醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率研究*

王夢(mèng)瀟， 劉冬妍， 孫洛平

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劉冬妍，中山大學(xué)嶺南學(xué)院博士研究生(廣州510275)；

孫洛平，中山大學(xué)嶺南學(xué)院教授(廣州510275)。

醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率研究*

王夢(mèng)瀟， 劉冬妍， 孫洛平

摘要：將醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱性，模型化為擁有不同信息的醫(yī)院—患者—社會(huì)三方的相互作用關(guān)系。依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)價(jià)值的概念，提出一種有別于一般市場(chǎng)效率的分析醫(yī)療服務(wù)社會(huì)效率的方法。利用這一分析方法，可以在保留新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)核心理念的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化、價(jià)格控制和社會(huì)效率之間的若干關(guān)系做出理論上的解釋。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù); 社會(huì)效率; 價(jià)格控制

一、引 言

近年來(lái)，醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮，其中由病人和家屬采取激化矛盾的情況占大多數(shù)，索賠額度也一路飆升。由于醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和患者個(gè)體差異性等不確定性因素的存在，醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生的概率不可能降為零，由此引發(fā)的醫(yī)患矛盾成為一個(gè)綜合性的社會(huì)問(wèn)題，涉及到的賠付(無(wú)論是仲裁或是“私了”)所產(chǎn)生的成本也應(yīng)被視作社會(huì)成本(余艷莉和朱少銘，2003；杜明程，2011；黃銳和貝文，2007)。

目前，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用責(zé)任保險(xiǎn)方式解決醫(yī)療過(guò)失賠償問(wèn)題。在我國(guó)，強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推行則遇到一系列的問(wèn)題，其中強(qiáng)制性保險(xiǎn)的保費(fèi)與醫(yī)院實(shí)際賠付額之間的差異是很多醫(yī)院沒(méi)有投保的一個(gè)重要原因(譚湘渝和許謹(jǐn)良，2008)。本文從醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率出發(fā)，基于對(duì)醫(yī)療事故的賠付具有社會(huì)性這一點(diǎn)，試圖從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析如何確定合宜的醫(yī)療差錯(cuò)事故償付水平，使得醫(yī)療服務(wù)資源得到合理的配置。

新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)資源是否達(dá)到有效性配置的標(biāo)準(zhǔn)，是商品或服務(wù)的價(jià)格是否等于其邊際成本，這個(gè)概念對(duì)于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)來(lái)說(shuō)同樣是有意義的。不過(guò)，醫(yī)療服務(wù)不同于一般的商品和服務(wù)，即便人們能夠在醫(yī)院之間引入競(jìng)爭(zhēng)，甚至使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格達(dá)到與其邊際成本相等的水平，醫(yī)療服務(wù)的資源配置也可能是低效率的。代表性的現(xiàn)象是過(guò)度醫(yī)療，即醫(yī)院給患者提供的醫(yī)療服務(wù)超過(guò)應(yīng)有的合理水平。

本文通過(guò)引入醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率的概念，來(lái)衡量醫(yī)療服務(wù)的另一類效率，以區(qū)別于通常意義上的價(jià)格等于邊際成本的新古典效率的概念。依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率，我們可以從理論上評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)價(jià)值，為分析醫(yī)療衛(wèi)生體制的整體運(yùn)行效率提供理論依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)社會(huì)效率概念的引入，不僅可以為醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化和價(jià)格控制對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率的影響提供分析方法，還可以為將醫(yī)療服務(wù)效率的經(jīng)濟(jì)分析納入新古典分析框架提供新的思路。

二、醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱和供求特點(diǎn)

(一)醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱性

從經(jīng)濟(jì)分析的角度來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)最根本的特點(diǎn)就是關(guān)于健康和醫(yī)療服務(wù)的信息在醫(yī)生和患者之間的不對(duì)稱性。阿羅(Arrow，1963)認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的特殊性源于其不確定性，同時(shí)明確了兩種與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的不確定性：一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不確定性，二是治療效果的不確定性。薩洛普和斯蒂格利茨(Salop and Stiglitz，1977)在阿羅的基礎(chǔ)上提出醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的基本特征是信息不對(duì)稱，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，市場(chǎng)上的買賣主體不可能完全占有對(duì)方的信息，信息在相互對(duì)應(yīng)的經(jīng)濟(jì)個(gè)體之間呈不均勻、不對(duì)稱的分布狀態(tài)。德蘭諾夫和薩特思韋特(Dranove and Satterthwaite，1992)認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)而言，消費(fèi)者在壟斷競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院之間很難準(zhǔn)確觀測(cè)到價(jià)格和質(zhì)量信息，消費(fèi)者必須根據(jù)先驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)、旁人的意見(jiàn)和有偏的觀測(cè)來(lái)推測(cè)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息。因此，如何將醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱性這一特征具體化，是建立醫(yī)療服務(wù)社會(huì)效率問(wèn)題和分析方法的關(guān)鍵。這里，我們?cè)O(shè)想醫(yī)療服務(wù)涉及三方利益，即醫(yī)療服務(wù)的提供者(醫(yī)院或醫(yī)生)、醫(yī)療服務(wù)的接受者(患者)和醫(yī)療服務(wù)的效益—成本評(píng)價(jià)者(社會(huì))。為此，我們對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息的不對(duì)稱性作以下假設(shè)。

