廣州市某醫(yī)院門急診抗菌藥物處方專項(xiàng)評(píng)價(jià)工作方案制訂與效果分析

蔡 晶，楊彩華，遲德彪

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，廣州 510515)

·衛(wèi)生管理·

廣州市某醫(yī)院門急診抗菌藥物處方專項(xiàng)評(píng)價(jià)工作方案制訂與效果分析

蔡 晶1，楊彩華1，遲德彪2△

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，廣州 510515)

為了改善不合理用藥的情況，減少藥源性疾病的發(fā)生，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，廣州市某三甲醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求，制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理考評(píng)辦法(試行)》，并于2011年起展開了定期抗菌藥物處方專項(xiàng)評(píng)價(jià)工作。該工作針對(duì)該院門急診抗菌藥物處方中存在的問題和不足提出整改建議，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。下面就該項(xiàng)工作方案的相關(guān)情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 抗菌藥物處方專項(xiàng)評(píng)價(jià)方案的制訂 根據(jù)《2011年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)電視電話會(huì)議精神的要求和廣東省衛(wèi)生廳《2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》，廣州市某三甲醫(yī)院正式啟動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，在原有處方點(diǎn)評(píng)及陽光用藥工作小組的基礎(chǔ)上，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，下設(shè)抗菌藥物管理工作組、處方點(diǎn)評(píng)專家組和處方點(diǎn)評(píng)工作組。針對(duì)門急診抗菌藥物的考評(píng)指標(biāo)，并結(jié)合該院抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，制定本評(píng)價(jià)方案。

1.1.1 專家小組 分管院長任組長，藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、感染學(xué)、臨床微生物學(xué)等多學(xué)科專家任成員，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處，負(fù)責(zé)為專項(xiàng)用藥評(píng)價(jià)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。

1.1.2 實(shí)施小組 成立了以藥學(xué)專業(yè)技術(shù)骨干人員組成用藥評(píng)價(jià)實(shí)施小組，藥學(xué)部主任任組長，辦公室設(shè)在藥學(xué)部，負(fù)責(zé)全院用藥評(píng)價(jià)的具體工作。

1.1.3 專項(xiàng)用藥評(píng)價(jià)體系

1.1.3.1 個(gè)人監(jiān)控 提取每個(gè)自然月門急診累計(jì)使用抗菌藥物金額排名前50名的醫(yī)生的所有處方明細(xì)，每人隨機(jī)抽查50張?zhí)幏?，?duì)不合理的處方進(jìn)行公示并考評(píng)，并與該醫(yī)生當(dāng)月的績效工資掛鉤，按照實(shí)際不合理處方張數(shù)累計(jì)扣罰，不設(shè)上限。

1.1.3.2 科室監(jiān)控 每個(gè)自然月統(tǒng)計(jì)各科室門急診患者(包括發(fā)熱門診、感染內(nèi)科和小兒科)使用抗菌藥物處方的比例，對(duì)照既定控制指標(biāo)進(jìn)行考評(píng)。超出控制目標(biāo)者，扣罰相應(yīng)科室和科室負(fù)責(zé)人的績效薪酬，超出比例累計(jì)扣罰，不設(shè)上限；按比例下降者，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)比例累計(jì)計(jì)算，不設(shè)上限。結(jié)果定期在院周會(huì)上通報(bào)。

1.1.3.3 用藥監(jiān)控 每個(gè)自然月統(tǒng)計(jì)各科室門急診患者聯(lián)用抗菌藥物處方的比例，并針對(duì)使用量異常增長的相關(guān)藥品和當(dāng)事人，相關(guān)病歷進(jìn)行定期分析。

1.1.3.4 用藥評(píng)價(jià) 與上一個(gè)評(píng)價(jià)周期相比較，綜合分析本周期內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)的變化，并提出相應(yīng)的意見和整改措施。

1.1.4 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在分級(jí)管理目錄中定義醫(yī)師的資質(zhì)和對(duì)應(yīng)的抗菌藥物品種，并以電子監(jiān)控程序自動(dòng)實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的分級(jí)管理。

1.1.5 完善與建立相關(guān)的工作制度 行政部門協(xié)同藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)制訂了系列抗菌藥物合理用藥管理制度和規(guī)范，如《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》、《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》、《醫(yī)院抗菌藥物目錄》、《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理考評(píng)辦法(試行)》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則、《處方管理辦法實(shí)施細(xì)則》和《醫(yī)院陽光用藥制度(試行)》等，為工作的開展提供制度依據(jù)。

