外科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的研制

盛　英，蔡婷婷，王亞婷，毛　翠，曹梅娟

(1.杭州市富陽(yáng)區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州　311400；2.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州　310036)

外科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的研制

盛英1，蔡婷婷2，王亞婷2，毛翠2，曹梅娟2

(1.杭州市富陽(yáng)區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州311400；2.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310036)

摘要：目的研制外科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，為外科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供科學(xué)的參考依據(jù)。方法以Caprini血栓評(píng)估表和Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為框架，在文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合外科手術(shù)患者的特點(diǎn)及臨床護(hù)理工作的需求，運(yùn)用德?tīng)柗品ㄐ纬赏饪剖中g(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。選取18名專家進(jìn)行兩輪專家咨詢，對(duì)量表的條目進(jìn)行篩選，并對(duì)量表的信度進(jìn)行初步測(cè)試。結(jié)果本量表的專家權(quán)威系數(shù)為0.89，專家積極系數(shù)為100%，兩輪專家咨詢后專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.417(P<0.001)，變異系數(shù)在4.8%～24.9%之間，最終形成了包括個(gè)人基本情況、手術(shù)干預(yù)及臨床處置、病史及家族史、現(xiàn)存高風(fēng)險(xiǎn)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查值5維度31條目的外科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。量表總的Cronbach’sα為0.922。結(jié)論外科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表內(nèi)容全面、科學(xué)，可作為外科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具。

關(guān)鍵詞：血栓栓塞癥；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；量表；德?tīng)柗品?/p>

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.001

靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，以其高發(fā)生率、高致殘率和高病死率已引起廣泛的關(guān)注[1]。目前，VTE已經(jīng)成為患者出院時(shí)間延遲及醫(yī)療資源浪費(fèi)的主要原因，也是患者圍手術(shù)期死亡和醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一，是臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題[2]。外科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)較大[3-4]，因此護(hù)士在手術(shù)患者入院時(shí)和手術(shù)后及時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單有效的VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)高危人群的風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別，積極采取有針對(duì)性的干預(yù)措施顯得尤為重要[5]。然而目前臨床上的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在評(píng)估外科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)上尚欠缺全面性，因此有必要建立針對(duì)外科手術(shù)患者，且能更好滿足臨床護(hù)理工作需求的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。筆者以Caprini血栓評(píng)估表和Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[6]為框架，在文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合外科手術(shù)患者的特點(diǎn)及臨床護(hù)理工作的需求，采用德?tīng)柗品?Delphi法)形成外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，旨在指導(dǎo)臨床護(hù)士科學(xué)、有效地開(kāi)展外科手術(shù)患者VTE評(píng)估及預(yù)防工作，從而促進(jìn)患者的康復(fù)并降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1研制方法

1.1成立量表研制小組量表研制小組成員由從事多年臨床護(hù)理管理或護(hù)理教學(xué)工作且有相關(guān)領(lǐng)域研究經(jīng)驗(yàn)的5名專業(yè)人員組成。

1.2量表維度及條目的初步篩選本研究以目前廣泛應(yīng)用且信效度良好的 Caprini血栓評(píng)估表和Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為框架，總結(jié)兩量表存在的不足并對(duì)量表中與外科手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行篩選，同時(shí)借鑒其他成熟的普適性及特異性量表，結(jié)合外科手術(shù)患者的特點(diǎn)及臨床護(hù)理工作的需求，對(duì)量表維度及條目進(jìn)行整理，羅列出靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)條目，確定危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，確定各級(jí)分值范圍，初步確立了5維度33條目的備選條目池。量表研制小組對(duì)條目進(jìn)行逐個(gè)討論,修改難以理解或表述不恰當(dāng)?shù)臈l目，選擇與本研究領(lǐng)域相關(guān)的5名護(hù)理專家進(jìn)行量表初稿條目、危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及各條目評(píng)分的預(yù)調(diào)查，根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)初稿條目的描述進(jìn)行了修改，形成外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的條目池。初步構(gòu)建的外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表共5維度30條目，其中個(gè)人基本情況維度6條目、手術(shù)干預(yù)及臨床處置維度6條目、病史及家族史維度4條目、現(xiàn)存高風(fēng)險(xiǎn)疾病維度12條目、實(shí)驗(yàn)室檢查值維度2條目。

1.3量表維度及條目的形成

1.3.1選擇咨詢專家選擇18名來(lái)自護(hù)理及臨床醫(yī)療領(lǐng)域的專家作為本研究的咨詢專家，兩輪咨詢的專家相同。專家均具備大專及以上學(xué)歷，副高級(jí)及以上職稱，在靜脈血栓和量表工具方面有較深的造詣，有豐富的外科手術(shù)護(hù)理或外科臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本研究有著較為深刻的理論認(rèn)識(shí)或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)，由于考慮到量表的主要使用人群為護(hù)士，因此本研究專家以臨床護(hù)理專家為主，18名專家中男6人、女12人；工作年限12～28年，平均工作年限(19.83±4.69)年；學(xué)歷：大專1人，本科7人，碩士9人，博士1人；職稱：副高級(jí)職稱12人，高級(jí)職稱6人；專家領(lǐng)域：臨床護(hù)理專家12人，臨床醫(yī)療專家6人。專家論證的內(nèi)容包括：對(duì)各條目的重要性進(jìn)行打分，確立是否需要?jiǎng)h除或增加相關(guān)條目，各條目的分?jǐn)?shù)設(shè)定是否合理，危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是否合理。

