TURBT對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)的影響

陳令秋　乙從亮　楊登倫　任春凱　余秋鍵　朱　巍

作者單位:253000 安徽省淮北市人民醫(yī)院

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TURBT對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)的影響

陳令秋乙從亮楊登倫任春凱余秋鍵朱巍

作者單位:253000 安徽省淮北市人民醫(yī)院

【摘要】目的探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床療效。方法選擇非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者128例，采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療，術(shù)后輔以膀胱灌注，定期進(jìn)行復(fù)查，跟蹤隨訪腫瘤的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果

128例患者均手術(shù)順利，膀胱腫瘤切除率100%。平均手術(shù)時(shí)間為28.63 min；術(shù)中12例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，3例膀胱穿孔。術(shù)后無1例出現(xiàn)大出血及電切綜合征等并發(fā)癥；術(shù)后有9例患者需膀胱連續(xù)沖洗，術(shù)后尿管保留時(shí)間為3.87天。所有患者術(shù)后隨訪3～60個(gè)月，其中8 例患者為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，5 例患者為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，7例患者為術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，3 例患者為18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，2 例患者為2 年后復(fù)發(fā)，1例患者為3 年后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20.31%。26例復(fù)發(fā)患者中，15例患者為原位復(fù)發(fā)，11例患者為異位復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，不僅保留了膀胱，而且操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，已成為臨床首選方法。

【關(guān)鍵詞】非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)；復(fù)發(fā)

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:783～785)

膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是全身十大常見腫瘤之一，位居我國(guó)泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率的第一位[1]。膀胱癌中大約75%為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)，雖然其總體預(yù)后較好，但是極易復(fù)發(fā)。目前，NMIBC治療的主要方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)，該法不僅保留了膀胱，而且操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快[2]，容易被醫(yī)生和患者所接受，現(xiàn)已成為臨床上NMIBC診斷及治療的首選方法。本文對(duì)我院采用TURBT治療的128例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者進(jìn)行跟蹤隨訪，探討TURBT對(duì)于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的影響，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2005年1月-2014年1月在我院采用TURBT治療的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者128例，其中男性83 例，女性45例；年齡30～86歲，平均61.52歲；腫瘤單發(fā)72例，多發(fā)56例；腫瘤直徑≤3 cm 53例，>3 cm 75例；腫瘤位于兩側(cè)壁31例，頂部20例，前壁14例，后壁37例，三角區(qū)15例，輸尿管口周圍11例。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT及膀胱鏡檢查證實(shí)為膀胱癌，并進(jìn)行病理檢查，分級(jí)為Ⅰ級(jí)71例、Ⅱ級(jí)49例、Ⅲ級(jí)8例。

1.2手術(shù)方法[3-4]

采用德國(guó)R-WOLF電切鏡、環(huán)狀切割電極進(jìn)行TURBT，連硬外麻醉成功后，患者取截石位，連接配套攝像監(jiān)視系統(tǒng)。電切功率為160 W、電凝功率為60 W。常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌巾。經(jīng)尿道緩慢置入電切鏡到膀胱內(nèi)，首先觀察膀胱全貌，明確腫瘤的大小、數(shù)目、分布以及瘤體與輸尿管口的距離，然后用5%甘露醇灌洗液沖洗膀胱，手術(shù)中膀胱內(nèi)灌洗液的容量應(yīng)控制在120 ml左右。用電切鏡對(duì)腫瘤逐一進(jìn)行電切，對(duì)于較小腫瘤(<1 cm)則將腫瘤與其基底的部分直接切除，深達(dá)膀胱肌層；對(duì)于較大的膀胱腫瘤(>1 cm)先用電切刀從腫瘤表面逐層進(jìn)行切除，直至瘤體的基底部，切除深度至膀胱深肌層，最后切除腫瘤基底周圍1 cm內(nèi)的正常膀胱黏膜組織，電切結(jié)束后電凝止血，退出電切鏡，沖洗膀胱，清除所有切除組織，術(shù)后留置F20三腔導(dǎo)尿管，并持續(xù)膀胱沖洗，結(jié)束手術(shù)。根據(jù)術(shù)后患者的出血情況來決定是否進(jìn)行膀胱沖洗，導(dǎo)尿管的留置時(shí)間為 3～5 d。

