醫(yī)教協(xié)同 深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革——上海市的改革實(shí)踐

翁鐵慧

在教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委大力指導(dǎo)和支持下，上海市通過醫(yī)教協(xié)同實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士培養(yǎng)相結(jié)合的方式，推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革。 2010～2014 年上海市共招收住院醫(yī)師10981 名，目前已培養(yǎng)出站合格人員4281名。 以下從三個(gè)方面簡(jiǎn)要介紹上海市改革的主要做法：

一、以醫(yī)教協(xié)同為平臺(tái)，系統(tǒng)設(shè)計(jì)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，突出一個(gè)“全”字

上海市以建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度為突破口，推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革與體系構(gòu)建。在改革過程中，我們特別注意把握三個(gè)方面：

1.在改革理念上，切實(shí)遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律

臨床醫(yī)生作為對(duì)理論知識(shí)和實(shí)踐技能要求很高的專業(yè)人才，理論知識(shí)學(xué)習(xí)與實(shí)踐技能培養(yǎng)都不能偏廢，必須靠“學(xué)中干”來實(shí)現(xiàn)“干中學(xué)”。 為此，我們?cè)谧≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度構(gòu)建中提出 “三個(gè)結(jié)合”，即研究生招生和住院醫(yī)師招錄相結(jié)合，研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合。 接受培訓(xùn)的對(duì)象具有雙重身份，他們既是住院醫(yī)生又是研究生，以此方式強(qiáng)調(diào)醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生。

2.在頂層設(shè)計(jì)上，注意系統(tǒng)科學(xué)的總體架構(gòu)

一是抓前端院校教育改革，努力統(tǒng)一臨床醫(yī)學(xué)學(xué)制，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床課程，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床診療和科研創(chuàng)新的潛質(zhì)，為醫(yī)學(xué)生向住院醫(yī)生轉(zhuǎn)化打好基礎(chǔ)。二是抓住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)住院醫(yī)師實(shí)訓(xùn)與臨床技能培養(yǎng)，促使醫(yī)學(xué)研究生盡快向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變。 三是抓后端?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，在教育部和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)支持下研究啟動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生教育與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合的改革試點(diǎn)工作，構(gòu)建“5＋3＋X”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，進(jìn)一步延伸和完善碩士生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育。

3.在實(shí)施策略上，既依托又服務(wù)于新一輪醫(yī)改與教育綜合改革

依托教改、醫(yī)改為突破許多政策障礙提供了難得機(jī)遇，如通過專業(yè)學(xué)位研究生教育改革，我們實(shí)現(xiàn)了醫(yī)教協(xié)同，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)結(jié)合，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建立打下基礎(chǔ)；通過新醫(yī)改平臺(tái)，協(xié)調(diào)各職能部門在人事管理、工資待遇、社會(huì)保障等方面實(shí)現(xiàn)政策突破，使住院醫(yī)生培養(yǎng)從“單位人”模式轉(zhuǎn)為“行業(yè)人”模式，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度提供了有力支撐。規(guī)范化培養(yǎng)的住院醫(yī)師不斷補(bǔ)充到基層和社區(qū)，為提高基層醫(yī)療服務(wù)水平、構(gòu)建合理的就醫(yī)秩序奠定了基礎(chǔ)；“行業(yè)人”的制度安排，為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人事管理改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員社會(huì)化執(zhí)業(yè)改革邁出了第一步。

二、以培養(yǎng)“會(huì)看病”的好醫(yī)生為目標(biāo)，抓好臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，突出一個(gè)“嚴(yán)”字

培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，是醫(yī)學(xué)教育改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。 關(guān)鍵要抓好三個(gè)環(huán)節(jié)：

1.抓課程體系建設(shè)，圍繞知識(shí)、技能、素養(yǎng)，切實(shí)培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的臨床能力

