口服營養(yǎng)素對胃癌術(shù)后化療營養(yǎng)支持的療效觀察

李淑孌　叢明華　代　忠　劉金英　劉微微　劉雪輝　李嘯宇　盧世琰　于　雷

作者單位:100122 北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院(李淑孌，代　忠，劉微微，劉雪輝，李嘯宇)；100021 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院(叢明華，劉金英，于　雷)；100730 協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院(盧世琰)

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口服營養(yǎng)素對胃癌術(shù)后化療營養(yǎng)支持的療效觀察

李淑孌叢明華代忠劉金英劉微微劉雪輝李嘯宇盧世琰于雷

作者單位:100122 北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院(李淑孌，代忠，劉微微，劉雪輝，李嘯宇)；100021 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院(叢明華，劉金英，于雷)；100730 協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院(盧世琰)

【摘要】目的觀察口服營養(yǎng)素對胃癌術(shù)后化療患者的營養(yǎng)支持作用。方法因胃癌術(shù)后擬行化療患者40例，隨機分為口服營養(yǎng)素營養(yǎng)支持組(ONS組)20例，口服自然食物膳食組20例，化療結(jié)束后觀察各組患者營養(yǎng)狀況、化療不良反應(yīng)、按治療計劃完成率。結(jié)果口服營養(yǎng)素補充組(ONS)患者化療期間各項營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于口服自然食物膳食組(P<0.05)，骨髓抑制發(fā)生率及治療相關(guān)副作用發(fā)生率低于自然食物膳食組(P<0.05)，ONS組全部按計劃完成治療，自然食物膳食組4例出現(xiàn)化療延遲或治療終止(P<0.05)。結(jié)論對于胃癌術(shù)后化療患者，口服營養(yǎng)素補充營養(yǎng)支持更能夠使患者達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)，維持良好的營養(yǎng)狀況，降低化療不良反應(yīng)發(fā)生率，提高治療耐受性。

【關(guān)鍵詞】胃癌；術(shù)后化療；口服營養(yǎng)素補充；化療反應(yīng)

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:737～740)

胃癌住院患者中存在營養(yǎng)不良發(fā)生率和營養(yǎng)風(fēng)險的比例較高50%左右[1-2]，尤其對于胃癌術(shù)后進(jìn)行化療的患者，治療過程中因胃腸道反應(yīng)，胃腸粘膜損傷，進(jìn)食量減少，體重繼續(xù)下降，營養(yǎng)狀況進(jìn)一步受損，將降低患者生活質(zhì)量，患者活動量減少，增加治療相關(guān)的副作用，從而影響治療順應(yīng)性及耐受性。ESPEN指南推薦當(dāng)化療患者每日攝入能量低于每日能量消耗的60%的情況下超過10天時，或預(yù)計患者將有7天或者以上不能進(jìn)食時，或者體重下降時，已經(jīng)存在營養(yǎng)不良時，應(yīng)開始營養(yǎng)治療，以補足實際攝入與理論攝入之間的差額(2A類)；為了減低感染風(fēng)險，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)(2A類)；如果患者因治療產(chǎn)生胃腸粘膜損傷，可短期內(nèi)給予腸外營養(yǎng)(2A類)[3]。存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者，可給予膳食指導(dǎo)自然食物或口服營養(yǎng)素補充，以達(dá)到疾病狀態(tài)下的機體營養(yǎng)需要目標(biāo)量。本組研究主要是比較口服營養(yǎng)素補充和自然膳食對于化療期間患者營養(yǎng)狀況，及化療副作用的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年 3月至 2014年 3月,入住北京桓興腫瘤醫(yī)院(中國醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院桓興病區(qū))胃癌術(shù)后擬行化療40例患者?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn):①有明確病理診斷，已行胃癌根治性手術(shù)或姑息手術(shù)；②擬行術(shù)后化療，符合化療的條件，既往無化療病史；③半年內(nèi)體重下降10%，或術(shù)后體重下降；④飲食量下降或進(jìn)食流食半流食。

