酒精性肝炎的診斷、預(yù)后分析及治療的探討

鄒正升，常彬霞

酒精性肝炎的診斷、預(yù)后分析及治療的探討

鄒正升，常彬霞

酒精性肝病已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致慢性肝病的主要原因，在我國亦成為一個不可忽視的問題。酒精性肝炎是酒精性肝病發(fā)展過程中各一個重要階段，重癥酒精性肝炎的預(yù)后差，治療難，病死率高。本文主要針對酒精性肝炎的診斷、預(yù)后分析及治療情況進行探討。

肝炎,酒精性；治療學(xué)；預(yù)后；判斷；飲酒

酒精性肝?。╝lcoholic liver diseases,ALD）是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎（alcoholic hepatitis,AH）、肝纖維化和肝硬化。嚴重酗酒可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚至肝衰竭。ALD是我國的常見肝臟疾病之一，嚴重危害人民健康。2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組對酒精性肝病診療指南進行修訂，將ALD臨床分型分為：輕癥ALD、酒精性脂肪肝、AH和酒精性肝硬化[1]。

酒精性脂肪肝和酒精性肝硬化臨床診斷較容易，但至今為止，國內(nèi)外尚無明確的臨床上易于使用的AH診斷標準。而重癥酒精性肝炎（severe alcoholic hepatitis,SAH，或稱酒精性肝衰竭）是ALD中病情最嚴重的一種，迄今還缺少特異有效的治療方法，病死率高。因此，加強對AH的臨床特征、診斷標準、預(yù)后判斷、治療的再探討、再認識非常必要。

1ALD流行概況

ALD已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致慢性肝病的主要原因。美國國立衛(wèi)生院酒精濫用與成癮研究所最新的一份調(diào)查報告顯示，在美國肝硬化已成為導(dǎo)致死亡的第12大原因。2007年共有29 925例死于肝硬化，其中有48％與酒精相關(guān)[2]。21世紀初，我國南方及中西部省份ALD流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，成人群體中ALD患病率為4.3％～6.5％[3]。一項多中心的研究表明，2000—2004年肝病住院患者中ALD分別占2.7％、2.9％、3.0％、3.6％和4.4％[4]。筆者曾對本院2002—2013年住院的ALD患者的疾病構(gòu)成情況進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2002年ALD占總的肝病患者的比例為1.74％，2007年為3.44％，2013年為4.63％，12年間上升了2.6倍[5]（圖1）。筆者對2002—2011年收治的53 092例肝硬化的病因構(gòu)成及變化趨勢進行分析，結(jié)果提示酒精因素在前4位的病因中列第三位（5.83％），且酒精性肝硬化構(gòu)成比不斷上升，從2002年的3.34％上升至2011年的7.74％，10年間上升2.3倍[6]。由此可見，在我國酒精所致的肝損傷已經(jīng)成為一個不可忽視的問題。

2ALD的譜系和風險因素

ALD譜系可分為單純的脂肪肝、酒精性脂肪性肝炎（alcoholic steatohepatitis,ASH）、肝纖維化、肝硬化甚至伴隨肝癌。筆者對2002—2011年本院ALD住院患者構(gòu)成情況進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)酒精性肝硬化和輕癥AH最常見，分別占70.66％和9.96％，而SAH、酒精性肝衰竭和酒精性脂肪肝占比均為4％左右[5]。目前ALD的一些風險因素已經(jīng)被確認，包括性別、肥胖、飲酒方式、飲食因素、非性別遺傳因素、吸煙等。研究通常認為女性對酒精更加敏感，這與女性乙醇脫氫酶水平較低，體內(nèi)脂肪比例較高，以及雌激素水平等有關(guān)。肥胖是另外一個重要的風險因素，可以加速ALD的纖維化以及肝硬化的發(fā)展。與間斷飲酒相比，在年輕時每日飲酒可以增加發(fā)展為嚴重ALD的風險。遺傳因素也是ALD重要風險因素，如：ADH1B*2攜帶者、ADH1C*1/*1基因型、ALDH 2*2攜帶且飲酒者，由于乙醛產(chǎn)生增多，代謝減慢，易出現(xiàn)乙醛堆積，發(fā)生潮紅反應(yīng)，故可“保護”機體避免發(fā)生ALD。長期酗酒還與HBV、HCV、HIV、非酒精性脂肪肝、血色素沉著癥等有協(xié)同致病作用。

圖1 解放軍第三〇二醫(yī)院2002—2013年ALD病例數(shù)Figure 1Number of ALD patients treated in 302 Hospital of PLA between 2002—2013

