不同負(fù)荷劑量氯吡格雷對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后血小板聚集率和超敏C反應(yīng)蛋白水平的影響

不同負(fù)荷劑量氯吡格雷對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后血小板聚集率和超敏C反應(yīng)蛋白水平的影響

朱偉軍, 師軍峰, 王蕊, 葉玉蘭, 付姍姍

(陜西省西安高新醫(yī)院 心內(nèi)一科, 陜西 西安, 710075)

關(guān)鍵詞:氯吡格雷; 急性心肌梗死; 血小板聚集; 炎癥反應(yīng)

近年來，隨著人們生活方式的改變，冠心病成為中國居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病之一。其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠脈狹窄甚至完全閉塞引起心肌缺血壞死。血小板是體內(nèi)參與血栓形成的最主要成分，炎癥因子的釋放也貫穿血栓形成過程的始終[1]。氯吡格雷作為新型的血小板二磷酸腺苷受體抑制劑，具有較強(qiáng)的抗血小板聚集作用。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)圍術(shù)期和術(shù)后使用氯吡格雷抗血小板治療已成為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成和降低心肌缺血事件的基礎(chǔ)，且其亦被多項(xiàng)研究證實(shí)具有抗炎作用。但仍有3%～4%的患者存在氯吡格雷抵抗，而加大氯吡格雷劑量是應(yīng)對(duì)氯吡格雷抵抗的有效方法[2]。本研究探討不同負(fù)荷劑量氯吡格雷對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后血小板聚集率、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及近期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院心內(nèi)科2013年1月—2014年3月收治的66例急性ST段抬高性心肌梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>18歲; ② 符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]; ③ 行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療并植入支架。排除既往有消化性潰瘍病史，合并腦出血及其他出活動(dòng)性出血性疾病、對(duì)氯吡格雷及阿司匹林過敏、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病的患者。將上述患者隨機(jī)分為觀察組(高負(fù)荷劑量氯吡格雷)及對(duì)照組(標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量氯吡格雷)，每組33例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、合并基礎(chǔ)疾病、左室射血分?jǐn)?shù)等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具可比性。見表1。

表1　2組患者臨床資料比較

1.2　研究方法

2組患者均由同一組醫(yī)師行PCI治療，對(duì)照組術(shù)前均予氯吡格雷(波立維，杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司)300 mg負(fù)荷劑量+阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林, 德國拜耳公司生產(chǎn))300 mg口服，術(shù)后維持予氯吡格雷75 mg/d口服+阿司匹林100 mg/d口服，觀察組負(fù)荷劑量為氯吡格雷300 mg口服，余治療同對(duì)照組。2組其他治療(包括硝酸酯類藥物、ACEI、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類降脂藥物以及控制血糖等常規(guī)治療)相同。

1.3　觀察指標(biāo)

1.3.1血小板聚集率及hs-CRP水平:2組患者分別于給予氯吡格雷負(fù)荷量前，給予后2、4、24 h采集外周靜脈血，采用透射比濁法測(cè)定血小板最大聚集率(MPAR)，并采用乳膠增強(qiáng)散射比濁法測(cè)定PCI術(shù)前及術(shù)后7 d患者血清hs-CRP水平。

1.3.2主要心血管事件及出血事件:2組患者均予PCI術(shù)后1月時(shí)進(jìn)行隨訪，觀察包括死亡、再發(fā)心肌梗死、緊急靶血管血運(yùn)重建(UTVR)、心絞痛、腦卒中、再入院等主要心血管事件發(fā)生率；出血事件按TIMI標(biāo)準(zhǔn)定義分為重度、中度和輕度出血。重度出血即臨床有明顯出血征象且血紅蛋白(Hb)下降>50 g/L或有顱內(nèi)出血；中度出血即臨床有明顯出血征象且Hb下降30～50 g/L; 輕度出血指臨床有出血征象且Hb下降<30 g/L。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1　2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MPAR比較

2組患者服藥前MPAR比較無顯著差異(P>0.05), 服藥后2、4、24 h的MPAR較服藥前依次下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且觀察組患者M(jìn)PAR在服藥后2、4 h明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MPAR比較　%

與本組服藥前比較, *P<0.05; 與本組服藥后2h比較，△P<0.05;

與本組服藥后4h比較, ▲P<0.05; 與同期對(duì)照組比較，##P<0.05。

2.2　2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清hs-CRP比較

2組患者服藥前血清hs-CRP比較無顯著差異(P>0.05), 服藥后7 d均較服藥前顯著下降(P<0.05), 且服藥后7 d觀察組患者血清hs-CRP明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清hs-CRP比較　mg/L

與本組服藥前比較，*P<0.05; 與同期對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3　主要心血管事件與出血事件

PCI術(shù)后隨訪1月，觀察組患者再入院1例，無死亡、再發(fā)心肌梗死、UTVR、腦卒中發(fā)生，主要心血管事件發(fā)生率為3.03%; 對(duì)照組患者發(fā)生UTVR1例,再發(fā)心肌梗死1例，心絞痛2例，再入院2例，主要心血管事件發(fā)生率為18.18%，明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.995,P=0.046); 2組患者均無中、重度出血發(fā)生，對(duì)照組有1例患者(3.03% )發(fā)生輕度出血，觀察組有2例患者(6.06%)發(fā)生輕度出血, 2組出血事件發(fā)生率比較無顯著差異(χ2=0.349,P=0.555)。