假設(shè)1：患者對(duì)疾病的感受和支付能力是患者的私人信息；醫(yī)院為患者提供了多少有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)和這些醫(yī)療服務(wù)的成本是醫(yī)院的私人信息；社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值和應(yīng)該投入多少資源有自己的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以是共同信息，也可以不是。

該假設(shè)主要是基于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了患者和醫(yī)院均具有各自的私人信息，這符合醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的實(shí)際情形。同時(shí)，一個(gè)社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)資源的配置應(yīng)該有自己的標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療統(tǒng)籌過(guò)程中會(huì)對(duì)醫(yī)療資源的投入作出總體的規(guī)劃和限制，以保證社會(huì)的和諧和全面發(fā)展。

(二)醫(yī)療服務(wù)需求的特點(diǎn)

患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)與人們對(duì)于一般商品或服務(wù)的消費(fèi)是不一樣的。當(dāng)一個(gè)人購(gòu)買面包時(shí)，他對(duì)面包的效用有明確的個(gè)人評(píng)價(jià)，這個(gè)私人信息可以通過(guò)他對(duì)面包的支付顯示出來(lái)。醫(yī)療服務(wù)則不然。醫(yī)療服務(wù)作為信任品(泰勒爾，1997)，患者在事前、事后很難獲取有關(guān)其質(zhì)量的信息。由于患者缺乏關(guān)于健康和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)知識(shí)，以及患者之間有差異性，當(dāng)一個(gè)患者為事后的疾病治愈而要事前支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，他甚至連自己的疾病能否被治愈或是在多大程度上被治愈都不清楚。因此，患者在購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)之前一般不可能在各個(gè)可能的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量之間進(jìn)行比較。由于患者需求的不確定性，導(dǎo)致供方誘導(dǎo)需求等問(wèn)題(De Jaegher and Jegers，2000；Dranove，1988)。雖然如此，患者對(duì)于自己為醫(yī)治某一種疾病能夠承受的最大支付還是有明確的主觀認(rèn)識(shí)的。當(dāng)一所醫(yī)院的要價(jià)高于患者主觀認(rèn)可的最大支付時(shí)，患者寧愿放棄眼下的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)而選擇其他地方就診或用其他方法來(lái)對(duì)待自己的疾病。在醫(yī)院看來(lái)，患者群體的最大支付能力分布構(gòu)成了對(duì)其提供的醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)需求，它與患者對(duì)疾病的主觀認(rèn)識(shí)是否正確沒(méi)有關(guān)系。

(三)醫(yī)療服務(wù)供給的特點(diǎn)

醫(yī)院對(duì)于所提供的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)治效果有自己的評(píng)價(jià)，并且對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)的成本有明確的知識(shí)。我們假定醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值(或效果)隨著醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加而增加，但價(jià)值增加的幅度遞減，即滿足邊際醫(yī)療服務(wù)價(jià)值遞減規(guī)律。導(dǎo)致邊際醫(yī)療服務(wù)價(jià)值遞減現(xiàn)象的因素有兩個(gè)：其一，醫(yī)療服務(wù)的手段在客觀上具有醫(yī)療效果遞減的性質(zhì)；其二，在不考慮成本的條件下，醫(yī)院會(huì)從最有效率的醫(yī)療服務(wù)手段開(kāi)始依次為患者提供服務(wù)(醫(yī)院行為隱含假定)。我們做以下假定。

假設(shè)2：隨著醫(yī)療服務(wù)投入數(shù)量的增加，最后投入的一單位醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值遞減。

我們還需要引入醫(yī)療服務(wù)成本因素的影響。對(duì)于一個(gè)具體的患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)邊際上的一單位數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)手段具有相同的醫(yī)療效果時(shí)，醫(yī)院會(huì)優(yōu)先選擇貨幣成本較小的醫(yī)療服務(wù)手段(醫(yī)院行為隱含假定)。這樣，為一個(gè)患者提供醫(yī)療服務(wù)的成本表現(xiàn)出邊際成本遞增的特征。我們有以下假設(shè)。

