、臥床時(shí)間、皮膚水分、皮膚pH值以及是否存在偏癱、截癱、尿失禁、腹瀉的患者，其Braden等級(jí)不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。這些也是可能引起壓瘡的高危因素。

3．2 不同Braden分級(jí)影響因素的Logistic回歸分析 將以上各因素作為自變量，Braden分級(jí)作為因變量進(jìn)行有序多分類(lèi)Logistic回歸分析，得到年齡、皮膚pH值、血壓、偏癱、臥床時(shí)間是老年患者壓瘡Braden分級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（1）年齡。本研究中以低危患者為參照，隨著年齡的增長(zhǎng)，中度和重度高危患者壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而極重度高?；颊吲c低危者壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR值為1．169，P值為0．002。年齡越大，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大。年齡是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］；隨著年齡的增長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)也隨之增高［9］，本研究結(jié)果與此相符。（2）皮膚pH值。本項(xiàng)研究表明，皮膚pH值越高，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。皮膚的pH值越高，其對(duì)水通透的屏障功能越低，并且較高的pH值易引起皮膚干燥和瘙癢，高pH值的皮膚對(duì)化學(xué)刺激更敏感［10］。有研究［11］表明，pH值對(duì)皮膚屏障功能的影響主要是通過(guò)影響與屏障功能成熟化相關(guān)酶的活性。在皮膚的顆粒層中，板層體將脂和脂代謝相關(guān)的酶輸送到顆粒層與角質(zhì)層的交界處。這些酶（包括腦糖苷酯酶、酸性神經(jīng)鞘脂酶和酸性磷酸酶等）將脂分解代謝，使其連接成具有屏障功能的復(fù)層板層膜結(jié)構(gòu)。這些酶活性的最佳pH值約為5．5。因此，當(dāng)皮膚pH值升高時(shí)，這些酶的活性則降低，因而皮膚的屏障功能也會(huì)降低。pH值每增加1，患者被評(píng)分為極重度高危的可能性是被評(píng)為低危者的14．136倍。（3）血壓。收縮壓低于或等于90mmHg是壓瘡的危險(xiǎn)因素［12］。本項(xiàng)研究中將血壓分為血壓偏低、正常和偏高。Logistic回歸分析結(jié)果表明血壓偏高是壓瘡的保護(hù)性因素（B值均為負(fù)數(shù)）。血壓偏低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性明顯增高，血壓越低的患者其Braden評(píng)分越低。（4）偏癱。偏癱患者其評(píng)分為極重度高危的危險(xiǎn)性是評(píng)分為低?；颊叩?1．137倍，中度、重度高危偏癱患者壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此極重度高危合并偏癱者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)壓瘡的預(yù)防和觀察。（5）臥床時(shí)間。臥床時(shí)間大于1個(gè)月比小于1個(gè)月者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。臥床時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，Braden評(píng)分越低。長(zhǎng)期臥床、患者自主生活能力減弱、肌肉萎縮、大小便失禁等極易產(chǎn)生壓瘡，因此，護(hù)士應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期臥床患者定時(shí)翻身減壓，防止壓瘡的發(fā)生。

3．3 老年患者Braden分級(jí)危險(xiǎn)因素分析的意義 護(hù)理人員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的缺乏對(duì)Braden評(píng)分有直接影響，評(píng)分的偏差可增加壓瘡發(fā)生的概率。因此，熟悉老年患者壓瘡發(fā)生的高危因素，能降低壓瘡發(fā)生率。目前，用于評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的量表很多，如Braden量表、Waterlow量表、Norton量表等，各量表不僅缺乏客觀指標(biāo)判斷，也沒(méi)有一個(gè)是老年患者專(zhuān)用的。臨床護(hù)理工作中影響壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素錯(cuò)綜復(fù)雜，而B(niǎo)raden量表評(píng)分條目有限，預(yù)測(cè)效率有待提高。Clegg等［13］研究表明Braden量表在預(yù)測(cè)足部壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)效果不佳。此外，Cowan等［14］使用肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)史和念珠菌感染構(gòu)成的簡(jiǎn)易模型，對(duì)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，其效果優(yōu)于Braden量表。而后進(jìn)一步使用上述簡(jiǎn)易模型與Braden量表聯(lián)合評(píng)估，顯著提高了壓瘡的預(yù)測(cè)效率。上述研究提示，Braden量表應(yīng)適當(dāng)增加評(píng)分項(xiàng)目。因此，增加評(píng)分項(xiàng)目或者綜合考慮高預(yù)測(cè)價(jià)值的危險(xiǎn)因素，是增加Braden量表的預(yù)測(cè)效率的有效方式。

老年患者由于其機(jī)體功能退化、營(yíng)養(yǎng)狀況下降、自主活動(dòng)能力減弱及疾病等因素，大大增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是壓瘡發(fā)生的高危人群。因此，為了增加Braden評(píng)分量表的預(yù)測(cè)效果，減少老年患者的壓瘡發(fā)生率，并提供個(gè)體化的預(yù)防措施，本課題進(jìn)行了Braden分級(jí)的危險(xiǎn)因素的分析。結(jié)果顯示，在對(duì)老年患者在進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，除了應(yīng)關(guān)注Braden評(píng)分項(xiàng)目中包含的6項(xiàng)內(nèi)容外，還應(yīng)關(guān)注年齡、血壓、偏癱、截癱、血清白蛋白、臥床時(shí)間、尿失禁、腹瀉、皮膚水分、皮膚pH值等Braden分級(jí)的影響因素。特別是對(duì)高齡、低血壓、高pH值、臥床時(shí)間大于1個(gè)月、偏癱這幾項(xiàng)，其不僅是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，也是Braden評(píng)分低的原因，應(yīng)當(dāng)對(duì)這些患者提高警惕，加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，實(shí)施適當(dāng)?shù)膫€(gè)性化護(hù)理措施，防止壓瘡的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)收集老年患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并與Braden評(píng)分分級(jí)進(jìn)行比較，得出年齡、血壓、皮膚pH值、臥床時(shí)間、偏癱是老年患者Braden分級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于本研究收集的對(duì)象局限于一所醫(yī)院，且研究對(duì)象均為老年患者，危險(xiǎn)因素考慮不夠全面，未進(jìn)行多中心研究，研究結(jié)果有待進(jìn)一步的完善與驗(yàn)證。

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