新醫(yī)改背景下實現基本職業(yè)衛(wèi)生服務均等化探討

朱素蓉等

為用人單位和勞動者提供有效的職業(yè)衛(wèi)生服務（Occupational Health Service， OHS），是世界各國普遍采用的防治職業(yè)病的重要措施。2002年WHO/EURO職業(yè)衛(wèi)生合作中心提出了“基本職業(yè)衛(wèi)生服務（Basic Occupational Health Service， BOHS）”的概念。職業(yè)病是嚴重危害全球勞動者健康的公共衛(wèi)生問題，如何為職業(yè)人群提供有效的最廣覆蓋的基本職業(yè)衛(wèi)生服務應引起廣泛關注。2006年，我國衛(wèi)生部（現衛(wèi)生計生委）在北京、上海等10個省（市）的19個縣（區(qū)）開展了基本職業(yè)衛(wèi)生服務試點工作。2010—2011年，為繼續(xù)探索建立我國基本職業(yè)衛(wèi)生服務體系，特別是探索將基本職業(yè)衛(wèi)生服務與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中基本公共衛(wèi)生服務均等化相結合，衛(wèi)生計生委決定擴大基本職業(yè)衛(wèi)生服務試點工作。

我國基本職業(yè)衛(wèi)生服務試點工作在基本職業(yè)衛(wèi)生服務政策研究、促進職業(yè)病防治機構建設、改善職業(yè)衛(wèi)生服務的公平性以及社區(qū)（小企業(yè)）職業(yè)衛(wèi)生模式探索＼[5-6＼]等方面提供了借鑒路徑，但少有與國家宏觀政策層面的聯系。我們擬在此基礎上，就如何在本輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下實現基本職業(yè)衛(wèi)生服務均等化作進一步探討。

1基本職業(yè)衛(wèi)生服務是實現人人享有職業(yè)衛(wèi)生的必經階段

職業(yè)衛(wèi)生服務的公平性不足是一個全球性問題，世界上只有15%的勞動力人口能夠得到職業(yè)衛(wèi)生服務，且主要在工業(yè)化國家的大型企業(yè)，非正規(guī)經濟組織、中小企業(yè)、私人企業(yè)的勞動者以及流動工人、農業(yè)工人基本上得不到職業(yè)衛(wèi)生服務。我國目前職業(yè)衛(wèi)生服務的不公平性同樣突出，表現在：① 職業(yè)衛(wèi)生服務的供給和可及性在不同區(qū)域、不同行業(yè)、不同企業(yè)間存在較大差別；② 總體上職業(yè)衛(wèi)生服務存在高需求低供給的矛盾，職業(yè)衛(wèi)生服務覆蓋率低。

1996年，第49屆世界衛(wèi)生大會通過了WHO“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”的全球戰(zhàn)略建議。為達到“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”的目標，各國可根據經濟發(fā)展水平和職業(yè)危害的實際情況，采用不同的可持續(xù)發(fā)展的職業(yè)衛(wèi)生服務模式，包括起步職業(yè)衛(wèi)生服務（第一階段）、基本職業(yè)衛(wèi)生服務（第二階段）、標準職業(yè)衛(wèi)生服務（第三階段）和全面職業(yè)衛(wèi)生服務（第四階段）。

起步職業(yè)衛(wèi)生服務是以預防和控制嚴重危及健康的職業(yè)危害因素為重點?；韭殬I(yè)衛(wèi)生服務則與初級衛(wèi)生保健相結合，以社區(qū)為單位，圍繞如何預防和控制職業(yè)病危害因素而展開相關服務，盡可能地將職業(yè)衛(wèi)生服務帶到人們生活和工作的每一處。標準職業(yè)衛(wèi)生服務是預防和治療相結合的綜合性服務。全面職業(yè)衛(wèi)生服務則涵蓋職業(yè)衛(wèi)生涉及的各個方面，包括職業(yè)衛(wèi)生管理、治療、護理、環(huán)境治理、心理咨詢和工程改造。結合我國實際情況，大部分區(qū)域、行業(yè)、企業(yè)以及大部分勞動者迫切需要的是基本職業(yè)衛(wèi)生服務。

所以，基本職業(yè)衛(wèi)生服務是我國實現人人享有職業(yè)衛(wèi)生目標的必經階段。

2基本職業(yè)衛(wèi)生服務均等化是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求

十六屆五中全會以來，把實現基本公共服務均等化作為政府關注民生的一項重要舉措。所謂基本公共服務是與人們最低層次的需求相對應的，主要包括公共衛(wèi)生、社會保障、環(huán)境保護、公共安全、基礎教育等。而基本公共服務是針對人們六項基本權利而產生的，即生存權、健康權、居住權、受教育權、工作權和資產形成權等。所謂均等化是與公平密切相關，涵蓋機會均等、過程均等和結果均等三個方面，具有層次性、相對性和地域性等特點。

2009年，《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011）的通知》提出了要全面加強公共衛(wèi)生服務體系建設，建立健全公共衛(wèi)生服務網絡，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡為基礎的醫(yī)療服務體系的公共衛(wèi)生服務功能；明確國家基本公共衛(wèi)生服務項目，逐步實現基本公共衛(wèi)生服務均等化。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，如何確定基本公共衛(wèi)生服務項目，如何實現基本公共衛(wèi)生服務均等化，達到公平、高效、群眾滿意的目標，已經成為當前中國公共衛(wèi)生領域的一個熱點問題。