1.2 專項(xiàng)用藥評(píng)價(jià)流程

1.2.1 初級(jí)評(píng)價(jià) 藥學(xué)部每月統(tǒng)計(jì)全院各科室各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并抽取含抗菌藥物的門急診處方進(jìn)行初級(jí)評(píng)價(jià)，將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和評(píng)價(jià)結(jié)果收集整理后報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科和醫(yī)務(wù)處審核，再把統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和評(píng)價(jià)結(jié)果在全院公示并發(fā)給相關(guān)科室主任。如有異議，相關(guān)科室主任可在3個(gè)工作日內(nèi)以書面意見反饋。

1.2.2 專家組評(píng)價(jià) 當(dāng)事人或科室對(duì)初評(píng)結(jié)果有異議的，由當(dāng)事人或科室提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)處與紀(jì)委組織抽取抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)專家組3～5名專家(包括相關(guān)臨床專業(yè)和藥學(xué)、院感專家)組成專家評(píng)審小組進(jìn)行復(fù)審。當(dāng)事人或科室須提交國家級(jí)兩種以上文獻(xiàn)資料或國家、行業(yè)權(quán)威相關(guān)資料供專家組審核。復(fù)審結(jié)果由醫(yī)務(wù)處向當(dāng)事人或科室書面反饋，結(jié)論仍為用藥不合理者，由衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理科實(shí)施處罰。

1.2.3 藥事會(huì)終評(píng) 特殊情況下當(dāng)事人或科室對(duì)專家組復(fù)審結(jié)果仍有異議的，需特別申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)處報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后提交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)做最后評(píng)審。認(rèn)定不合理用藥的評(píng)定以當(dāng)時(shí)的專業(yè)和學(xué)術(shù)結(jié)論為準(zhǔn)，不作事后追溯。

2 結(jié) 果

2.1 門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 35 000張抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)中，抽檢到808張不合理處方，常見表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、聯(lián)合用藥不適宜和用法用量不適宜等。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，抗菌藥物處方不合格率呈逐月下降趨勢(shì)，其中以2011年11、12月不合格率最高，分別為10.48%、4.12%，2012年11月下降到最低0.96%。隨時(shí)間變化，不合理處方數(shù)絕對(duì)數(shù)也逐漸降低，涉及醫(yī)生人數(shù)也不斷減少。

2.2 門診抗菌藥物使用比例 與整治前相比(2011年度)，2012年度門診抗菌藥物處方比例有了較大幅度的下降，已經(jīng)達(dá)到了衛(wèi)生部相應(yīng)的要求(不超過20%)，且抗菌藥物2種或3種聯(lián)用的情況也呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。

3 討 論

廣州市某三甲醫(yī)院自國家衛(wèi)生部開展抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理行動(dòng)以來，積極響應(yīng)號(hào)召，從2011年開展門診抗菌藥物專項(xiàng)評(píng)價(jià)工作，并取得了一定的成效。

3.1 管理制度的完善 衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中對(duì)各醫(yī)院抗菌藥物的使用有明確的控制目標(biāo)，包括住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例等。根據(jù)針對(duì)三甲醫(yī)院抗菌藥物使用相關(guān)要求并結(jié)合該院的基本情況，行政部門協(xié)同業(yè)務(wù)科室制訂了相關(guān)的規(guī)章制度，做到工作有章可循。領(lǐng)導(dǎo)小組和專家小組各司其職，在不同的環(huán)節(jié)分別進(jìn)行監(jiān)控，做到評(píng)價(jià)工作公開、合理、公正。加強(qiáng)藥品管理制度，制定科學(xué)、合理的實(shí)施依據(jù)并爭取到全社會(huì)的理解與支持，是合理控制臨床抗菌藥物使用的基礎(chǔ)所在[1-2]。