1.2方法

將入選患者隨機分為兩組，即口服營養(yǎng)素補充組和自然膳食組，各組20例。兩組患者的化療方案為奧沙利鉑+替吉奧，或奧沙利鉑+卡培他濱，均為術(shù)后輔助化療。觀察終點時間為化療結(jié)束后。根據(jù)營養(yǎng)干預(yù)途徑不同，分為口服營養(yǎng)素補充(oral nutritional supplements,ONS)組及自然膳食組。兩組均有營養(yǎng)支持小組根據(jù)臨床營養(yǎng)診治流程進(jìn)行治療，包括篩查、評價、營養(yǎng)治療計劃制定、實施、監(jiān)測、方案調(diào)整。確立目標(biāo)喂養(yǎng)量：總供能為每天30～35 Kcal/kg，各宏量營養(yǎng)素供給量分別為：蛋白質(zhì)每天1.2～2 g/kg，脂肪每天0.8～1.2 g/kg，碳水化合物每天 3～4 g/kg，微量營養(yǎng)素按常規(guī)比例添加；ONS組：每個患者根據(jù)自然膳食攝入量的基礎(chǔ)上，再給予口服營養(yǎng)素補充。自然膳食組：患者均為常規(guī)飲食，多為進(jìn)食流食或半流食，定期給予膳食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量及進(jìn)食種類。如果患者總攝入量小于目標(biāo)量60%超過10天，給予補充性腸外營養(yǎng)支持。

1.3觀察指標(biāo)

營養(yǎng)指標(biāo)：兩組患者于化療前、化療結(jié)束后，檢測體重、BMI、空腹抽取外周血檢測血前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白。不良反應(yīng)評價：骨髓毒性及胃腸道反應(yīng)。治療計劃完成評價：是否按計劃完成化療。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1人口學(xué)數(shù)據(jù)基線比較

兩組患者均為胃癌Ⅱ期～Ⅲ期，術(shù)后首次入院化療患者，化療前的人口學(xué)數(shù)據(jù)、營養(yǎng)狀況及抗腫瘤治療方案均衡可比，見表1。

±s)

2.2營養(yǎng)指標(biāo)

ONS組治療后體重增加(1.24±1.8)kg,P<0.05，自然膳食化療后，體重也有增加(-1.52±1.68)kg，P<0.05，兩組體重變化差值相比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ONS組治療前后血白蛋白升高(-1.56±5.08)g·L-1(P<0.05)，自然膳食組經(jīng)過化療后，血白蛋白水平也升高(-1.87±2.47)g·L-1(P<0.05)；兩組治療后血前白蛋白水平較治療前均顯著升高(P<0.05)，ONS組治療后血前白蛋白水平顯著高于自然膳食組(P<0.05)；ONS組治療后血轉(zhuǎn)鐵蛋白較治療前顯著升高(0.51±0.83) g·L-1(P<0.05)，自然膳食組經(jīng)過化療后，血轉(zhuǎn)鐵蛋白水平也有所升高，ONS組治療后水平顯著高于自然膳食組(P<0.05)，見表2。

2.3不良反應(yīng)

ONS組Ⅲ度以上骨髓抑制發(fā)生率顯著低于自然膳食組(5% vs 20%，P<0.05)；惡心嘔吐等胃腸道發(fā)生率明顯低于自然膳食組(10% vs 20%，P<0.05)。見表3。治療計劃完成評價：ONS組20例患者全部按照治療計劃完成全程化療，自然膳食組4例患者因為嚴(yán)重并發(fā)癥，其中3例延遲化療時間，1例終止治療，兩組對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3討論

惡性腫瘤患者就診時存在不同程度的營養(yǎng)不良，體重丟失常常是營養(yǎng)不良的首先臨床表現(xiàn)，根據(jù)原發(fā)病灶不同，體重丟失的發(fā)生率為 31%～87%，胃腸道腫瘤發(fā)生率較高[4]。體重丟失的原因多由于疾病本身因素及治療因素導(dǎo)致患者攝入量下降，從而逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不足或加重已經(jīng)發(fā)生的營養(yǎng)不足[5]，如果未能及時給予補充丟失的部分，患者因為營養(yǎng)不足/惡液質(zhì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥，影響治療計劃，從而影響治療效果。ESPEN指南建議對于存在體重下降，營養(yǎng)不良的非終末期腫瘤患者化療期間應(yīng)該給予腸內(nèi)營養(yǎng)，以改善或維持營養(yǎng)狀況，改善患者生活質(zhì)量，B級證據(jù)[3]。

±s)

表3　2組不良反應(yīng)及治療完成情況比較(例，%)

