不可忽視的戊型病毒性肝炎

肖 瓏，辛紹杰，貌盼勇

不可忽視的戊型病毒性肝炎

肖 瓏，辛紹杰，貌盼勇

戊型肝炎由HEV感染導(dǎo)致，HEV基因1型為亞洲和非洲等發(fā)展中國家的流行株，在高流行區(qū)HEV主要與感染人群排泄物及污染飲用水相關(guān)。有慢性肝病基礎(chǔ)患者及老年人易感染HEV，從而誘發(fā)重型肝炎。近年來慢性戊型肝炎逐漸引起臨床重視，本文擬對其流行特點及臨床特征進行綜述。

戊型肝炎病毒；戊型肝炎；肝功能衰竭

MAO Pan-yong,E-mail:maopy302@163.com

戊型肝炎（戊肝）是由HEV感染引起的病毒性肝炎，20世紀80年代首次確認此病毒為病原體[1]。在亞洲和非洲的戊肝流行地區(qū)，HEV IgG檢出率高達50％[2]。每年有臨床癥狀的HEV感染者超過300萬，其中死亡約70 000例[3]。孕婦感染者病死率高達20％～30％[4]，慢性肝病基礎(chǔ)患者及老年人易感染HEV從而誘發(fā)重型肝炎，近年來戊肝的研究越來越受到重視，有關(guān)慢性戊肝的報道也逐漸增多[5-6]。

1流行病學(xué)研究

1.1亞洲和非洲等發(fā)展中國家的流行株HEV為單股正鏈RNA病毒，全基因組長約7.5 kb，根據(jù)國際核酸序列數(shù)據(jù)庫提供有大約1600個HEV基因序列，研究發(fā)現(xiàn)基因序列的數(shù)量還在繼續(xù)增加[7]。HEV 5′端有m7帽子結(jié)構(gòu)，后有28 nt的非編碼區(qū)（noncoding region,NCR），3′端有多聚A尾，其前同樣有68 nt的NCR?；蚪M分為3個開放讀碼框：ORF1、ORF2和ORF3。最大的開放讀碼框是ORF1，起始于基因組5′端的第28 nt，終止于第5109 nt，編碼非結(jié)構(gòu)蛋白；ORF2起始于第5147 nt，終止于第7127 nt，編碼一個全長約660個氨基酸的病毒衣殼蛋白；ORF3和ORF2部分或完全重疊，編碼一個小分子蛋白，其具體功能尚不明確[8]。HEV分4種基因型，基因1型和2型主要在普通人群中流行，基因3型和4型為人和動物共患病原體。HEV基因1型為亞洲和非洲等發(fā)展中國家的流行株；基因2型主要見于墨西哥和非洲；基因型3在世界各地廣泛分布，已在美國、部分歐洲國家和日本散發(fā)的急性戊肝患者和家豬中被分離出；基因4型主要在亞洲一些國家的家豬中被分離出[9]。

1.2HEV高流行區(qū)相關(guān)感染因素HEV高流行區(qū)主要包括亞洲、非洲和中美洲的熱帶和亞熱帶國家。印度半島、中國、美國中東南區(qū)、中東和非洲西北均有戊肝大暴發(fā)流行報道[10]。這些國家主要為糞-口和病毒污染飲用水傳播，而HEV污染食物、臨床輸血或血制品以及母嬰垂直傳播比較少見。HEV流行病學(xué)主要與感染人群排泄物污染飲用水相關(guān)，只持續(xù)幾周的小范圍流行與持續(xù)數(shù)月感染數(shù)千人的大暴發(fā)流行，感染途徑有很大的不同[11]。被HEV污染的水源常會隨著雨水和洪澇進入河流造成大范圍傳播，而HEV污染食物傳播的幾率較低[12]。在戊肝暴發(fā)流行區(qū)有1％～15％的人發(fā)病，尤其青壯年發(fā)病率高，兒童較為常見的是自限性感染。感染者中男性多于女性，可能與男性的飲用水量較多有關(guān)。急性感染者主要通過HEV污染的飲用水和食物傳播感染。目前還未發(fā)現(xiàn)人-人直接傳播感染HEV的病例報道[13]。HEV二次感染率只有0.7％～2.2％，HEV暴發(fā)感染多見于共用同一HEV污染的飲用水源，雖然母嬰垂直傳播和臨床輸血傳播也有少量病例報道，但不是主要傳播途徑[14]。

HEV低流行區(qū)主要包括美洲、西歐和亞太地區(qū)的發(fā)達國家。這些地區(qū)戊肝發(fā)病率很低，僅有散發(fā)病例，尚無大規(guī)模暴發(fā)和流行報道，患者年齡偏大，主要為男性，多有潛伏肝臟疾病，導(dǎo)致該地區(qū)戊肝病死率偏高。起初認為這些地區(qū)HEV感染者都是來自高發(fā)病區(qū)人群，最近的研究發(fā)現(xiàn)這些地區(qū)也有常住居民感染HEV的散發(fā)性病例報道[15]，有研究者認為低流行區(qū)的感染者主要是由感染HEV的野生動物或家畜感染所致[16]。因為從這些HEV感染者中分離的病毒株為基因3型和4型，而基因3型和4型株為人畜共患病毒株[17-18]。實驗證明分離的HEV病毒株是由豬傳染給非人靈長類動物[19]。