假設(shè) 3：醫(yī)院為一個(gè)患者提供醫(yī)療服務(wù)的成本表現(xiàn)出邊際成本遞增的特征。

假設(shè)2與假設(shè)3是對(duì)醫(yī)院行為模式的假定，反映了醫(yī)院為代表性患者提供服務(wù)時(shí)所具有的報(bào)酬遞減的特點(diǎn)，同時(shí)，在取得相同醫(yī)療效果改善下，邊際投入遞增。 假設(shè)2和假設(shè)3符合經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于企業(yè)生產(chǎn)行為的一般性假設(shè)，我們認(rèn)為它也適用于醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的情形。

三、醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)效率及其衡量

(一)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的量度

要分析醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，存在一個(gè)如何量度醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的問(wèn)題。醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量是一個(gè)難以定義的概念，原因是不同的醫(yī)療服務(wù)手段具有不同的計(jì)量單位。比方說(shuō)，醫(yī)生診斷的數(shù)量可以用時(shí)間來(lái)量度，CT檢查的數(shù)量可以用次數(shù)來(lái)量度，藥品的數(shù)量可以用劑量來(lái)量度。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，異質(zhì)的東西是不能簡(jiǎn)單加總的，這也是經(jīng)濟(jì)學(xué)說(shuō)史上關(guān)于資本與價(jià)值理論之爭(zhēng)的關(guān)鍵難題之所在?；蛟S，一個(gè)現(xiàn)成的近似量度醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的方法是用醫(yī)療服務(wù)手段的貨幣價(jià)值，不過(guò)，這樣做也會(huì)有諸多新的難題產(chǎn)生。例如，不同技術(shù)水平的醫(yī)生的診斷時(shí)間相互之間如何進(jìn)行折算，藥品的價(jià)格與其劑量和效果是否對(duì)應(yīng)成比例等問(wèn)題會(huì)隨之而來(lái)。在這里，我們不去關(guān)心如何將不同的醫(yī)療服務(wù)手段用統(tǒng)一的單位來(lái)衡量，以及同一種醫(yī)療服務(wù)手段的質(zhì)量差異如何進(jìn)行折算的難題。為了能夠進(jìn)行分析，我們做以下假定。

假設(shè)4：存在一個(gè)可以用以計(jì)量醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的統(tǒng)一尺度。

該假設(shè)主要是從數(shù)學(xué)分析的角度考慮，它意味著我們可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量進(jìn)行細(xì)分，可以在一個(gè)連續(xù)的區(qū)間上討論醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量變化對(duì)其他因素的影響。該假設(shè)是對(duì)實(shí)際經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象的理論抽象，對(duì)我們接下來(lái)的分析具有至關(guān)重要的作用。

(二)醫(yī)療服務(wù)的供給行為

命題 1(醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供與市場(chǎng)效率無(wú)關(guān)命題)：在患者無(wú)法知道醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況下，無(wú)論市場(chǎng)結(jié)構(gòu)如何，醫(yī)院都將提供最低質(zhì)量水平的醫(yī)療服務(wù)。

證明 以營(yíng)利性醫(yī)院為例，不同于一般的企業(yè)，醫(yī)院的決策變量有兩個(gè)：醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)投入的數(shù)量。醫(yī)療服務(wù)的投入數(shù)量決定醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，由于患者無(wú)法識(shí)別自己所接受的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量(假設(shè)1)，所以醫(yī)療服務(wù)的需求與醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量無(wú)關(guān)。

醫(yī)院的決策問(wèn)題為：

s.t.c≥0

(1)

式中，π代表醫(yī)院的利潤(rùn)；p代表服務(wù)一個(gè)代表性患者的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格；c代表服務(wù)一個(gè)代表性患者的成本，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是成本c的增函數(shù)；q(p)代表患者的數(shù)量，依據(jù)假設(shè)1，它只是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的函數(shù)。

上面的分析表明，在質(zhì)量信息不對(duì)稱的情況下，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)提供了過(guò)低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。不難看出，即便市場(chǎng)是競(jìng)爭(zhēng)性的，滿足市場(chǎng)效率條件，即價(jià)格等于邊際成本，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提供也可以是無(wú)效率的。

