胸腹腔鏡手術(shù)治療食管癌的安全性及效果

高強方

作者單位:266109 山東省青島市城陽人民醫(yī)院

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胸腹腔鏡手術(shù)治療食管癌的安全性及效果

高強方

作者單位:266109 山東省青島市城陽人民醫(yī)院

【摘要】目的探討胸腹腔鏡手術(shù)治療食管癌的安全性及效果。方法將80例食管癌患者按照選擇手術(shù)方式不同分為胸腹腔鏡組(48例)和開胸手術(shù)組(32例)。胸腹腔鏡組給予胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，并且行周圍淋巴結(jié)清掃手術(shù)；開胸手術(shù)組直接給予開胸癌癥切除和周圍淋巴結(jié)清掃手術(shù)。觀察2組治療效果和不良事件發(fā)生情況。結(jié)果2組患者均成功完成手術(shù)，無死亡病例。胸腹腔鏡組的手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)均高于開胸手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、胸液引流量均低于開胸手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)費用高于開胸手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪1年，2組1年生存率均為100.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組發(fā)生不良事件主要有臟器損傷、感染、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、心率失常、胃排空障礙、乳糜胸。胸腹腔鏡組不良事件發(fā)生率為6.25%，開胸手術(shù)組為43.75%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胸腹腔鏡手術(shù)出血量少、術(shù)后住院時間短、胸液引流量多，并且術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)中不良事件發(fā)生率低，具有一定安全性。

【關(guān)鍵詞】胸腹腔鏡手術(shù)；食管癌；安全性；臨床效果

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:733～736)

食管癌是常見消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌[1]。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人，一般男性較多，發(fā)病年齡多在40歲以上[2]。手術(shù)治療是首選治療方法，傳統(tǒng)切除方式就是開胸直視下腫瘤切除和周圍淋巴結(jié)清掃，但這種方式創(chuàng)傷大，要求技術(shù)含量高，并且術(shù)后恢復(fù)慢，對患者生活質(zhì)量會造成嚴(yán)重損害[3]。隨著科技發(fā)展，胸腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)也得到了迅速發(fā)展。胸腹腔鏡使用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù)[4]。本文通過收集我院食管癌患者80例，探討胸腹腔鏡手術(shù)治療食管癌的安全性及效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院腫瘤科2010年6月到2013年6月收治的食管癌患者80例，其中男性48例，女性32例，年齡35～80歲，平均(57.35±5.79)歲，其中食管上端18例、食管中段36例、食管下端26例，腫瘤直徑2.0～3.9 cm，平均為(2.67±1.24)cm。所有患者經(jīng)過病理切片診斷，其中鱗狀癌68例、腺癌12例。臨床TNM分期：T1期21例、T2期22例、T3期26例、T4期11例；N0期57例、N1期17例、N2期6例。取樣本檢驗病理形態(tài)分型：髓質(zhì)型13例、蕈傘型17、潰瘍型32例、縮窄型18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)胃鏡檢查確診、并且可以分清期別、病理類型，均適合手術(shù)治療條件，無明顯的轉(zhuǎn)移和外侵表現(xiàn)。②術(shù)前患者心、肺、腎、肝等器官功能的常規(guī)檢測，均無手術(shù)禁忌證。③患者或家屬同意手術(shù)治療，并且事前溝通，講述了胸腹腔鏡手術(shù)及開胸手術(shù)詳細事項，最終由醫(yī)生建議和患者選擇決定治療方式。④本次研究不會對患者造成任何傷害，并且簽署了知情同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時患有嚴(yán)重的器官衰竭性疾病、內(nèi)分泌性疾病或者其他類型的惡性腫瘤，比如肝腎衰竭、糖尿病等。②患者已經(jīng)到了癌癥后期，失去了手術(shù)治療的最佳時期，或者現(xiàn)在正在接受放化療等。③對本次研究不依從、不配合、容易產(chǎn)生失訪、研究期間轉(zhuǎn)院治療或者選取了其他治療措施患者。④觀察和手術(shù)期間患者病情突然加重不能再參加試驗。按照選擇手術(shù)方式不同分為胸腹腔鏡組(48例)和開胸手術(shù)組(32例)，2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

±s)

1.2研究方法

胸腹腔鏡組給予胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，開胸手術(shù)組給予開胸手術(shù)治療。