胃癌患者術(shù)前由于疾病本身因素導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下分解速度加快，術(shù)后患者因解剖因素進(jìn)食困難進(jìn)一步加劇患者營養(yǎng)狀況，導(dǎo)致血中白蛋白、前白蛋白的含量均明顯減少。目前對于常規(guī)化療患者而言，營養(yǎng)治療能夠提供患者的生活質(zhì)量,就增加患者化療期間的能量攝入方面，營養(yǎng)治療對化療期間的腫瘤患者是有幫助的[4,6]；本研究主要是對口服營養(yǎng)素補充和自然膳食兩種腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑對這部分患者治療后營養(yǎng)狀態(tài)及治療相關(guān)副作用的影響。選擇入組患者均為體重下降，胃癌術(shù)后能夠接受術(shù)后化療。兩組患者入組時一般狀況均衡可比，經(jīng)過大約半年左右的化療治療，兩組的營養(yǎng)狀況及治療相關(guān)副作用的對比具有顯著性差異。經(jīng)過化療后，ONS組的體重和白蛋白水平較治療前增加，而自然膳食組組有所下降。兩組血前白蛋白水平均顯著升高，ONS組升高明顯，表明兩種途徑均能增加患者的營養(yǎng)攝取量，與以往的研究相符合[5]。

但也有研究顯示營養(yǎng)支持對于腫瘤患者的體重維持是有限的[7]，一項對接受化療的乳腺癌患者的隨機對照研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)較普通膳食對照組未明顯提高血清鐵蛋白及白蛋白水平[8]。本研究與以上研究結(jié)果不同，口服營養(yǎng)素補充腸內(nèi)營養(yǎng)較普通膳食對照組，可增加患者體重，提高血清鐵蛋白及白蛋白水平，分析原因為研究入組腫瘤類型不同，乳腺癌患者存在營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率低，化療期間對進(jìn)食量的影響小，而本組研究為胃癌術(shù)后化療患者，為化療前已有體重下降，存在營養(yǎng)不良，術(shù)后患者擔(dān)心因胃部分切除或全部切除而影響傷口愈合，及解剖的原因，很長一段時間多進(jìn)食流食或半流食，雖然營養(yǎng)醫(yī)師給予膳食指導(dǎo)，建議患者增加攝入量及食物種類，患者大部分亦很難達(dá)到目標(biāo)量。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑由于具有含熱量高、腸道吸收快等優(yōu)點，從而對機體蛋白質(zhì)的合成具有較快的促進(jìn)作用，這就對機體術(shù)后營養(yǎng)不良具有較好的改善效果[9]。因此，ONS組的營養(yǎng)攝取量較自然膳食組更高。

ONS組發(fā)生骨髓抑制的幾率下降，治療相關(guān)的副作用胃腸道反應(yīng)較自然膳食組發(fā)生率低,。由于腫瘤治療相關(guān)毒性的發(fā)生而暫?；蚪K止治療，嚴(yán)重影響治療效果。本研究中ONS組患者全部按計劃完成治療，而自然膳食組有20%的患者發(fā)生暫?；蚪K止治療。

本研究結(jié)果表明口服營養(yǎng)補充營養(yǎng)支持對于胃癌術(shù)后化療患者能夠順利達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，從而改善患者體重、血液營養(yǎng)指標(biāo)，發(fā)生骨髓抑制及化療相關(guān)副反應(yīng)的幾率降低，改善患者生活質(zhì)量。而自然膳食組雖然也可以提高患者的營養(yǎng)狀況，但因疾病本身的原因及手術(shù)治療后，僅僅給予膳食指導(dǎo)或咨詢，達(dá)不到營養(yǎng)治療目標(biāo)。推薦胃癌術(shù)后行化療的患者常規(guī)給予口服營養(yǎng)素補充。

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(編輯：吳小紅)

Efficacy of Oral Supplementation of Nutrients for Gastric Carcinoma Patients

Treated with Postoperative Chemotherapy

LIShuluan，CONGMinghua,DAIZhong,etal.HuanxingCancerHospital,Beijing,100122

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of oral supplementation of nutrients for gastric carcinoma patients treated with postoperative chemotherapy.Methods40 gastric carcinoma patients treated with postoperative chemotherapy were randomly divided into oral supplementation of nutrients(ONS)group and oral natural dietary group,each with 20 patients.At the end of chemotherapy,nutritional status,incidence of complications,and completion rates of chemotherapy were evaluated between the 2 groups.ResultsCompared with natural dietary group,nutrition and blood parameter values in ONS group were better (P<0.05),the incidences of bone marrow suppression in ONS group were lower (P<0.05).The patients in ONS group all completed the treatment plan while 4 patients in natural dietary group were interrupted or delayed (P<0.05).ConclusionONS can help obtain feeding target,maintain nutritional status and improve treatment compliance of gastric carcinoma patients treated with postoperative chemotherapy.

【Key words】Gastric carcinoma;Postoperative chemotherapy;Oral nutritional supplements;Complication

(收稿日期2014-11-09修回日期 2015-04-01)

中圖分類號：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)05-0737-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.033

通訊作者：叢明華