3討論

急性心肌梗死大多是由于不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊潰破、出血繼而管腔內(nèi)血栓形成使管腔閉塞。PCI術(shù)目前已成為治療急性心肌梗死的重要治療措施，盡管在圍術(shù)期予應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板藥物，但PCI支架內(nèi)血栓形成以及術(shù)后心血管不良事件仍難以避免[4]。已有研究[5]指出這可能與氯吡格雷抵抗現(xiàn)象有密切關(guān)系，且氯吡格雷抵抗若能夠得到改善，則可有效降低PCI術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率。

目前應(yīng)對(duì)氯吡格雷抵抗的有效方法為增加氯吡格雷劑量[6]，因此本研究對(duì)觀察組與對(duì)照組患者分別采用氯吡格雷負(fù)荷劑量600 mg和負(fù)荷劑量300 mg進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)2組患者服藥后2、4、24 h的MPAR較服藥前依次下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者M(jìn)PAR在服藥后2、4 h明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明兩種負(fù)荷劑量氯毗格雷均可以快速抑制急性心肌梗死患者PCI術(shù)后血小板聚集活化功能，然而600 mg的氯毗格雷負(fù)荷量可更迅速地抑制血小板的聚集活化。本研究對(duì)2組患者的主要心血管事件進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組患者主要心血管事件發(fā)生率為3.03%，明顯低于對(duì)照組患者的18.18%(P<0.05)，其原因可能在于600 mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷可更加快速地抑制血小板聚集活化功能，從而縮短心肌再灌注時(shí)間。Siller-Matula等[7]薈萃分析結(jié)果也表明，氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量可以更加有效降低急性冠脈綜合征患者主要心血管事件發(fā)生率。本研究中2組患者均無嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生，輕度出血發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)，表明高符合劑量的氯吡格雷具有較好的用藥安全性。

近年來的研究也證實(shí)炎癥反應(yīng)是除血脂異常、糖尿病、高血壓之外致動(dòng)脈粥樣硬化重要機(jī)制。在PCI治療過程中，由于血管內(nèi)膜受損和金屬支架的刺激作用，可引起機(jī)體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)[8]。因而，抑制炎癥反應(yīng)也成為急性心肌梗死治療中的重要內(nèi)容。CRP是一種主要由IL-6誘導(dǎo)肝臟合成的糖蛋白，是一種敏感的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其不僅在動(dòng)脈粥樣硬化中的存在，且參與動(dòng)脈粥樣硬化的致炎過程，并且是動(dòng)脈粥樣硬化患者發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)因素[9]。目前應(yīng)用超敏感方法檢測(cè)到的CRP即為hs-CRP。有研究指出氯吡格雷除具有抗血小板作用外，尚具有抗炎作用，但其具體機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。Steen Husted等[10]研究認(rèn)為氯吡格雷抗炎作用是不依賴于其抗血小板功能。本研究2組患者服藥7 d后血清hs-CRP濃度均較治療前顯著下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，表明增加氯吡格雷負(fù)荷劑量可以進(jìn)一步抑制急性心肌梗死患者的炎癥反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1]牟一鳴, 傅蓉, 王秋娟, 等. 炎癥相關(guān)細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中的作用[J]. 藥學(xué)與臨床研究, 2011, 19(2): 151.

[2]郭瑞琦, 吳迪, 周艷秋, 等.急性冠脈綜合征患者氯吡格雷抵抗的相關(guān)影響因素分析[J].中國心血管病研究, 2014, 12(1): 78.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì), 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志, 2010, 38(8): 675.

[4]李芝峰, 廖雪梅, 何菲, 等.老年糖尿病患者冠脈支架內(nèi)亞急性血栓的形成與對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(23): 5.

[5]覃秀川, 王春梅, 朱小玲.氯吡格雷抵抗與直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中無復(fù)流的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)藥, 2013, 8(5): 605.

[6]李磊, 褚俊.不同劑量氯吡格雷對(duì)急性冠脈綜合征患者的氯吡格雷抵抗及超敏C反應(yīng)蛋白、P選擇素水平的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 47(5): 558.

[7]Siller-Matula J M, Huber K, Christ G, et al. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis[J]. Heart, 2011, 97(2): 98.

[8]張科, 譚紅霞, 盧建剛. 老年冠心病患者PCI后hs-CRP和腦鈉肽水平改變[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 39(1): 67.

[9]羅超杰, 雷長城, 柳玉晨, 等. hs-CRP聯(lián)合頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)意義[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2011, 13(10): 17.

[10]Husted S, Storey R F, Harrington R A, et al.Changes in inflammatory biomarkers in patients treated with ticagrelor or clopidogrel[J]. Clin Cardiol, 2010, 33(4): 206.

收稿日期:2014-11-26

中圖分類號(hào):R 542.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)09-129-03

DOI:10.7619/jcmp.201509042