1.2.1胸腔鏡手術(shù)患者采用全身麻醉，選擇側(cè)臥位，一般也根據(jù)患者病變部位、性質(zhì)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整手術(shù)體位，切3個1～1.5 cm長的小切口，將放置胸腔鏡的切口選在腋中線至腋后線的第7或第8肋間，待明確病變部位后再確定另外2個切口的位置，切口間距10～15 cm，應(yīng)呈三角形分布，具體切口位置、胸腔長度由患者癌癥病灶決定。首先患者食管從下端食管向上段游離，插入導(dǎo)尿管牽引、顯露食管與周圍組織，分離食管與周圍組織纖維間隙，應(yīng)用電凝鉤作鈍、銳性交替分離，切口奇靜脈弓上、下縱膈胸膜，再游離奇靜脈，應(yīng)用Hammerlock夾夾住一端后，超聲刀切斷。將食管游離胸膜頂和膈肌之間，再次探查有無腫瘤外侵。同時清掃癌癥可能轉(zhuǎn)移的淋巴組織，主要保護喉返神經(jīng)。胸腔清洗關(guān)閉縱膈胸膜，同時放置胸腔引流孔，恢復(fù)肺通氣，縫合手術(shù)切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2腹腔鏡手術(shù)患者采取全身麻醉，截石位，頭部稍微高于腳部，首先于臍上1 cm處將氣腹針刺入腹部，確定氣腹針位于游離腹腔后，啟動氣腹機，向腹腔內(nèi)注入二氧化碳氣體，形成人工氣腹，目的是將腹壁和腹內(nèi)臟器分開，從而暴露出手術(shù)操作空間。再者根據(jù)手術(shù)需要做2～4個5～8 mm的手術(shù)切口，置入鞘管，提供手術(shù)操作通道，便于手術(shù)器械的深入和操作手術(shù)器械，位置左右肋骨下、腋中線、鎖骨中線以及腋前線分別刺入5.0 cm、5.0 cm、10.0 cm、5.0 cm共4個Trocar操作孔。首先利用超聲刀由上到下游離胃側(cè)的大網(wǎng)膜前層(胃網(wǎng)膜右血管弓2 cm切開)，保護附近的動脈，向右游離到幽門處網(wǎng)膜，切開肝胃韌帶，向左至結(jié)腸胃曲，離斷胃脾、胃膈韌帶直至賁門左側(cè)，血管夾閉后切斷胃網(wǎng)膜左動脈和胃短動脈，向右游離至幽門處，向上賁門、下至幽門。在胰腺上游離胃左靜脈，應(yīng)用Hammerlock夾夾住一端后，超聲刀切斷，清掃附近淋巴結(jié)，在完全游離胃底處，牽拉出食管下端，在劍突下切開5 cm切口，牽出胃體及病灶，使用直線型切割閉合器于胃體小彎做管狀胃，同時切割癌癥病灶，殘端應(yīng)用間隔層縫合漿肌層，腹膜化，縫合時做縫針標(biāo)記，防止胃體扭轉(zhuǎn)。

1.2.3開胸手術(shù)所有患者均靜脈全麻，雙腔器官插管，首先左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，離斷上端食管，近端食管夾閉，三切口清掃周圍縱膈淋巴結(jié)，然后腹部切口，游離胃體，左頸部切開，同時清掃淋巴結(jié)，實行胃食管斷端吻合術(shù)。常規(guī)性食管癌切除術(shù)，術(shù)前做好一切手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)留置胃腸減壓至幽門，肛門排氣等，手術(shù)禁食1周。所有患者術(shù)后隨訪1年。

1.3研究指標(biāo)

2種術(shù)后方式基本情況比較(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后住院時間、手術(shù)費用、胸液引流量、1年生存率)；2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(臟器損傷、感染、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、心率失常、胃排空障礙、乳糜胸)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

組之間的t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗(χ2)。取P<0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)基本情況比較

2組患者均成功地完成手術(shù)，無死亡病例。胸腹腔鏡組的手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)均高于開胸手術(shù)組的，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、胸液引流量均低于開胸手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),手術(shù)費用高于開胸手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。同時術(shù)后隨訪1年，胸腹腔鏡組1年生存率為100.00%，開胸手術(shù)組為100.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

±s)

2.22組不良事件發(fā)生情況比較

2組發(fā)生不良事件主要有臟器損傷、感染、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、心率失常、胃排空障礙、乳糜胸。胸腹腔鏡組不良事件發(fā)生率為6.25%，開胸手術(shù)組為43.75%，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.134，P<0.05)。這些不良事件經(jīng)過相應(yīng)處理，均得到了緩解或者治愈，見表3。

表3　2組不良事件發(fā)生情況比較(例，%)

3討論

胸腔鏡是最近幾年發(fā)展起來的一項新的外科微創(chuàng)手術(shù)輔助技術(shù)，與常規(guī)的開胸手術(shù)區(qū)別較大，難度要大很多，它通常在3～4個1.5 cm的胸壁小切口下進行，醫(yī)生是看著電視用特殊的手術(shù)器械完成手術(shù)，這就意味著手術(shù)視野、病變顯現(xiàn)、手術(shù)切除的范圍以及安全性甚至好于開胸手術(shù)[5-6]。腹腔鏡是帶有微型攝像頭的器械，使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭(直徑為3～10 mm)插入腹腔內(nèi)，運用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術(shù)[7]。本文通過收集我院的80例食管癌患者，通過自愿選擇分組，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)對比，顯示2種手術(shù)方式均可以順利完成，無死亡病例，2組1年生存率均為100%，2組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、胸液引流量等均低于或者少于開胸組，并且傳統(tǒng)開胸手術(shù)發(fā)生臟器損傷、感染、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、心率失常、胃排空障礙、乳糜胸等不良反應(yīng)概率明顯地高于胸腹腔鏡手術(shù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這進一步驗證了胸腹腔鏡手術(shù)治療效果，安全性優(yōu)于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，但是胸腹腔鏡手術(shù)費用較高，這也是很多患者不選擇的主要原因。