四、醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率及其衡量

(一)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的量度

如何評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是一件甚至比量度醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量更為困難的事情。在一般情況下，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)多維的指標(biāo)體系(李曙光等，2004；沈 蕾，2006)。實(shí)踐表明，不同維度的指標(biāo)之間通常是不可比較的。因此，用指標(biāo)體系來(lái)評(píng)價(jià)一種商品和服務(wù)的質(zhì)量并不容易，更不用說(shuō)是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量了。所以，簡(jiǎn)單化的指標(biāo)有時(shí)更為有效。

我們假定因?yàn)椴豢赏耆A(yù)知的患者個(gè)體差異和各種偶然性因素的影響，即使醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務(wù)是符合技術(shù)和操作規(guī)范的，也難免會(huì)出醫(yī)療差錯(cuò)事故。依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于一個(gè)具體的患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)院投入的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量越多，出醫(yī)療差錯(cuò)事故的可能性就會(huì)越小。我們不妨用醫(yī)療服務(wù)的無(wú)差錯(cuò)事故概率來(lái)衡量患者得到的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，即醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量越高，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故的概率就越低。醫(yī)療差錯(cuò)事故則往往表現(xiàn)為對(duì)疾病診斷和治療出現(xiàn)偏差，或是該治好的病沒(méi)有治好，或是病雖然治好了但由于沒(méi)有使用恰當(dāng)?shù)姆椒ǘa(chǎn)生一些不良后果，或是在疾病醫(yī)治過(guò)程中出現(xiàn)技術(shù)上的過(guò)失等。對(duì)于那些可以治愈的疾病，疾病痊愈了，效果都一樣；而對(duì)于那些不能治愈的疾病，只要醫(yī)院沒(méi)有出醫(yī)療差錯(cuò)事故，就會(huì)認(rèn)為醫(yī)院已經(jīng)盡力了。簡(jiǎn)化分析，我們假定醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量可以用沒(méi)有出醫(yī)療差錯(cuò)事故的概率大小來(lái)衡量。我們做以下假定。

假設(shè) 5 (醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯示性假設(shè))：醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量可以通過(guò)醫(yī)療差錯(cuò)事故概率來(lái)衡量，投入的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量越多，發(fā)生醫(yī)療服務(wù)差錯(cuò)事故的概率就越低。

對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)中，醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果是人們最為關(guān)心的問(wèn)題。醫(yī)療差錯(cuò)事故概率作為衡量醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的一種負(fù)向指標(biāo)，能夠很好反映出醫(yī)院在治療和診斷過(guò)程中所表現(xiàn)出來(lái)的質(zhì)量水平，同時(shí)，對(duì)于是否需要對(duì)患者進(jìn)行賠付及賠付多少具有很好的預(yù)測(cè)作用。

(二)醫(yī)療服務(wù)社會(huì)效率的衡量

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故引起醫(yī)患糾紛時(shí)，患者會(huì)有意夸大疾病的損害，醫(yī)院會(huì)刻意淡化自己的責(zé)任。這時(shí)，站在誰(shuí)的立場(chǎng)上都會(huì)引起規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)的沒(méi)完沒(méi)了的爭(zhēng)論。同時(shí)，即便是站在患者的立場(chǎng)上，由于整個(gè)社會(huì)是由不同的人組成的，一個(gè)能讓所有的人都認(rèn)可的社會(huì)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則也是不存在的。我們不妨設(shè)想存在一個(gè)醫(yī)療責(zé)任糾紛的司法仲裁程序和機(jī)構(gòu)，它可以保證按照社會(huì)的平均標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算相應(yīng)的賠償，這個(gè)醫(yī)療責(zé)任賠償水平體現(xiàn)了社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的平均價(jià)值觀。

考察醫(yī)治一個(gè)代表性患者的社會(huì)效率問(wèn)題。依據(jù)假設(shè)2和假設(shè)3，在圖1中，描述了一個(gè)代表性患者接受的醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)價(jià)值和成本之間的關(guān)系。我們將醫(yī)療服務(wù)的邊際成本與社會(huì)邊際價(jià)值的交點(diǎn)對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，看作是從社會(huì)角度衡量的最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量(假設(shè)2和假設(shè)3保證了社會(huì)最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)投入數(shù)量的惟一性)。這里的問(wèn)題是，醫(yī)療服務(wù)的成本是否是社會(huì)的成本。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)此的看法是，醫(yī)療服務(wù)的成本雖然是通過(guò)具體醫(yī)院的成本表現(xiàn)出來(lái)的，但它應(yīng)該看作是社會(huì)的成本，除非該醫(yī)院是不負(fù)責(zé)任地胡亂選擇和使用醫(yī)療服務(wù)手段的。當(dāng)為一個(gè)患者提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量達(dá)到社會(huì)最優(yōu)的數(shù)量時(shí)，從社會(huì)的角度來(lái)說(shuō)，效率是最高的。否則，提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量不足或過(guò)度都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的社會(huì)效率損失。