3.2 用藥合理性進(jìn)一步提高 該院全面開展抗菌藥物專項(xiàng)評(píng)價(jià)工作以后，通過對(duì)門、急診抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及持續(xù)干預(yù)，開具不合格抗菌藥物處方醫(yī)生人數(shù)已呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，且不合理處方比例也有了明顯下降，抗菌藥物使用比例也不斷下降，抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象得到明顯改善，有效提高了處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床抗菌藥物合理用藥。說明該院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)已取得明顯成效，特別是門診抗菌藥物合理應(yīng)用方面取得了明顯效果，合理用抗菌藥物意識(shí)已經(jīng)深入臨床一線。因此，以抗菌藥物專項(xiàng)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施在臨床上是切實(shí)可行的[3]。在推行抗菌藥物合理應(yīng)用時(shí)輔以教育方式，并將抗菌藥使用情況和患者治療效果及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，并對(duì)合理應(yīng)用的依從情況進(jìn)行定期檢查，針對(duì)性找出原因以便及時(shí)解決[4-5]。

3.3 業(yè)務(wù)水平的提升 在評(píng)價(jià)工作中，不斷強(qiáng)化《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及合理用藥知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)定期討論有爭議的用藥問題，加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的溝通合作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并糾正問題相互促進(jìn)用藥知識(shí)水平的提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師與藥師的無縫交流，同時(shí)提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)責(zé)任心以及職業(yè)道德的培養(yǎng)[6-7]。

3.4 電子用藥數(shù)據(jù)系統(tǒng)的建立 為提高工作效率，藥學(xué)部、信息科和數(shù)據(jù)公司聯(lián)合研發(fā)了一套用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)限制使用、暫?？咕幬铮⒖蓪⒔y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與門急診電子處方結(jié)果結(jié)合起來分析，對(duì)使用量大、使用頻繁的品種進(jìn)行監(jiān)控，為醫(yī)院對(duì)門急診抗菌藥物的合理使用管理提供了高效的輔助工具，并為醫(yī)師與藥師的溝通建立的新的渠道[8-9]。

在廣州市某三甲醫(yī)院制定專項(xiàng)整治活動(dòng)方案以來，在使用抗菌藥物方面雖然存在一定的問題，但已經(jīng)有了很大的改觀。由此可見，抗菌藥物專項(xiàng)評(píng)價(jià)在該院抗菌藥物的合理應(yīng)用方面發(fā)揮了重要的作用?？咕幬飳ｍ?xiàng)評(píng)價(jià)工作是廣州市某三甲醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是提高臨床醫(yī)師合理用藥水平的手段，是保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的關(guān)鍵[10]。說明加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，能有效遏制抗菌藥物不合理應(yīng)用趨勢(shì)。該評(píng)價(jià)工作已開展近2年，雖說取得了初步成效，但任重道遠(yuǎn)，需要相關(guān)管理部門堅(jiān)持不懈，把這項(xiàng)工作深入開展下去，不斷規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，延緩耐藥菌株產(chǎn)生的速度，真正達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的目的。

[1]金鋒,趙曉穎.醫(yī)院合理使用抗生素的管理與實(shí)踐[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010,18(5):455.

[2]劉敏.我院抗菌藥物管理分析及探討[J].北方藥學(xué),2012,9(2):90-91.

[3]饒紅霞.臨床干預(yù)對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物的影響[J].中國藥業(yè),2011,20(1):61-62.

[4]Tseng SH,Lee CM,Lin TY,et al.Combating antimicrobial resistance:Antimicrobial stewardship program in Taiwan[J].J Microbiol,Immunol Infect,2012,45(2):79-89.

[5]Ashiru-Oredope D,Sharland M,Charani E,et al.Improving the quality of antibiotic prescribing in the NHS by developing a new Antimicrobial Stewardship Programme:Start Smart-Then Focus[J].J Antimicrob Chemother,2012,67 Suppl 1:51-63.

[6]卜書紅,劉海濤,李平,等.我院臨床藥師藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的建立與實(shí)踐[J].中國藥房,2013,24(5):421-425.

[7]盧娜,劉獻(xiàn)成,安淑媛,等.以TOPSIS法評(píng)價(jià)某醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(6):549-550.

[8]李義.門急診電子處方的使用及缺陷分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13(3):116-118.

[9]Drew RH,White R,MacDougall C,et al.Insights from the society of infectious diseases pharmacists on antimicrobial stewardship guidelines for healthcare epidemiology of american[J].Pharmacotherapy,2009,29(5):593-607.

[10]張永佳,王慧菁,時(shí)扣榮,等.上海市第七人民醫(yī)院2011年專項(xiàng)整治前后抗菌藥物應(yīng)用分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2013,11(6):412-416.

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蔡晶(1983-)，博士，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。

△通訊作者，E-mail:chidb666@126.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.13.048

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1671-8348(2015)13-1859-02

2014-12-08

2015-02-01)