無皰瘡及類天皰瘡患者激素治療后糖尿病發(fā)病狀況研究＊

葛幫友，沈 奕，劉 影，李遇梅

（1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院皮膚性病科 222023；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科 212001）

天皰瘡是一種累及皮膚和黏膜的嚴(yán)重的自身免疫性疾?。?］。隨著糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）在臨床中的應(yīng)用，使得天皰瘡及類天皰瘡的臨床緩解率得到有效提高，但激素的使用也導(dǎo)致了其副作用的發(fā)生［2］。激素誘導(dǎo)性糖尿?。╣lucocorticoidinduced diabetes mellitus，GDM）作為一種特殊類型糖尿病，出現(xiàn)在天皰瘡及類天皰瘡患者的臨床治療中，主要由于外源性激素應(yīng)用所導(dǎo)致［3］。隨著激素在多種疾病中的廣泛運(yùn)用，GDM的發(fā)生率不斷上升。但對(duì)于天皰瘡和類天皰瘡患者激素治療后所致GDM 的發(fā)病狀況研究不多。本研究針對(duì)江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院2011～2013年天皰瘡、類天皰瘡患者激素治療后糖尿病發(fā)病狀況及相關(guān)因素進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院自2011年1月至2013年12月住院治療的天皰瘡、類天皰瘡患者70例，所有研究對(duì)象均經(jīng)臨床、病理和（或）直接免疫熒光確診為天皰瘡和大皰性類天皰瘡。其中男43例，女27例，年齡17～75歲，平均（55.43±2.13）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院期間接受激素治療；（2）既往無糖尿病病史，開展治療前血糖正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未用激素治療患者；（2）既往有糖尿病病史，或激素治療前血糖異常；（3）既往合并其他免疫系統(tǒng)疾病或合并重大內(nèi)科疾病病史。記錄所有患者姓名、年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、激素治療情況、免疫抑制劑的使用、合并疾?。ǜ哐獕?、高血脂等）、激素治療前后血糖監(jiān)測(cè)情況等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者接受激素治療類型包括潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、氫化可的松等，根據(jù)患者激素用量，為了便于統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)一換算成潑尼松劑量進(jìn)行計(jì)算。部分患者在激素治療的同時(shí)接受免疫抑制劑治療。

1.2.2 GDM 的診斷 本研究中根據(jù)患者激素使用情況，將至少2次空腹血糖大于或等于7.0 mmol／L，和（或）餐后2h血糖大于或等于11.1mmol／L作為GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療后患者一般情況比較 有25例（35.7%）患者經(jīng)激素治療后發(fā)生GDM，其中男17例，女8例，平均年齡（55.12±2.24）歲；未 發(fā) 生GDM 組 中，男26 例，女19 例，平 均年 齡（54.64±2.61）歲。兩組間性別、年齡、病程、病理類型、免疫抑制劑的使用、高脂血癥、糖尿病家族等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而BMI、高血壓、激素起始劑量、日激素最大劑量、激素治療時(shí)間及地塞米松的使用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療后患者一般情況比較

2.2 GDM 臨床特點(diǎn)和治療 在發(fā)生GDM 的25例天皰瘡、類天皰瘡患者中，1 例臨床上出現(xiàn)典型糖尿病“三多一少”癥狀，6例出現(xiàn)口干、多飲、多尿。尿糖陽性（＋～＋＋＋）10例，無尿酮體陽性患者。治療過程中，有8例患者僅通過飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖，效果不佳（空腹及三餐后血糖均值在10mmol／L以上），5例僅需胰島素治療，6例在胰島素治療基礎(chǔ)上加二甲雙胍和（或）阿卡波糖，6例單純靠口服藥物控制，所有通過胰島素或藥物控制血糖的患者，血糖水平均較為理想。

2.3 GDM 相關(guān)因素分析 對(duì)影響GDM 的相關(guān)性因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示BMI、激素起始量、日激素最大劑量、激素治療時(shí)間及地塞米松使用是GDM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表2?？刂颇挲g、性別因素的影響，僅日激素最大劑量（P＜0.05；OR＝1.013；95%CI：1.011～1.036）和BMI（P＜0.05；OR＝1.122；95%CI：1.021～1.347）與GDM 的發(fā)生顯著相關(guān)。

表2 Logistic回歸分析發(fā)生GDM 的相關(guān)因素

3 討 論

天皰瘡及類天皰瘡是臨床少見疾病，平均年發(fā)病率僅為1～5例／100萬人，各個(gè)地區(qū)發(fā)病有所不同［5］。天皰瘡作為一種器官特異性自身免疫性疾病，患者體內(nèi)存在的天皰瘡抗體主要為免疫球蛋白G（IgG）。針對(duì)不同類型的天皰瘡及類天皰瘡患者，目前激素治療仍作為臨床首選用藥［6］。在制訂合理的治療方案時(shí)，激素的初始劑量、控制劑量及維持劑量與用藥效果及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。GDM 是治療過程中較為常見的并發(fā)癥，作為一種特殊疾病，目前臨床研究較少［7-8］。本研究發(fā)現(xiàn)，70例天皰瘡或類天皰瘡患者中，經(jīng)激素治療后發(fā)生GDM的總例數(shù)為25例（35.7%），日激素最大劑量和BMI是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

臨床診斷GDM 較容易，對(duì)于激素治療過程中出現(xiàn)的血糖升高的天皰瘡及類天皰瘡患者，只要達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的即可診斷為GDM［9］。GDM 不同于普通2型糖尿病，GDM 較普通2型糖尿病具有發(fā)病快，病情輕，并且以餐后血糖升高為主，經(jīng)積極治療具有可逆性，往往在激素減量或停藥的過程中逐漸消失。GDM 可以發(fā)生在激素治療的任何時(shí)候，國(guó)內(nèi)研究發(fā)生GDM 的平均時(shí)間為6周［10］。導(dǎo)致GDM 的主要機(jī)制，目前認(rèn)為以胰島素抵抗為主。此外，近來研究發(fā)現(xiàn)激素對(duì)胰島細(xì)胞功能有損害，呈劑量依賴性，GDM 的治療與普通2型糖尿病類似［10］。本研究有8例患者僅通過飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖，效果不佳（空腹及三餐后血糖均值在10mmol／L 以上），主要考慮激素可以促進(jìn)患者的食欲，并且與患者病情輕重關(guān)系密切，單純激素較難達(dá)到理想效果。5例僅需胰島素治療，6例在胰島素治療基礎(chǔ)上加二甲雙胍和（或）阿卡波糖，6例單純靠口服藥物控制，所有通過胰島素或藥物控制血糖的患者，血糖水平均較為理想。

本研究結(jié)果顯示，日激素最大劑量是GDM 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)論同國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相似［11-15］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道GDM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：高齡、糖尿病家族史、肥胖、免疫抑制劑（霉酚酸酯）、高劑量激素應(yīng)用等［12］。其機(jī)制除了與胰島素抵抗有關(guān)外，與激素導(dǎo)致胰島細(xì)胞受損也密切相關(guān)。此外，BMI也可作為GDM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，BMI的高低與胰島素抵抗的強(qiáng)弱密切相關(guān)，而最新研究表明胰島素抵抗是GDM發(fā)生的主要機(jī)制。因此，在激素治療前評(píng)價(jià)患者BMI水平，可以幫助慎重選擇激素劑量，減少GDM 發(fā)生的可能。

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