硬膜外導管位置對經(jīng)腹婦科手術患者硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響

硬膜外導管位置對經(jīng)腹婦科手術患者硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響

鄭建祥1, 李超1, 周欽海2

(1. 江蘇省邳州東大醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 邳州, 221300;

2. 南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210009)

關鍵詞:單點法; 兩點法; 腰硬聯(lián)合麻醉; 硬膜外鎮(zhèn)痛

吻合鎮(zhèn)痛[1]是硬膜外鎮(zhèn)痛的“理想境界”，它的實現(xiàn)有賴于硬膜外導管的位置與切皮區(qū)的完美對應。實踐中要做到這一點存在一定的困難，但良好的鎮(zhèn)痛效果不僅構建了和諧的醫(yī)患關系，也是“舒適醫(yī)療”的基本要求。本研究通過對兩種方法腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)下經(jīng)腹婦科手術后硬膜外鎮(zhèn)痛效果的比較，為臨床工作提供參考。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇擬在CSEA下經(jīng)腹婦科手術患者80例, ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～45歲，體質(zhì)量40～65 kg。患者均常規(guī)術前檢查，脊柱無畸形，無凝血功能障礙，無出血病史及出血傾向，無阿片類藥物治療慢性疼痛及濫用史，無藥物過敏史，無精神神經(jīng)類疾病史。將患者按隨機數(shù)字表法均分為針內(nèi)針單點法(SST組)和雙針雙點法(DST組)。

1.2　麻醉方法

患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液預擴容。SST組選取L2～3間隙實施CSEA, DST組選擇L2～3、T11～12間隙分別實施脊麻和硬膜外麻醉，2組均頭向置入硬膜外導管3 cm。若阻滯平面不足T6水平或術中提前消退，由硬膜外導管注入相同的局麻藥來彌補。排除標準: ① 硬膜外導管有出血或不通暢者; ② 不能按設定的椎間隙成功實施相應麻醉者。

1.3　鎮(zhèn)痛方法

手術結束時2組患者均經(jīng)各自留置的導管實施硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，接入配方、容量及泵速相同的鎮(zhèn)痛泵(批號：140401105，駝人集團)并開啟。鎮(zhèn)痛泵配置：芬太尼0.4 mg+布比卡因112.5 mg+生理鹽水配成100 mL。參數(shù)設置為：負荷劑量5 mL，背景劑量2 mL/h，追加劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。術后48 h拔除導管及鎮(zhèn)痛泵。

1.4　觀察指標

術后專人隨訪48 h，評價記錄術后1 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時的VAS評分和舒適評分[2]( BCS)。VAS評分標準：0分為無痛，10分為劇痛，≤3分為鎮(zhèn)痛滿意。BCS評分標準：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分深呼吸也無痛，4分咳嗽時也無痛。鎮(zhèn)痛不足的補救措施是：效果不滿意且VAS評分大于4分者肌注曲馬多100 mg，30 min后若VAS≥4分，再次追加50 mg。記錄48 h內(nèi)患者對鎮(zhèn)痛效果的綜合評價，PCA泵有效按壓總次數(shù)、肌注曲馬多的平均用量、不良反應及住院時間。對鎮(zhèn)痛的綜合評價要求患者選擇滿意、基本滿意或不滿意。不良反應包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制(R<8次/min)、低血壓(收縮壓≤80 mmHg)、下肢運動阻滯情況和尿潴留等。下肢運動阻滯評定采用改良Bromage法[3]：0級，無運動阻滯；1級，不能做直腿抬起；2級，不能屈膝；3級，不能屈踝關節(jié)。住院時間為患者手術當日至出院的時間，出院標準：體溫36.7 ℃～37.8 ℃, Hb≥80 g/L, 無惡心嘔吐，VAS評分<4分，能獨立行走。

1.5　統(tǒng)計學分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，不同時點比較采用重復測量的方差分析，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(IQR)表示。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2結果

2組患者年齡、身高、體質(zhì)量、手術時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。與T0比較，SST組在T1～T5各時點的VAS評分顯著增高，BCS評分顯著降低(P<0.05); 組間比較，SST組在T1～T5各時點的VAS評分顯著高于DST組，BCS評分顯著低于DST組(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者一般情況比較

表2　2組患者術后各時點VAS及BCS評分比較　分

與T0比較，*P<0.05；與DST組比較，#P<0.05。

DST組患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度為滿意35例(87.5%), 基本滿意4例(10%), 不滿意1例(2.5%)；SST組為滿意28例(70.0%), 基本滿意8例(20%), 不滿意4例(10%)。2組滿意率、不滿意率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