圖1　醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率由醫(yī)療服務(wù)的

我們用符號(hào)來(lái)描述醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率。依據(jù)假設(shè)4，我們用x表示患者接受的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，滿足x≥0。醫(yī)療服務(wù)的(社會(huì))價(jià)值用s(x)表示，成本用c(x)表示，s(x)和c(x)滿足以下關(guān)系：

(2)

式中，g(x)代表醫(yī)療服務(wù)的(社會(huì))邊際價(jià)值；h(x)代表醫(yī)療服務(wù)的邊際成本。s(x)和c(x)滿足以下條件：

s(0)=0，g(x)≥0；c(0)=0，h(x)≥0

(3)

依據(jù)假設(shè)2和假設(shè)3，醫(yī)療服務(wù)的邊際價(jià)值g(x)和醫(yī)療服務(wù)的邊際成本h(x)滿足：

(4)

設(shè)想一個(gè)完全以公益為目的的醫(yī)院，當(dāng)為一個(gè)患者提供x數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，社會(huì)的凈利益為s(x)-c(x)，最優(yōu)投入的一階條件要求醫(yī)療服務(wù)的最優(yōu)投入數(shù)量x*滿足：

g(x*)=h(x*)

(5)

不難驗(yàn)證，s(x)-c(x)最大化的二階條件也滿足。式(5)就是醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有社會(huì)效率損失的必要條件，即醫(yī)療服務(wù)的邊際價(jià)值與其邊際成本相等。當(dāng)x>x*時(shí)，我們就認(rèn)為從社會(huì)的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)院為患者提供了過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)；反之，當(dāng)x

五、醫(yī)療服務(wù)社會(huì)效率的內(nèi)部化

(一)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本

假定醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的總成本可以分解為固定成本和變動(dòng)成本，變動(dòng)成本由服務(wù)一個(gè)患者的成本構(gòu)成。假定在沒(méi)有超過(guò)醫(yī)院服務(wù)能力的范圍內(nèi)，服務(wù)一個(gè)患者的變動(dòng)成本對(duì)所有的同一疾病的患者來(lái)說(shuō)都是一樣的。注意，這里的“服務(wù)一個(gè)患者的變動(dòng)成本”的大小是可以改變的，它取決于醫(yī)院愿意為每一個(gè)同類患者提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量(或質(zhì)量)。簡(jiǎn)化分析，假定醫(yī)院只有一種疾病的患者，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的總成本為：

C(x,q)=F+c(x)q(p)

(6)

式中，F(xiàn)代表醫(yī)院的固定成本；q代表患者的數(shù)量，它是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的函數(shù)；c(x)代表服務(wù)每一個(gè)患者的變動(dòng)成本，它由式(2)定義。

(二)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與數(shù)量的關(guān)系

利用醫(yī)療責(zé)任賠償制度可以將醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率因素引入醫(yī)院決策的目標(biāo)函數(shù)。基本的機(jī)制是：一方面，當(dāng)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量較少時(shí)，出醫(yī)療差錯(cuò)和事故的可能性會(huì)較大，從而增加了醫(yī)療責(zé)任賠償?shù)臄?shù)額，由此看來(lái)，應(yīng)該增加對(duì)每一個(gè)患者的醫(yī)療服務(wù)投入；另一方面，較高的醫(yī)療服務(wù)投入數(shù)量提高了醫(yī)院的成本，由此看來(lái)，應(yīng)該減少對(duì)每一個(gè)患者的醫(yī)療服務(wù)投入。兩者之間的權(quán)衡，就存在一個(gè)決策優(yōu)化的問(wèn)題。

依據(jù)假設(shè)5，簡(jiǎn)化分析，我們假定醫(yī)療差錯(cuò)事故的概率可以用下式來(lái)描述：

(7)

(三)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)價(jià)值內(nèi)部化

命題 2 (醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)價(jià)值內(nèi)部化命題)：引入醫(yī)療責(zé)任賠償制度可以將醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率內(nèi)部化，即以營(yíng)利為目的的醫(yī)院也可以達(dá)到為每一個(gè)患者提供社會(huì)最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。不過(guò)，過(guò)高或過(guò)低的醫(yī)療責(zé)任賠償水平都將導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率損失。

證明 假定若發(fā)生醫(yī)療責(zé)任賠償，一個(gè)患者的平均賠償數(shù)額為A。再假定醫(yī)院是風(fēng)險(xiǎn)中性的，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的期望成本為：