2重視戊肝的臨床研究

2.1HEV感染是某些高流行區(qū)慢加急性肝衰竭的主要影響因素戊肝主要分為3種臨床類型：急性黃疸型、急性無黃疸型和重型戊肝（肝衰竭）。急性黃疸型戊肝的臨床表現(xiàn)為起病急，有發(fā)熱、胃寒、咳嗽、鼻塞、頭痛等上呼吸道癥狀，并伴全身乏力，繼而出現(xiàn)消化道癥狀如食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、上腹不適、肝區(qū)疼、腹脹、腹瀉等。部分患者可有輕度肝大、觸痛和叩擊痛，尿色逐漸加深。此階段持續(xù)數(shù)天至半月，平均10 d，稱為黃疸前期。然后進入黃疸期，尿色進行性加深、大便變淺、虹膜黃染、皮膚黃疸、肝大，有壓痛和叩擊痛，部分患者有脾大，持續(xù)2～4周?；謴?fù)期一般為2～3周，少數(shù)可達4周，在恢復(fù)期患者黃疸消退，癥狀減輕，肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。急性無黃疸型戊肝的臨床癥狀較輕，無黃疸癥狀，血清膽紅素正常，可有乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)脹痛，也有部分患者無臨床癥狀。

老年人、孕婦及合并其他基礎(chǔ)疾病者癥狀較重，易發(fā)展為肝衰竭。1978—1979年克什米爾地區(qū)戊肝流行時，早、中和晚妊娠期孕婦戊肝發(fā)病率分別為8.8％、19.4％和18.6％；而未孕女性和男性發(fā)病率分別為2.1％和2.8％[20]。HEV感染發(fā)病孕婦中有22％發(fā)展為肝衰竭，而發(fā)病男性中只有3％，未孕發(fā)病女性為0。孕婦感染HEV容易發(fā)展為肝衰竭的原因尚未完全明確，可能與病毒基因型和其他病原體共同感染等因素有關(guān)。HEV引起的肝衰竭與由其他肝病引起的肝衰竭致死率基本相同。近期在HEV高流行區(qū)的一項研究表明HEV感染是當?shù)芈蛹毙愿嗡ソ叩闹饕∫颍?1.1％）[21]。

急性戊肝尚無特異性治療藥物及方法，一般以對癥護肝治療及支持治療為主。對于有慢性肝病基礎(chǔ)及肝損傷嚴重的患者，可以考慮應(yīng)用利巴韋林治療。對于發(fā)展為肝衰竭的患者，肝移植仍然是目前最有效的治療方法。

2.2器官移植及合并HIV感染者可發(fā)生慢性HEV感染長期以來HEV一直被認為是一種急性發(fā)病過程，不形成慢性感染，但是2008年Kamar等[22]首先報道了肝移植和腎移植患者中陸續(xù)有慢性HEV感染，此外HIV合并HEV感染也能導(dǎo)致慢性HEV感染[23-24]。大多數(shù)慢性戊肝患者無癥狀，患者很少出現(xiàn)黃疸，但是一個重要特征是肝纖維化發(fā)展迅速，肝硬化形成時間短，一般少于3年，可有失代償期肝硬化表現(xiàn)如腹水等，實驗室檢查提示轉(zhuǎn)氨酶升高，血清HEV RNA持續(xù)陽性，并排除HAV、HBV、HCV等感染，病理檢查提示肝臟呈現(xiàn)慢性肝炎的組織性特征[25]。

HEV慢性感染都發(fā)生在免疫低下者，由于患者免疫力低，抗體的產(chǎn)生受到影響，有些患者體內(nèi)能檢測到HEV RNA，但檢測不到抗HEV抗體。因此通過血清學(xué)方法檢測抗HEV抗體診斷HEV感染不易實現(xiàn)。診斷慢性戊肝須通過PCR檢測血漿或糞便中HEV RNA持續(xù)存在6個月以上，患者轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)高于正常值或者有肝臟組織學(xué)的變化。目前臨床上無治療慢性戊肝的具體治療方案，所以須根據(jù)患者病情、免疫抑制劑劑量、并發(fā)癥及抗病毒藥物的不良反應(yīng)等選擇個體化治療方案。

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（2015-08-28收稿 2015-10-02修回）

（責任編委 李 軍 本文編輯 陳玉琪）

Unneglected hepatitis E

XIAO Long,XIN Shao-jie*,MAO Pan-yong*
Postgraduate Squad,PLA Medical Collage,Beijing 100853,China

Hepatitis E is caused by HEV.HEV genotype 1 is usually seen in developing countries in Asia and Africa.In highly affected regions,HEV is associated with faeces from HEV-infected people and contaminated drinking water.Patients with underlying chronic liver diseases and elderly individuals are susceptible to HEV infection and thus may develop severe hepatitis E.In recent years, more and more attention has been paid to chronic hepatitis E in clinical practice.This review provides an overview of the epidemiological features and clinical characteristics of hepatitis E.

hepatitis E virus;hepatitis E;liver failure

R186.4；R512.65

A

1007-8134(2015)05-0000-00

100853北京，解放軍醫(yī)學(xué)院研究生隊（肖瓏）；100039北京，解放軍第三〇二醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心（辛紹杰），臨床研究管理中心（貌盼勇）

貌盼勇，e-mail:maopy302@163.com；辛紹杰，e-mail: xinshaojie302@163.com

*Corresponding author.XIN Shao-jie,E-mail:xinshaojie302@163.com;