CSEA具有脊麻起效迅速、效果確切、肌肉松弛、局麻藥用量小及硬膜外麻醉可任意延長麻醉時間、便于控制平面和實施術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，已成為下腹部手術麻醉的首選方法之一。目前，臨床上對這一技術的實施多采用針內(nèi)針單點法和雙針雙點法[4]。單點法選擇L2～3間隙進行，所置硬膜外導管位置與切皮區(qū)不對應，難以做到導管-切口吻合鎮(zhèn)痛；而雙點法則選取T11～12、L2～3間隙分別施行硬膜外麻醉和脊麻，術后用于鎮(zhèn)痛的導管位置更為接近切口所在部位的神經(jīng)支配區(qū)，能很好地彌補這一不足。一直以來，由于考慮到雙點法的操作略顯麻煩，或多點穿刺帶來的傷害而選擇單點法，忽略了雙點法在術后鎮(zhèn)痛中所占有的優(yōu)勢。

經(jīng)腹婦科手術切口多處于臍下至恥骨聯(lián)合上的范圍內(nèi)，屬T10~12神經(jīng)支配的區(qū)域。手術的創(chuàng)傷往往很大，術后來自切口的疼痛對患者心理和情緒的影響較大，對術后恢復極為不利，完善確切的術后鎮(zhèn)痛尤為重要。相比單點法，雙點法不僅在麻醉平面控制及銜接上具有優(yōu)勢[5]，而且在術后鎮(zhèn)痛中也能取得更好效果。由于鞘內(nèi)注射或硬膜腔外追加的布比卡因作用時間較長，2組患者在T0時點的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，但從T1～T5各時點的VAS評分及BCS評分比較中可以明顯看出二者差別，這與各自硬膜外導管所處的位置緊密相關。實際工作中，往往通過硬膜外腔在術中追加局麻藥或術后給予一定容積的負荷劑量來增加鎮(zhèn)痛藥物的滲透范圍，但這種作用有限。作為潛在性腔隙，常時硬膜外腔是一個負壓環(huán)境，這種負壓環(huán)境對其內(nèi)藥物擴散會產(chǎn)生一定的負性影響[6-7]。在術中硬膜外腔追加局麻藥或術后接入鎮(zhèn)痛泵前給予一定容積的負荷劑量，都能在一定程度上將硬膜外腔人為地形成一個顯在性腔隙，為泵注鎮(zhèn)痛藥物的擴散提供良好鋪墊。但要滿足吻合鎮(zhèn)痛的要求，這個容積要足夠大才能達到，可是在以L2～3間隙實施的單點法CSEA卻不易做到。究其原因，存在以下幾個方面: ① 硬膜外腔注液形成的壓力會影響到鞘內(nèi)未結合局麻藥的擴散[8]，在鞘內(nèi)藥物未完全代謝的情況下，注液容積過大會引起麻醉平面過高的風險; ② 在腰區(qū)，硬膜外阻斷一個脊髓節(jié)段需1.5～2 mL局麻藥；按此計算，常規(guī)5 mL的負荷劑量在硬膜外腔的擴散不足以達到T10的平面，形成的顯性空間較小，對促進泵注鎮(zhèn)痛藥的擴散作用甚微; ③ 硬膜外腔注液有平頂曲線效應[1], 在注入一定容量局麻藥后，再增加藥量并不能顯著增高阻滯平面，形成的顯性腔隙有限; ④ 單點法硬膜外導管與蛛網(wǎng)膜上穿刺孔處在同一間隙，硬膜外腔注液容積過大會引起局部壓力過高，增加了局麻藥經(jīng)硬脊膜破損處進入蛛網(wǎng)膜下腔的機會并由此導致阻滯平面異常升高甚至全脊麻的風險[9]。鑒于以上分析不難看出，如果導管位置過低，僅靠硬膜外腔追加局麻物或注射負荷劑量來改善其內(nèi)鎮(zhèn)痛藥的彌散的作用是有限的。相比之下，雙點法就容易得多；由于DST組的硬膜外導管處于T11～12椎間隙，5 mL的注液即可輕松達到T10的神經(jīng)支配平面。由于鎮(zhèn)痛效果欠佳，SST組患者過多地依賴對鎮(zhèn)痛泵的按壓和輔助鎮(zhèn)痛藥來緩解疼痛，增加了惡心嘔吐、尿潴留及下肢運動阻滯等不良情況的發(fā)生，降低了鎮(zhèn)痛質(zhì)量和患者對鎮(zhèn)痛的滿意度。

參考文獻

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通信作者:李超, E-mail: lc721116@sohu.com

收稿日期:2015-05-02

中圖分類號:R 614

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-188-03

DOI:10.7619/jcmp.201519072