1.3.2條目篩選采用條目相關(guān)性賦值均值(Mj)、變異系數(shù)(CV)兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)條目的重要性。本研究的篩選標(biāo)準(zhǔn)為Mj>3.5、CV<0.25[7]，同時(shí)結(jié)合專家的意見(jiàn)，量表研制小組集體評(píng)議，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選。第1輪專家咨詢問(wèn)卷回收后，將條目重要性Mj<3.5、CV>0.25的條目初步列為“刪除”條目，并根據(jù)專家建議對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行修改，對(duì)需要調(diào)整的條目重新進(jìn)行歸類，對(duì)重復(fù)的條目進(jìn)行合并，對(duì)某些條目的表述進(jìn)行修訂，形成第2輪專家咨詢表。第2輪咨詢問(wèn)卷回收后，由量表研制小組再次根據(jù)專家意見(jiàn)和結(jié)果進(jìn)行歸類處理和統(tǒng)計(jì)分析，當(dāng)專家意見(jiàn)基本趨于一致時(shí)結(jié)束調(diào)查。

1.4專家的積極性和權(quán)威程度的量化專家的積極性反映專家對(duì)該研究問(wèn)題的關(guān)心、合作程度，用每一輪問(wèn)卷的回收率和專家提出建議的百分率來(lái)表示[8]。權(quán)威程度通過(guò)專家對(duì)指標(biāo)作出判斷的依據(jù)(Ca)和專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)兩個(gè)因素來(lái)反映，用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示。Cr為Ca和Cs的算術(shù)平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究中專家的判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感覺(jué)4個(gè)維度，每個(gè)維度又根據(jù)對(duì)專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個(gè)層次，分別賦值為：理論分析(0.30，0.20，0.10)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.45，0.35，0.20)，參考國(guó)內(nèi)外資料(0.20，0.15，0.10)，直觀感覺(jué)(0.05，0.05，0.05)；熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不了解5個(gè)維度，分別賦值為1.00，0.80，0.60，0.40，0.20[9]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法原始數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述；計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。用CV和肯德?tīng)?Kendall)協(xié)調(diào)系數(shù)值表示專家意見(jiàn)的離散程度，并對(duì)專家協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，用Cronbach’sα系數(shù)評(píng)價(jià)量表的信度。

2結(jié)果

2.1專家積極性本研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，第1輪及第2輪的問(wèn)卷回收率和有效率均為100%。因此本研究中專家積極系數(shù)為100%，專家積極性高。

2.2專家的權(quán)威程度見(jiàn)表1。

表1　專家的權(quán)威程度

2.3專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)第1輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)見(jiàn)表2，第2輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)見(jiàn)表3。

表2　第一輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)

表3　第二輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4變異系數(shù)第1輪問(wèn)卷變異系數(shù)7.5%～45.1%，第2輪問(wèn)卷變異系數(shù)4.8%～24.9%。第2輪問(wèn)卷變異系數(shù)有了較明顯的下降，符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明專家意見(jiàn)的一致性較好。

2.5條目篩選情況根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見(jiàn)，第1輪專家咨詢后刪除了2個(gè)相關(guān)性Mj和CV不符合標(biāo)準(zhǔn)的條目，增加了3個(gè)條目，并對(duì)3個(gè)條目進(jìn)行了修改，最后形成包含31條目的第2輪咨詢問(wèn)卷。第2輪專家咨詢的所有條目相關(guān)性Mj和CV均符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，保留所有條目，最終形成5維度31條目的外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(見(jiàn)表4)，總分1分為低危、2分為中危、3～4分為高危、≥5分為超高危。

表4　外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

注：1)僅用于女性2.6量表的信度分析內(nèi)容效度(CVI)：經(jīng)過(guò)10名與本研究領(lǐng)域相關(guān)的專家評(píng)議，CVI為0.971；內(nèi)部一致性：方便選取杭州市某醫(yī)院的50例外科手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查,量表總的Cronbach’sα為0.922，其中個(gè)人基本情況維度0.827、手術(shù)干預(yù)及臨床處置維度0.758、病史及家族史維度0.818、現(xiàn)存高風(fēng)險(xiǎn)疾病維度0.911、實(shí)驗(yàn)室檢查值維度0.966。