C(x,q)=F+[A×prob(x)+c(x)]×q(p)

(8)

式中，A×prob(x)表示為患者提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為x時(shí)的每個(gè)患者的期望賠償額。利用式(7)，醫(yī)院的決策問(wèn)題為：

(9)

依據(jù)假設(shè)1，市場(chǎng)需求與為每一個(gè)患者提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量x無(wú)關(guān)。醫(yī)療服務(wù)投入數(shù)量的最優(yōu)決策的一階條件要求：

(10)

如果社會(huì)希望醫(yī)院對(duì)每個(gè)患者投入的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量達(dá)到式(5)的社會(huì)效率要求的水平，那么由式(10)，社會(huì)效率最優(yōu)的平均賠付額為：

(11)

上式可以理解為，社會(huì)最優(yōu)賠付額等于一個(gè)患者被施以最充分治療后的價(jià)值。

引入醫(yī)療責(zé)任賠償制度后，利用(7)和(11)式，每個(gè)患者的期望賠付成本為：

(12)

醫(yī)院的決策問(wèn)題為：

(13)

式中，我們?cè)诿總€(gè)患者的醫(yī)療責(zé)任期望賠償成本A-s(x)前面加了一個(gè)賠償系數(shù)e≥0，以表示實(shí)際情形與社會(huì)理想狀態(tài)e=1之間的差別。這時(shí)，式(10)的醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)投入數(shù)量的一階條件改寫(xiě)為：

(14)

當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的邊際價(jià)值g(x)和邊際成本h(x)滿足式(4)時(shí)，不難驗(yàn)證，最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)投入數(shù)量決策的二階條件也滿足。

由式(14)可知，當(dāng)實(shí)際的醫(yī)療責(zé)任賠償水平高于社會(huì)應(yīng)有的水平時(shí)，即e>1，從社會(huì)效率的角度來(lái)說(shuō)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過(guò)度；反之，當(dāng)e<1時(shí)，則導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足。

不難看出，以上結(jié)論的得出與醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否與社會(huì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一致與否沒(méi)有關(guān)系。即便在開(kāi)始的時(shí)候，醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的私人評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之間存在很大差別，隨著時(shí)間的推移，醫(yī)院也會(huì)根據(jù)實(shí)際的醫(yī)療差錯(cuò)和事故的概率和賠償額不斷地調(diào)整自己的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，直到其私人的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相同時(shí)為止。原因是，式(7)描述的醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生概率與醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)關(guān)。

醫(yī)療差錯(cuò)事故爭(zhēng)端引起的成本是計(jì)入醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)成本的。當(dāng)沒(méi)有第三方醫(yī)療差錯(cuò)事故仲裁機(jī)構(gòu)時(shí)，私人之間的爭(zhēng)端成本可以達(dá)到很高的水平?；颊邽榱颂岣哔r付水平，甚至利用專門(mén)的“醫(yī)鬧”人員。醫(yī)院為了不影響聲譽(yù)，往往以高額賠付來(lái)私了。這都導(dǎo)致賠付系數(shù)e遠(yuǎn)高于理想水平1，表現(xiàn)為醫(yī)院對(duì)患者提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療界稱之為“保護(hù)性醫(yī)療”，當(dāng)然是指對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的保護(hù)。建立公正的第三方醫(yī)療差錯(cuò)事故仲裁機(jī)構(gòu)，不僅僅是一個(gè)法制建設(shè)問(wèn)題，也是一個(gè)國(guó)家達(dá)到醫(yī)療服務(wù)資源有效配置的必要條件。

命題 3： 建立公正的第三方醫(yī)療差錯(cuò)事故仲裁機(jī)構(gòu)，是一個(gè)國(guó)家達(dá)到醫(yī)療服務(wù)資源有效配置的必要條件。

當(dāng)人們認(rèn)為患者是弱勢(shì)群體，出了醫(yī)療差錯(cuò)事故時(shí)應(yīng)該給患者巨額的賠償，這種看似公正的立場(chǎng)其實(shí)是以社會(huì)醫(yī)療資源配置低效率為代價(jià)的。

六、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格限定對(duì)于社會(huì)效率的影響

(一)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)形式

在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定通常會(huì)受到有關(guān)部門(mén)的限制。林皓、南方(2006)歸納分析了美國(guó)政府各種管制策略對(duì)醫(yī)院市場(chǎng)效率影響的實(shí)證研究，發(fā)現(xiàn)費(fèi)率管制、利用審查制度、投資審核制度等對(duì)醫(yī)院效率的影響各不相同。本文則考慮政府對(duì)價(jià)格的不同管制形式對(duì)社會(huì)效率的影響。價(jià)格限制一般是以各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)被限定的形式表現(xiàn)出來(lái)的。因此，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量之間存在一定程度的對(duì)應(yīng)關(guān)系?，F(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與數(shù)量的對(duì)應(yīng)關(guān)系是多種多樣的，簡(jiǎn)化分析，我們假定它們可以用下式表示：

p=y+(1+r)×c(x)