課程體系是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心與關(guān)鍵，以綜合提升“知識(shí)-技能-素養(yǎng)”等崗位勝任能力為核心，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“三個(gè)回歸”，即回歸“基本”（基本概念、基本操作和基本技能）、回歸臨床、回歸人文（增強(qiáng)醫(yī)患溝通等）。基于這樣的思路，在知識(shí)傳授方面，重點(diǎn)整合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程設(shè)置，建立和完善“以能力為導(dǎo)向，以病例為基礎(chǔ)”的床旁教學(xué)體系，開展多層次以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，開設(shè)研討式循證醫(yī)學(xué)課程，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和循證醫(yī)學(xué)思維。在技能訓(xùn)練方面，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)用好高校、醫(yī)院兩方面人才資源，建立完善導(dǎo)師帶教制度，通過有針對(duì)性的臨床實(shí)訓(xùn)與技能強(qiáng)化，讓住院醫(yī)生“在游泳中學(xué)會(huì)游泳”。在素養(yǎng)養(yǎng)成方面，特別重視住院醫(yī)生職業(yè)操守、人文素養(yǎng)和溝通能力的培養(yǎng)，努力使每一位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生都能夠善于溝通、 關(guān)愛病人、尊重生命。 同時(shí)，我們還特別注意全科醫(yī)生培養(yǎng)的獨(dú)特性，強(qiáng)化其在二級(jí)醫(yī)院和基層社區(qū)醫(yī)院的實(shí)訓(xùn)過程，努力從培養(yǎng)環(huán)節(jié)上保證他們“下得去、做得好”。2013 年，上海市經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的144 名醫(yī)生，全部下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，今年又有186 名下到社區(qū)工作。

2.抓基地建設(shè)，注重分類指導(dǎo)、協(xié)同建設(shè)、動(dòng)態(tài)評(píng)估，提升建設(shè)水平

培訓(xùn)基地是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施載體，也是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的“孵化器”。在基地建設(shè)中，我們一是強(qiáng)化分類指導(dǎo)，對(duì)經(jīng)嚴(yán)格認(rèn)證的50 家培訓(xùn)醫(yī)院和300 余個(gè)培訓(xùn)基地，按照內(nèi)科、外科等27 個(gè)學(xué)科大類，細(xì)化科室條件、人員配備等標(biāo)準(zhǔn)要求。 針對(duì)區(qū)域?qū)嶋H，重點(diǎn)加強(qiáng)全科培養(yǎng)。 二是推進(jìn)協(xié)同建設(shè)，基于培訓(xùn)內(nèi)容，允許培訓(xùn)基地聯(lián)合具備條件的其他三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院或基層、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等作為協(xié)同醫(yī)院，構(gòu)建培訓(xùn)基地網(wǎng)絡(luò)，共同承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)。 三是加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，依托基地，通過嚴(yán)格準(zhǔn)入、嚴(yán)格培訓(xùn)規(guī)程、加強(qiáng)激勵(lì)考核等措施，提升培訓(xùn)醫(yī)院帶教教師的責(zé)任意識(shí)和帶教質(zhì)量。四是注重動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)培訓(xùn)基地實(shí)行動(dòng)態(tài)管理評(píng)估,及時(shí)評(píng)價(jià)培訓(xùn)對(duì)象的培訓(xùn)效果和指導(dǎo)醫(yī)師的帶教質(zhì)量，并將其作為考核科室與醫(yī)師績(jī)效的重要依據(jù)和指標(biāo)。

3.抓質(zhì)量控制，圍繞準(zhǔn)入、過程、考核，切實(shí)保證培養(yǎng)質(zhì)量

培養(yǎng)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的生命線。 一是嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，建立全市統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，嚴(yán)格培訓(xùn)對(duì)象招錄管理，嚴(yán)格培訓(xùn)醫(yī)院和培訓(xùn)基地資格認(rèn)證，確?！斑x優(yōu)用優(yōu)”。 二是加強(qiáng)全過程督導(dǎo)，以質(zhì)量管理和考核管理為抓手，推動(dòng)各項(xiàng)教學(xué)制度的落實(shí)；對(duì)帶教師資、管理人員定期組織培訓(xùn)，提高各培訓(xùn)醫(yī)院的管理和帶教水平；在培訓(xùn)過程中，定期組織專家對(duì)培訓(xùn)基地建設(shè)情況、教學(xué)情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)，通過有效的評(píng)估與反饋，嚴(yán)把培訓(xùn)質(zhì)量關(guān)。 三是嚴(yán)格統(tǒng)一考核，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一組織結(jié)業(yè)綜合考核，根據(jù)各學(xué)科考核要求，建立結(jié)業(yè)綜合考核試題庫(kù)，制定考核方案，形成綜合考核規(guī)程。培訓(xùn)對(duì)象必須按照培訓(xùn)計(jì)劃完成全部培訓(xùn)后，方可申請(qǐng)參加結(jié)業(yè)考試，如不能通過考試則需繼續(xù)培訓(xùn)，第二次考試仍不合格則由個(gè)人承擔(dān)后續(xù)培訓(xùn)費(fèi)用。