1.3術(shù)后膀胱灌注治療

術(shù)后1周開始用絲裂霉素進(jìn)行膀胱灌注，1次/周，連續(xù)8次；隨后調(diào)整為1次/月，連續(xù)12次[5]。術(shù)后復(fù)查方案為：前3個(gè)月，每月進(jìn)行1次膀胱鏡檢查；其后改為3個(gè)月檢查1次，1年后，再次調(diào)整為半年檢查1次；術(shù)后第3年開始，每年檢查1次，直至術(shù)后第5年。

1.4觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、出血情況、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后尿管保留時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)情況等[6]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

本組128例患者均手術(shù)順利，膀胱腫瘤切除率100%?；颊叩氖中g(shù)時(shí)間為15～65 min，平均手術(shù)時(shí)間為28.63 min；術(shù)中12例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，3例膀胱穿孔。所有患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后亦無1例出現(xiàn)大出血及電切綜合征等并發(fā)癥；術(shù)后有9例患者需膀胱連續(xù)沖洗，術(shù)后尿管保留時(shí)間為(3.87±1.05)天。

2.2復(fù)發(fā)情況

所有患者術(shù)后隨訪3～60個(gè)月，其中8 例患者為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，5 例患者為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，7例患者為術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，3 例患者為18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，2 例患者為2 年后復(fù)發(fā)，1例患者為3 年后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20.31%。26例復(fù)發(fā)患者中，15例患者為原位復(fù)發(fā)，11例患者為異位復(fù)發(fā)。對(duì)上述復(fù)發(fā)患者再次進(jìn)行TURBT治療，術(shù)后隨訪，均未復(fù)發(fā)。

3討論

膀胱癌是臨床泌尿外科十分常見的惡性腫瘤，隨著人類社會(huì)平均壽命的延長(zhǎng)，老年群體所占比例的增加，其發(fā)病率也出現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。膀胱癌的病因十分復(fù)雜，目前吸煙是最為肯定的致病危險(xiǎn)因素，30%～50%的膀胱癌是由吸煙引起，并且吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加3～6倍。90%以上患者臨床早期表現(xiàn)為血尿。膀胱癌可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但大部分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，其中Ta期占70%，T1期占20%，Tis期占10%[7]。

當(dāng)前，臨床上最為有效的治療方法是手術(shù)切除，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是最常用的手術(shù)方式。該法具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也存在術(shù)中出血、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔以及電切綜合征等并發(fā)癥。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，手術(shù)切除時(shí)間會(huì)有所延長(zhǎng)，而出血更是無法避免，我們采用逐層切除原則，有出血先止血，處理滿意后再繼續(xù)。在處理膀胱腫瘤時(shí)，常由于電流的刺激，引起閉孔神經(jīng)反射，并且術(shù)中很難徹底消除，本組有12例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射。膀胱穿孔是最重要的并發(fā)癥，主要是由閉孔神經(jīng)支配的內(nèi)收肌強(qiáng)烈收縮和膀胱腫瘤切割過深所導(dǎo)致的。手術(shù)過程中可通過使膀胱保持在低壓狀態(tài)來避免切除過深，一般切至肌層即可[8]。電切綜合征(TURS)是經(jīng)尿道電切手術(shù)常見的并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間和使用5%甘露醇灌洗液沖洗可降低TURS的發(fā)生[3]，本組患者均未發(fā)生，但對(duì)于那些年老體弱的患者，當(dāng)其膀胱為多發(fā)腫瘤、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及傷口創(chuàng)面較大時(shí)，仍必須要考慮到TURS發(fā)生的可能性。