(15)

式中，y代表服務(wù)一個(gè)患者的固定收費(fèi)部分；r代表服務(wù)一個(gè)患者的實(shí)際成本之上的以成本為基數(shù)的加成率。以上的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)形式在實(shí)際中經(jīng)常見(jiàn)到，比方說(shuō)，若干檢查項(xiàng)目的收費(fèi)和藥品的定價(jià)受到醫(yī)療監(jiān)管部門(mén)的限定，它們屬于成本加成項(xiàng)，而掛號(hào)費(fèi)和診斷費(fèi)則屬于固定收費(fèi)項(xiàng)。

(二)限定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格對(duì)社會(huì)效率的影響

命題 4：只要醫(yī)療服務(wù)的固定收費(fèi)部分和每一個(gè)患者的醫(yī)療服務(wù)投入數(shù)量由醫(yī)院自主決定，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本加成率在一定的取值范圍內(nèi)由醫(yī)療監(jiān)管部門(mén)限定，不會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率和醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)利益。

證明 假定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本加成率r被有關(guān)部門(mén)限定，我們先考慮固定收費(fèi)y和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量x均屬于營(yíng)利性醫(yī)院的自主決策變量的情形。醫(yī)院的決策問(wèn)題為：

(16)

上式中的p由式(15)定義。利用?p/?y=1和?p/?x=(1+r)h(x)，最優(yōu)決策的一階條件為：

(17)

(18)

由以上兩式不難得到：

(19)

尤其是當(dāng)醫(yī)療責(zé)任賠償系數(shù)e=1時(shí)，醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有社會(huì)效率損失。

上述結(jié)論是在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本加成率r給定的條件下得到的，也就是說(shuō)，在一定的數(shù)值范圍內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本加成率r的取值不影響社會(huì)效率。其理由是直觀的：因?yàn)獒t(yī)院可以自由選擇決定價(jià)格的參數(shù)x和y，其價(jià)格決策問(wèn)題在實(shí)際上等同于價(jià)格不受限制的情形。當(dāng)然，r的取值范圍是有條件的，需要保證y≥0和(1+r)×c

上述命題的結(jié)論與一般經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書(shū)上的效率命題相去甚遠(yuǎn)。教科書(shū)關(guān)于效率的標(biāo)準(zhǔn)是價(jià)格是否等于邊際成本，在這里，社會(huì)(質(zhì)量)效率可以在價(jià)格大于邊際成本時(shí)達(dá)到。

下面，我們來(lái)分析在醫(yī)院的固定收費(fèi)y和成本加成率r均被醫(yī)療監(jiān)管部門(mén)限定的情況下，醫(yī)院的決策與醫(yī)療服務(wù)社會(huì)效率之間的關(guān)系問(wèn)題。

命題 5： 當(dāng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本加成率給定，并將醫(yī)療服務(wù)的固定收費(fèi)限定在醫(yī)院自主定價(jià)的最優(yōu)水平之下時(shí)，醫(yī)院會(huì)通過(guò)增加對(duì)每一個(gè)患者的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量對(duì)較低的定價(jià)進(jìn)行補(bǔ)償，由此導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療服務(wù)形式的社會(huì)效率損失。

證明 這里只考慮y小于醫(yī)院自由定價(jià)時(shí)最優(yōu)決策要求的y*的情形。理由是當(dāng)y大于y*時(shí)，營(yíng)利性的醫(yī)院會(huì)在實(shí)際執(zhí)行中暗中降低固定收費(fèi)，這時(shí)，限定固定收費(fèi)y沒(méi)有實(shí)際意義。

我們以滿足條件式(17)和式(18)的最優(yōu)定價(jià)狀態(tài)，即y*+(1+r)×c(x*)作為比較的基準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)，不給出需求函數(shù)的具體性質(zhì)是難以判定醫(yī)院決策的二階條件是否成立的。不過(guò)，依據(jù)醫(yī)院的利潤(rùn)存在最大值的實(shí)際情況，我們不妨假定二階條件d2π/dp2<0成立。這時(shí)，在給定成本加成率r和保持醫(yī)療服務(wù)投入數(shù)量x不變的條件下，y變化等同于價(jià)格變化，即成立：

