強(qiáng)化血糖控制對(duì)兒童重癥急性胰腺炎合并應(yīng)激性高血糖患者血糖波動(dòng)及預(yù)后影響

季艷妮 楊蓮芳 季堅(jiān)衛(wèi) 王春燕 朱璐卡

·短篇論著·

強(qiáng)化血糖控制對(duì)兒童重癥急性胰腺炎合并應(yīng)激性高血糖患者血糖波動(dòng)及預(yù)后影響

季艷妮 楊蓮芳 季堅(jiān)衛(wèi) 王春燕 朱璐卡

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見急腹癥，在兒童中相對(duì)少見，但近年來國內(nèi)外研究報(bào)道顯示兒童SAP的發(fā)病率呈不斷上升趨勢[1]。研究顯示，50%的危重癥AP患者可伴有短暫性血糖升高，且波動(dòng)性較大，不易控制。持續(xù)的高血糖會(huì)造成機(jī)體高炎癥狀態(tài)與能量代謝障礙，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，嚴(yán)重影響SAP的預(yù)后[2]。目前對(duì)高血糖的控制，尤其是兒童應(yīng)激性高血糖仍存在一定爭議，焦點(diǎn)為胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)及低血糖事件[3-4]。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的方法對(duì)義烏市中心醫(yī)院兒科收治的SAP患兒進(jìn)行短期強(qiáng)化血糖控制治療，探討其對(duì)患兒血糖波動(dòng)及預(yù)后的影響。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2012年1月至2015年6月義烏市中心醫(yī)院兒科收治的SAP患兒共62例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的中國急性胰腺炎診治指南的標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡≤14歲，初始血糖≥15 mmol/L；(3)排除糖尿病史及其他系統(tǒng)或器官功能不全者。62例患兒中男性39例，女性23例；年齡8～14歲，平均(10±3)歲；體重24～48 kg，平均(35.7±7.4)kg；初始血糖15.12～18.42 mmol/L，平均(15.64±1.34)mmol/L。病因：外傷性31例，飲食性15例，膽源性10例，其他6例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)討論通過，患兒家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表將SAP患兒分為治療組與對(duì)照組，各31例。

2．治療方法：所有患兒在發(fā)病早期均及時(shí)給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等。參照Van den Berghe推薦的胰島素強(qiáng)化治療方案[6]對(duì)患兒胰島素用量進(jìn)行調(diào)整。胰島素(諾和靈R)50 U溶于50 ml 0.9%生理鹽水中微量泵持續(xù)泵入，用量為0. 2 U·kg-1·h-1，當(dāng)血糖<11.1 mmol/L時(shí)用量為0.1U·kg-1·h-1。治療組血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，對(duì)照組血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測患兒血糖變化并調(diào)整胰島素用量。

3．觀察指標(biāo)：(1)炎性指標(biāo)：治療前及治療后12、24、48 h患兒的血IL-6、IL-10、TNF-α水平。(2)血糖指標(biāo)：采用Guardian RT CGMS(Mini Med Inc產(chǎn)品)測定入院第1、3、7 d空腹血糖(FBG)，并取各血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差作為血糖變異性(GV)指標(biāo)。(3)記錄患兒血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖事件發(fā)生率及28 d病死率。

二、結(jié)果

1．一般情況：兩組患兒的性別、年齡、體重、初始血糖水平、病因等指標(biāo)具有可比性(表1)。

2．血IL-6、IL-10、TNF-α水平：治療后12、24、48 h兩組IL-6、IL-10、TNF-α水平均較治療前顯著降低，治療后24、48 h治療組亦顯著低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表2)，但治療前、治療后12 h 兩組的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒基本資料比較

3．血糖水平變化及預(yù)后指標(biāo)：治療組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及入院第3、7天 FBG、GV均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；兩組入院第1天FBG、低血糖發(fā)生率、28 d病死率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05，表3)。

表2 兩組患兒血IL-6、IL-10、TNF-α水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05

表3 兩組患兒血糖水平及預(yù)后指標(biāo)比較

以28 d病死率為因變量，將血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、入院時(shí)初始FBG、APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、GV、低血糖發(fā)生率作為自變量納入Logistic回歸模型，在控制其他影響因素后GV是SAP合并應(yīng)激性高血糖患兒病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.147，P<0.05)。