作為公共衛(wèi)生服務的組成部分，職業(yè)衛(wèi)生服務以保護勞動者健康為宗旨。國際勞工組織（ILO）指出，保護勞動者健康的宗旨又是為勞動者提供“有尊嚴的工作”。職業(yè)經歷是人一生中最長最重要的過程，職業(yè)健康也是生命健康的最重要組成部分。職業(yè)衛(wèi)生服務至少承載了廣大勞動者生存權、健康權和工作權等多項基本權利的保障。而為最廣泛的勞動力人群提供的基本職業(yè)衛(wèi)生服務是為所有工作場所和所有勞動者提供有效的、最低限度并能夠負擔得起的職業(yè)衛(wèi)生服務?；韭殬I(yè)衛(wèi)生服務的主要對象是中小企業(yè)、私營企業(yè)、非正式的企業(yè)，其意義是最低要求、最廣覆蓋；與廣大勞動者的最低層次需求相對應，應滿足其得到服務的機會、過程和結果的均等化。

所以，基本職業(yè)衛(wèi)生服務均等化是我國本輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求。

3與基本公共衛(wèi)生服務相結合是實現基本職業(yè)衛(wèi)生服務均等化的必由之路

2009年出臺的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案，其重點是落實醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質，調動各利益相關方的積極性，維護人們的健康及其相關權益，實現基本公共衛(wèi)生服務均等化的目標。隨后出臺的《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》＼[9＼]，就促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的工作目標、主要任務、運行機制以及保障措施等方面提出了具體要求。我國試點實施基本職業(yè)衛(wèi)生服務實行“基本要求、廣泛覆蓋、分步實施、梯度前進”的策略，兩者一脈相承，互為結合。筆者認為，兩者的結合至少表現在以下幾方面：

3.1服務籌資途徑一致

公平籌資是實現服務均等化的前提?；韭殬I(yè)衛(wèi)生服務的籌資應納入基本公共衛(wèi)生服務籌資范疇。對基本職業(yè)衛(wèi)生服務的籌資不僅體現在總體籌資水平，而且還要體現在包括疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督、社區(qū)公共衛(wèi)生服務等分類籌資水平；不僅體現政府為實現基本職業(yè)衛(wèi)生服務均等化而逐步增加的投入，還要體現在政府通過購買基本職業(yè)衛(wèi)生服務等方式而給予的補償。

3.2服務資源可以共享

服務資源的共享包括機構、人員、基礎設施、設備和信息。基本公共衛(wèi)生服務項目主要通過城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構免費為全體居民提供。在優(yōu)化公共衛(wèi)生資源配置，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網站為基礎的醫(yī)療服務體系的公共衛(wèi)生服務功能時，應該把職業(yè)衛(wèi)生服務的相關功能及需求納入；在農村衛(wèi)生人員和全科醫(yī)師、社區(qū)護士培訓強化公共衛(wèi)生知識和技能時，應增加職業(yè)衛(wèi)生相關內容；在加強健康檔案為基礎的信息系統建設時，應包括居民在職業(yè)經歷中接觸職業(yè)病危害及接受職業(yè)健康檢查等服務的情況。

3.3服務運行模式相通

首先要完善服務規(guī)范和建立項目管理制度，服務規(guī)范是服務的標準，項目管理制度是保障項目運行程序性要求。其次要轉變服務模式，與服務對象要有最直接的接觸?；竟残l(wèi)生服務包括基本職業(yè)衛(wèi)生服務離不開家庭和現場。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要深入家庭宣傳、掌握健康問題；專業(yè)公共衛(wèi)生機構要定期深入現場開展監(jiān)測評價，指導基層開展基本公共衛(wèi)生服務。再者要建立專業(yè)公共衛(wèi)生機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院之間的信息共享渠道。最后，要鼓勵社會力量承擔法定的職業(yè)衛(wèi)生職責，基本職業(yè)衛(wèi)生服務面廣量大，政府可以購買社會力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的基本職業(yè)衛(wèi)生服務。

3.4服務評估指標相互補充

基本職業(yè)衛(wèi)生服務作為基本公共衛(wèi)生服務的一部分，其服務籌資、資源、運行模式都有其相通性，對于這些方面進行評估的載體也基本一致，無需另立體系。但是，就基本職業(yè)衛(wèi)生服務實質內容進行評估的指標，既有別于其他基本公共衛(wèi)生服務項目，又是整個基本公共衛(wèi)生服務評估指標不可或缺的一部分。

綜上所述，與基本公共衛(wèi)生服務相結合的基本職業(yè)衛(wèi)生服務有以下的特點：建立完善的政策、法律和體制框架；保障有效的組織管理和充足的人力與財政資源；衛(wèi)生服務體系與廣大勞動者保持最直接接觸，以工作場所和社區(qū)為主；強調宣傳和教育，促進建立勞動者從家庭、社區(qū)到工作場所積極參與的有效機制。所以，與基本公共衛(wèi)生服務相結合是我國實現基本職業(yè)衛(wèi)生服務均等化的必由之路。

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