(20)

(21)

命題 6： 當(dāng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本加成率給定時(shí)，醫(yī)院的固定收費(fèi)越低，醫(yī)院通過(guò)增加每一個(gè)患者的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量對(duì)較低的定價(jià)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆染驮酱?，由此?dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療服務(wù)形式的社會(huì)效率損失也越大。

總的來(lái)說(shuō)，由于醫(yī)院的固定收費(fèi)對(duì)患者來(lái)說(shuō)通常是公開(kāi)信息，因此，為了不給患者以高價(jià)格的信號(hào)，醫(yī)院傾向于制定較低的固定收費(fèi)價(jià)格。在我國(guó)，醫(yī)院收取極低的醫(yī)療服務(wù)固定費(fèi)用幾乎是一種普遍的做法。如果醫(yī)院的醫(yī)療責(zé)任賠償水平低于社會(huì)最優(yōu)的要求，那么低的固定收費(fèi)引起的社會(huì)效率損失反而有可能減小?？墒牵覈?guó)目前的醫(yī)療責(zé)任賠償由于缺乏權(quán)威性的仲裁機(jī)構(gòu)和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)院為此付出較大的交易費(fèi)用，更增加了醫(yī)療責(zé)任賠償?shù)某杀?。在這樣的條件下，刻意壓低醫(yī)療服務(wù)的固定收費(fèi)水平反而會(huì)進(jìn)一步增大了醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效率損失。

七、小結(jié)

本文的基本結(jié)論可以概括為以下幾點(diǎn)：

1．關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)的效率評(píng)價(jià)不能僅僅局限于新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)的福利得失比較的分析框架。在一般的商品和服務(wù)市場(chǎng)上，價(jià)格越是接近邊際成本，資源配置的效率就越高。醫(yī)療服務(wù)則不然，因?yàn)榛颊卟荒茏R(shí)別醫(yī)院實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量(由投入的數(shù)量決定)，所以只依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與邊際成本的比較對(duì)資源配置效率做出評(píng)價(jià)，有可能造成很大的社會(huì)效率扭曲(命題1)。一個(gè)類似的例子是，買房子的人一般不能識(shí)別房子的真實(shí)質(zhì)量，所以買到價(jià)格便宜的房子未必就是一件好事情。

2．關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)價(jià)值或社會(huì)效率內(nèi)部化的方法。當(dāng)供求雙方關(guān)于產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量信息嚴(yán)重不對(duì)稱，而且又難以利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制消除它給人們帶來(lái)的不利影響時(shí)，利用第三方懲罰制度有可能將社會(huì)價(jià)值內(nèi)部化(命題2)，尤其當(dāng)產(chǎn)品的質(zhì)量具有隨機(jī)分布的特征時(shí)更是如此。例如，我國(guó)小煤礦的安全問(wèn)題突出就是因?yàn)闃I(yè)主和礦工雙方的市場(chǎng)勢(shì)力不對(duì)稱引起的，采用社會(huì)強(qiáng)制性的安全事故重罰的方法應(yīng)該能夠達(dá)到與本文的醫(yī)療責(zé)任賠償制度類似的效果。

3．關(guān)于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化改革的評(píng)價(jià)。醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化改革是一把雙刃劍。在沒(méi)有一個(gè)有效的醫(yī)療責(zé)任仲裁賠償制度的條件下，醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化很可能是一個(gè)最糟糕的制度(命題3)。如果有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合理的、高效率的醫(yī)療責(zé)任賠償制度，那么即便是醫(yī)療服務(wù)完全市場(chǎng)化，或者所有的醫(yī)院都是營(yíng)利性的，也有可能達(dá)到高的社會(huì)效率(命題3和命題4)。因此，簡(jiǎn)單地用市場(chǎng)化來(lái)評(píng)價(jià)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的得失是得不出正確的結(jié)論的。

4．關(guān)于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行控制的效果。我們不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格加以監(jiān)管就能夠提高醫(yī)療服務(wù)的效率。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目收費(fèi)加以控制的情況下，一般會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)社會(huì)效率的損失(命題5和命題6)。

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【責(zé)任編輯：許玉蘭；責(zé)任校對(duì)：許玉蘭，楊海文】

中圖分類號(hào)：R—01/F062.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-9639(2015)02-0197-08

作者簡(jiǎn)介：王夢(mèng)瀟，中山大學(xué)嶺南學(xué)院博士研究生(廣州510275)；

基金項(xiàng)目：中山大學(xué)博士研究生國(guó)外訪學(xué)與國(guó)際合作研究項(xiàng)目

收稿日期：*2014—09—17