三、以體制機(jī)制建設(shè)為重點(diǎn)，為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)凝聚合力，突出一個(gè)“合”字

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，改革推進(jìn)離不開方方面面的協(xié)同配合。 我們依托醫(yī)改平臺(tái)組織協(xié)調(diào)發(fā)改、財(cái)政、人力資源與社會(huì)保障、編制、法制、教育、衛(wèi)生等政府部門共同參與制度設(shè)計(jì)。專門成立了由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭、市政府相關(guān)部門參加的聯(lián)席會(huì)議制度，在政策實(shí)施各環(huán)節(jié)，既明晰各自職責(zé)，又加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合、共同支撐。 還組建了專家委員會(huì)和學(xué)科專家組，對(duì)培訓(xùn)中的技術(shù)問題提供決策咨詢。在這一體制框架下，形成了一系列支撐政策，保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.抓規(guī)劃，根據(jù)醫(yī)院用人需求來匹配住院醫(yī)生的培養(yǎng)

基于需求確定培訓(xùn)數(shù)量，根據(jù)全市衛(wèi)生系統(tǒng)的臨床崗位需求編制培訓(xùn)計(jì)劃。 嚴(yán)格職業(yè)準(zhǔn)入，通過行業(yè)管理要求上海各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)招收的新進(jìn)醫(yī)生，必須經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 這樣既滿足全市各級(jí)醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)生的需求、穩(wěn)步提升醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量，也保證住院醫(yī)生培訓(xùn)后有工作崗位，增強(qiáng)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的吸引力。

2.抓投入，形成可持續(xù)的經(jīng)費(fèi)分擔(dān)保障機(jī)制

建立以政府投入為主的住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)保障體系，實(shí)行政府、培訓(xùn)醫(yī)院、用人單位三方分擔(dān)機(jī)制，科學(xué)統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)分擔(dān)比例及使用管理。 政府承擔(dān)培訓(xùn)設(shè)施購(gòu)置、培訓(xùn)對(duì)象基本工資等費(fèi)用；培訓(xùn)醫(yī)院承擔(dān)培訓(xùn)對(duì)象績(jī)效工資；用人單位錄用完成培訓(xùn)的住院醫(yī)生后，按培訓(xùn)成本出資補(bǔ)償。

3.抓保障，建立適應(yīng)規(guī)范化培訓(xùn)的人事管理體制

著眼于突破傳統(tǒng)的身份限制，探索建立適應(yīng)“行業(yè)人”特點(diǎn)的人事管理模式，更好地適應(yīng)改革試點(diǎn)的需求。 培訓(xùn)對(duì)象以“行業(yè)人”身份接受培訓(xùn)，畢業(yè)后與用人單位雙向選擇。 明確培訓(xùn)期間計(jì)算工齡，按培訓(xùn)醫(yī)院同類人員標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放基本工資和績(jī)效工資；培訓(xùn)期間依法參加并享有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷、公積金等社會(huì)保障，做到“同等待遇、同等保障”。

上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育相銜接的改革試點(diǎn)尚處在起步探索階段，各項(xiàng)政策措施還有待進(jìn)一步完善。 下一步，我們將繼續(xù)加大探索臨床醫(yī)學(xué)教育“5+3+X”為主的人才培養(yǎng)模式，在全國(guó)率先啟動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生教育與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接的改革試點(diǎn)工作，創(chuàng)設(shè)適應(yīng)“行業(yè)人”特點(diǎn)的體制及制度安排。