3討論

3.1研制外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的意義目前VTE的發(fā)病率和死亡率較高，多數(shù)發(fā)生VTE的患者一開(kāi)始并無(wú)明顯的癥狀和體征，很難被臨床醫(yī)生所識(shí)別，因此在患者圍手術(shù)期及時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單有效、方便經(jīng)濟(jì)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)高危人群的風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別有重要意義。本研究所研制的外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可指導(dǎo)臨床護(hù)士科學(xué)、有效地開(kāi)展手術(shù)患者VTE評(píng)估及預(yù)防工作，對(duì)手術(shù)患者入院時(shí)和手術(shù)后進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估，可早期識(shí)別高?；颊撸訌?qiáng)對(duì)高危人群風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)定，預(yù)測(cè)血栓的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并積極采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，以減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的信效度較高量表的研制通過(guò)參考目前廣泛應(yīng)用的Caprini血栓評(píng)估表和Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，并充分考慮外科手術(shù)患者的特點(diǎn)及臨床護(hù)理工作的需求設(shè)計(jì)量表的初稿，運(yùn)用Delphi法，經(jīng)過(guò)18位專家的兩次測(cè)評(píng)與修改進(jìn)行量表?xiàng)l目的篩選與優(yōu)化后，最終確定了5維度31條目的外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。量表的研制不僅參考了具有外科手術(shù)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的專家意見(jiàn)，充分考慮臨床上護(hù)士在評(píng)估過(guò)程中量表的操作性問(wèn)題，同時(shí)結(jié)合臨床專家的修改意見(jiàn)，對(duì)條目的內(nèi)容做了進(jìn)一步細(xì)化與調(diào)整，保證了量表的全面性、科學(xué)性及可操作性。研究結(jié)果的可靠性分別由專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)系數(shù)等指標(biāo)來(lái)衡量。本研究選擇的專家來(lái)自護(hù)理及臨床領(lǐng)域，在靜脈血栓和量表工具方面有較深造詣，具有較好的代表性。兩輪問(wèn)卷的回收率(專家積極系數(shù))均為100%，說(shuō)明專家參與本研究的積極性較高。一般認(rèn)為，預(yù)測(cè)精度隨著專家的權(quán)威程度的提高而提高，應(yīng)用Delphi法的研究對(duì)專家的權(quán)威系數(shù)計(jì)算在0.7以上已是非常好[10]，本研究專家的權(quán)威系數(shù)均值在0.8以上，說(shuō)明量表具有較高的權(quán)威性。最終確定的量表各條目的變異系數(shù)均<0.25，量表總體的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.417，說(shuō)明專家意見(jiàn)趨于一致。同時(shí)，量表總的Cronbach’sa為0.922,具有較好的信效度指標(biāo)，可為外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供科學(xué)的參考依據(jù)。

3.3局限性本研究經(jīng)過(guò)科學(xué)的研究方法得出的外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表內(nèi)容全面、科學(xué)，可操作性強(qiáng)，值得借鑒，可為術(shù)前VTE的預(yù)防及術(shù)后VTE的早期診斷提供重要的參考依據(jù)，但本研究也存在一定的局限性，量表的信效度信息是基于一定的樣本量人群中所獲得的，有待在更大的樣本量人群中驗(yàn)證其有效性。因此今后的研究將擴(kuò)大樣本量,開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，評(píng)價(jià)外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的信度及效度，驗(yàn)證量表結(jié)構(gòu)，使之能夠成為客觀、準(zhǔn)確的外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的測(cè)量工具。

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Formulation of risk assessment scale on venous thromboembolism for surgery patients// Sheng Ying1, Cai Tingting2, Wang Yating2, Mao Cui2, Cao Meijuan2// 1.The First People's Hospital of Fuyang, Hangzhou Zhejiang 311400; 2.Medical School of Hangzhou Normal University, Hangzhou Zhejiang 310036, China

Abstract:ObjectiveTo formulate a risk assessment scale on venous thromboembolism for surgery patients to provide evidence for risk assessment on venous thromboembolism. MethodFormulate the risk assessment scale for surgery patients according to Delphi Method based on the frame of Caprini Risk Assessment Model, Autar Thrombosis Risk Assessment, surgery patients' character and clinical nursing care combined with literature. 18 experts are selected to take two rounds of consultation, screen on items of scale and assess its reliability preliminarily. ResultSpecialist authority coefficient of the scale is 0.89. Specialist active coefficient is 100%. Coordination coefficient is 0.417(P<0.001) after two rounds of expert consultation. Coefficient of variation is from 4.8% to 24.9%. A risk assessment scale on venous thromboembolism for surgery patients is finally formulated with 5 dimensions and 31 items, including basic personal information, operation intervention, clinical disposal, disease history, present high-risk disease and value of laboratory examination. The totalCronbach’sαis 0.922 of the scale. ConclusionThe risk assessment scale on venous thromboembolism for surgery patients is comprehensive and scientific in content, which can be an assessment tool for surgery patients with VTE.

Key words:VTE; risk assessment; scale; Delphi method

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)12-1103-04

通信作者：曹梅娟，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院

收稿日期：2015-08-05 2015-08-10

作者簡(jiǎn)介：盛英(1968-)，女，大專，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任. 楊葉珠(1968-),女,本科,副主任護(hù)師.

2014年度富陽(yáng)市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014SK018

·論著·