討論 兒童SAP的病因較多，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前研究認(rèn)為主要包括特發(fā)性、腹部外傷、胰膽管畸形、感染等多種因素[6]。兒童SAP與成人SAP的臨床表現(xiàn)差異較大，以腹痛為首發(fā)癥狀，缺乏特異性，加上患兒主訴能力差，常被誤診或漏診，從而導(dǎo)致病情進(jìn)展，影響患兒的預(yù)后。危重癥患兒由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等分解代謝激素異常分泌，造成葡萄糖利用障礙和胰島素抵抗，產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖。過去認(rèn)為暫時(shí)性血糖升高是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，臨床上通常不主張將血糖控制得過于嚴(yán)格，但持續(xù)的高血糖可引起一系列的不良后果，并增加患兒的病死率[7]。

對(duì)兒童應(yīng)激性高血糖必須尋求一種安全、有效的血糖調(diào)控方案，不僅能有效控制血糖，而且不出現(xiàn)明顯的低血糖癥。Van den Berghe等[8]的研究推翻了傳統(tǒng)的高血糖對(duì)危重癥患者的保護(hù)反應(yīng)，提出對(duì)應(yīng)激性高血糖患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L可使病死率由20.6%降至13.6%，同時(shí)降低相關(guān)并發(fā)癥。Vlasselaers等[9]對(duì)入住ICU的700名危重癥患兒的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中首次系統(tǒng)地闡明強(qiáng)化胰島素治療在兒科的應(yīng)用，建議在血糖>15 mmol/L時(shí)開始采用小劑量胰島素治療。目前我國對(duì)于重癥患兒伴發(fā)應(yīng)激性高血糖應(yīng)用胰島素的血糖值尚未統(tǒng)一，控制的目標(biāo)血糖值也無定論[10]。

本研究對(duì)初始血糖>15 mmol/L的SAP患兒采用強(qiáng)化胰島素治療，結(jié)果顯示兩組患兒治療后IL-6、IL-10、TNF-α均顯著降低，且治療組治療后24、48 h的水平顯著低于對(duì)照組，說明強(qiáng)化胰島素治療可有效抑制炎性因子的產(chǎn)生，從而避免高血糖引起的致炎作用和氧化應(yīng)激損傷。此外，治療組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯縮短，入院第3、7天空腹血糖均顯著降低，且不增加低血糖的發(fā)生率。表明將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L水平可明顯改善SAP合并應(yīng)激性高血糖患兒的預(yù)后，考慮與胰島素抵抗改善、炎性介質(zhì)釋放減少、胰島素的抗炎作用增強(qiáng)有關(guān)。但需根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量，防止血糖降得過快、過多，誘發(fā)或加重腦水腫的發(fā)生。

目前研究認(rèn)為，GV是血糖波動(dòng)的一個(gè)重要指標(biāo)，其對(duì)患兒預(yù)后的影響較大，但尚缺乏控制血糖波動(dòng)的有效方法[11]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者的GV顯著低于對(duì)照組，且是SAP合并應(yīng)激性高血糖患兒病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明強(qiáng)化血糖控制可降低患兒的血糖波動(dòng)，且GV對(duì)患兒的預(yù)后具有一定預(yù)測價(jià)值。有研究認(rèn)為[12]，GV在下四分位數(shù)間距時(shí)的病死率為12.1%，在P50時(shí)為19.9%，在上四分位數(shù)間距時(shí)為27.7%，在P100時(shí)為37.8%，呈依次升高趨勢。

綜上所述，對(duì)于SAP合并應(yīng)激性高血糖患兒，短期強(qiáng)化血糖控制可有效抑制炎性反應(yīng)，降低血糖波動(dòng)，改善預(yù)后。但用藥期間需加強(qiáng)血糖監(jiān)測，調(diào)整胰島素用量，避免低血糖事件的發(fā)生。由于本研究樣本量較小，治療時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果有待積累樣本進(jìn)一步探討。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.06.010

322000 浙江義烏，浙江省義烏市中心醫(yī)院兒科

季艷妮，Email: 464022390@qq.com

2015-10-13)