胸腹腔鏡手術(shù)同樣具有適應(yīng)證和禁忌證，并不是所有腫瘤手術(shù)適合。胸腔鏡手術(shù)主要適應(yīng)[8]多種胸腔疾病包括胸膜、肺部、縱隔、心包疾病以及胸外傷的診斷、胸膜疾病(自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸、胸膜腫瘤)、肺部疾病(肺良性腫塊切除、肺癌根治、終末肺氣腫的肺減容)、食道疾病(食管平滑肌瘤、食管憩室、賁門失馳緩癥、食管癌)、縱隔疾病等等，主要禁忌證為不能耐受單肺通氣麻醉及嚴(yán)重心肺功能不全。一般大部分[9-10]普通外科的手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)都能完成，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善和腹腔鏡醫(yī)生操作水平的提高，幾乎所有的外科手術(shù)都能采用這種手術(shù)。這些都表明了胸腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢。

綜上所述，胸腹腔鏡手術(shù)出血量少、術(shù)后住院時間短、胸液引流量多，并且手術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)中不良事件發(fā)生率低，具有一定安全性，同時注意胸腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，使治療達到事半功倍的效果。

參考文獻

[1]王蕊.胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床探討〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(6):130-132.

[2]洪諱純,呂文強,張志鋒,等.胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床分析〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇,2013,17(13):1687-1689.

[3]陳保富,朱成楚,馬德華,等.胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌 81例〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2011,27(4):218-222.

[4]張強,郭明.胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的現(xiàn)狀〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(9):852-856.

[5]吳奇勇,童繼春,王勇,等.胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床對比〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):1107-1109.

[6]吳嵐嵐.胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的手術(shù)配合〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5):475-478.

[7]張小路,杜梅紅,展暉,等.胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌應(yīng)用體會〔J〕.中國腫瘤外科雜志,2012,4(6):373-376.

[8]洪銀城.胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食管癌臨床分析〔J〕.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,24(8):3533-3534.

[9]惠剛,烏達,劉繼先,等.胸腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療食管癌的臨床分析〔J〕.罕少疾病雜志,2013,20(4):7-10.

[10]劉寶興,李印,秦建軍,等.胸腹腔鏡聯(lián)合與常規(guī)三切口食管次全切除術(shù)治療食管癌的比較研究〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012,15(9):938-942.

(編輯：甘艷)

Efficacy and Safety of Laparoscopic Surgery for Thoracic Esophageal Cancer

GAOQiangfang.ChengyangPeople'sHospital,Qingdao,266109

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of laparoscopic surgery for thoracic esophageal cancer.Methods80 cases of esophageal cancer,according to the choice of surgical approach,were divided into thoracic laparoscopic group (48 cases) and thoracotomy group (32 cases),and thoracic laparoscopic group received thoracic laparoscopic surgery and lymph node dissection,thoracotomy group was given thoracotomy cancer resection and lymph node dissection,treatment effects and adverse events of the 2 groups were observed.ResultsAll patients successfully completed surgery with no deaths,the patients were followed up for 1 year,1-year survival rates of the 2 groups both were 100.00%,the difference was not statistically significant (P>0.05);surgery time and the number of lymph node dissection in thoracic laparoscopic group were higher than those of the thoracotomy group,but the difference was not statistically significant (P>0.05),blood loss,postoperative hospital stay,pleural fluid drainage volume in thoracic laparoscopic group were lower than those of the thoracotomy group,the difference was statistically significant (P<0.05),cost of surgery in thoracic laparoscopic group was higher than that of thoracotomy group,the difference was statistically significant (P<0.05).The adverse events were mainly organ damage,infection,recurrent laryngeal nerve injury,anastomotic leak,heart disorders,delayed gastric emptying,chylothorax.Adverse reaction rate in thoracic laparoscopic group was 6.25%,and in thoracotomy group was 43.75%,the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionThoracic laparoscopy surgery have less bleeding,shorter hospital stay,more pleural fluid drainage,less invasive trauma,and low intraoperative adverse events,it has certain security.

【Key words】Thoracic laparoscopy surgery;Esophageal cancer;Safety;Clinical effect

(收稿日期2014-12-09修回日期 2015-03-16)

中圖分類號：R735.1

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)05-0733-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.032