在TURBT術(shù)后，我們常規(guī)進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注化療藥物(表柔比星、絲裂霉素等)或卡介苗(BCG)來預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，但仍有25%～35%的患者易復(fù)發(fā)，其中約10%的NMIBC患者最終將發(fā)展成為浸潤(rùn)性膀胱癌或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]。絲裂霉素是一種有效的腔內(nèi)化療常用藥物，已廣泛應(yīng)用于臨床多年，能夠顯著減少膀胱腫瘤切除后的復(fù)發(fā)和進(jìn)展，提高存活率。絲裂霉素由于其分子量較大而不易被膀胱黏膜吸收，灌注后可直接作用于病變部位，具有較高的腫瘤靶向性特點(diǎn)，不僅能提高腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感度，還能減少藥物的不良反應(yīng)，目前已作為膀胱腫瘤電切術(shù)后輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。絲裂霉素灌注治療一般在TURBT術(shù)后1周開始，如果繼續(xù)維持灌注治療可使膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)及進(jìn)展率降低40%左右。本研究中，術(shù)后1周開始用絲裂霉素進(jìn)行膀胱灌注，每周1次，共8次；隨后調(diào)整為每月1次，連續(xù)12次。

影響膀胱癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)和進(jìn)展的因素非常多，比如腫瘤的大小、分期分級(jí)、多發(fā)性病灶和遺傳學(xué)等等，上述這些因素都是我們無法改變的，那么要提高預(yù)后，其主要途徑則是：①對(duì)膀胱腫瘤做出早期診斷；②在治療方法上進(jìn)行改進(jìn)完善。目前，大量研究報(bào)道TURBT術(shù)后腫瘤早期容易復(fù)發(fā)的主要原因有[9]：①新生腫瘤，尿液中的致癌物質(zhì)持續(xù)刺激導(dǎo)致的新發(fā)腫瘤，與職業(yè)環(huán)境和腫瘤遺傳學(xué)有關(guān)；②手術(shù)種植，術(shù)中腫瘤細(xì)胞從原發(fā)腫瘤脫落在受損上皮部位的種植；③手術(shù)不徹底，腫瘤切除不完全及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的伴發(fā)的微小病灶的繼續(xù)生長(zhǎng)，與目前的TURBT技術(shù)缺陷密切相關(guān)。臨床數(shù)據(jù)顯示，TURBT治療5年的存活率可達(dá)75%以上，但有30%～60%的患者在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，故針對(duì)此類患者要著重強(qiáng)調(diào)第2次TURBT的必要性及合理性，因此患者術(shù)后堅(jiān)持定期進(jìn)行復(fù)查，非常重要。本組患者隨訪3～60個(gè)月，術(shù)后復(fù)發(fā)26例，復(fù)發(fā)率為20.31%。

綜上所述，我們認(rèn)為TURBT具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、可反復(fù)操作、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，能夠較好地保留膀胱功能，提高患者的生活質(zhì)量，是一種安全、療效確切的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的首選方法，值得臨床推廣使用。

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(編輯：甘艷)

Effect of TURBT on the Recurrence of Non-muscle Invasive Bladder Cancer

CHENLingqiu,YICongliang,YANGDenglun,etal.HuaibeiPeople'sHospital,Huaibei,253000

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinical curative effects of transurethral resection of bladder tumor for non-muscle invasive bladder cancer.Methods128 cases of non-muscle invasive bladder cancer were treated with transurethral resection of bladder tumor,and supplemented by bladder perfusion therapy after surgery.They were reviewed on a regular basis and followed up for tumor recurrence.Results128 patients were all operated successfully with 100% of bladder tumor resection rate.The average operation time was 28.63 minutes;there were 12 cases of obturator nerve reflex and 3 cases of bladder perforation during operation.None of the patients suffered from severe haemorrhage and transurethral resection syndrome.9 cases needed postoperative bladder irrigation,and the postoperative urine retention time was 3.87 days.All patients were followed up for 3～60 months postoperatively,of which 8 cases had recurrence within 3 months,5 cases had recurrence within 6 months,7 cases had recurrence within 12 months,3 cases had recurrence within 18 months,2 cases had recurrence after 2 years,1 case had recurrence after 3 years,and the recurrence rate was 20.31%.Of the 26 patients with recurrence,15 patients had relapse in situ,11 cases had ectopic recurrence.ConclusionTransurethral resection of bladder tumor retains the bladder,it is a simple operation with small trauma,fewer complications,and rapid recovery,and it has become the preferred clinical approach for non-muscle invasive bladder cancer.

【Key words】Non-muscle invasive bladder cancer;Transurethral resection of bladder tumor(TURBT);Recurrence

(收稿日期2014-09-24修回日期 2014-12-25)

中圖分類號(hào)：R737.14

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)05-0783-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.048