3關(guān)于AH臨床診斷標準的思考

國內(nèi)及國際上有關(guān)AH的診斷標準不統(tǒng)一，國內(nèi)外均有AH及SAH的名稱及診斷標準，但均未明確提出輕癥AH的概念及診斷標準。我們認為，AH是一種臨床綜合征，可存在于ALD的各個階段，凡是因近期嗜酒而導(dǎo)致肝臟存在炎癥改變的ALD，均可診斷為AH。由于AH的疾病譜可從輕度損傷至嚴重、威脅生命的損傷，且通常發(fā)生在慢性肝病的基礎(chǔ)上，為了與國際接軌，我們建議將AH明確分為輕癥AH和SAH，臨床診斷上須注意與AH的交叉性。具體對某例患者進行臨床診斷時，可以同時診斷AH和酒精性脂肪肝，或酒精性肝硬化和AH。參照我國肝衰竭的指南，SAH亦可稱為酒精性肝衰竭或酒精性“慢加急”肝衰竭。病理診斷對于AH的診斷及治療很重要。對于輕癥AH患者，必要時可行肝臟活體組織檢查（肝活檢），以明確患者肝臟脂肪變性、炎癥和纖維化程度如何，這對治療及預(yù)后判斷均非常有益。對于SAH患者，如果條件許可，亦可考慮行經(jīng)頸靜脈肝活檢，以判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。此外，為了與國際接軌，對于ALD的病理學(xué)診斷報告還應(yīng)明確是否存在ASH，即肝組織是否同時存在脂肪變性、肝細胞氣球樣變和中性粒細胞的炎性浸潤。筆者曾經(jīng)提出AH臨床診斷的流程示意圖（圖2）[7]。

圖2 AH臨床診斷流程示意圖MCV.紅細胞平均體積；INR.國際標準化比值Figure 2Clinical diagnostic flow diagram for AH

表1 各種AH預(yù)后評估的評分系統(tǒng)Table 1Various scoring systems for the evaluation of AH prognosis

4AH嚴重性的評價

各種各樣的評分系統(tǒng)被應(yīng)用于AH的嚴重性評估以及指導(dǎo)治療（表1）。從1973年的CTP分級，到1978年的Maddrey′s判別函數(shù)，2000年的終末期肝病模型（model for end-stage liver Disease,MELD）評分，2005年的Glasgow評分，再到2008年ABIC評分，以及2014年的AHHS的病理判斷。這些評分系統(tǒng)各有優(yōu)缺點，有些項目是相同的，例如血清膽紅素水平以及INR。Maddrey′s判別函數(shù)具有使用時間最長的優(yōu)越性，然而對于僅有INR，而無患者凝血酶原時間和對照時間，給臨床應(yīng)用造成困難。Glasgow評分，至少在一項研究中，顯示較Maddrey′s判別函數(shù)有更高的運用價值，對于糖皮質(zhì)激素的使用會更有收益。MELD評分很容易確定，評分高預(yù)示著預(yù)后較差?；仡櫺匝芯匡@示，它可用來評估AH的嚴重性。

5AH的治療

AH的治療包括普遍使用的針對失代償期肝病的治療以及針對AH特異致病機制的治療（表2）。

表2 AH的治療Table 2Treatment of AH

5.1戒酒及時和終身戒酒是延緩AH發(fā)展的最重要的治療方法。據(jù)報道一種GABA-β受體激動劑巴氯芬，可以促進嗜酒的酒精性肝硬化患者短期戒酒，且其不良反應(yīng)輕。但目前針對降低AH患者對酒精渴望藥物方面研究正在開展，但進展緩慢。如應(yīng)用不可逆的乙醇脫氫酶抑制劑雙硫侖治療酒精中毒，應(yīng)用抗成癮藥物（阿坎酸）防止復(fù)飲，但由于這些藥物的潛在肝毒性，用藥時必須特別注意[22-24]。納洛酮或阿坎酸在治療AH相關(guān)肝衰竭中的安全性，尚未得到確定。

5.2營養(yǎng)支持AH患者多處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，且死亡的風險和營養(yǎng)不良密切相關(guān)。腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但并不能提高短期生存率。方法：Kcal/d/kg體重（包括1.5g蛋白/d/kg體重）。

5.3對癥治療包括治療腹水（限鹽和利尿劑的應(yīng)用）、治療肝性腦?。ㄊ褂萌楣呛颓宄c道致病菌的抗生素使用）、感染（須應(yīng)用敏感抗生素）。震顫性譫妄和急性戒斷綜合征可應(yīng)用短效地西泮治療，雖然它可潛在導(dǎo)致肝性腦病。肝腎綜合征須補充人血白蛋白和血管收縮劑如特利加壓素、米多君、奧曲肽或去甲腎上腺素[25-26]。

5.4藥物治療見表2。

總之，AH的治療除了戒酒和營養(yǎng)支持療效的明確和肯定外，非常明確和療效確切的藥物很少，大都存有爭議，在AH藥物治療方面的研究和探索任重而道遠。

5.5肝移植AH一直被認為是肝移植的絕對禁忌證，原因是近期飲酒的患者經(jīng)過戒酒一段時間后，許多AH患者又再次飲酒，接受肝移植后的AH患者仍有可能重新飲酒。許多美國移植機構(gòu)要求AH患者在接受肝移植前必須戒酒6個月[27-28]，但許多患者在這6個月期間便已因肝功能惡化而死亡。

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（2015-08-22收稿 2015-09-16修回）

（責任編委 李 軍 本文編輯 張云輝）

Discussion of diagnosis,prognosis and treatment of alcoholic hepatitis

ZOU Zheng-sheng*,CHANG Bin-xia
Diagnosis,Treatment and Research Center for Non-infectious Liver Diseases

Alcoholic liver disease(ALD)has been a main cause for developing chronic liver disease worldwide,and also a public health problem which cannot be neglected in China.Alcoholic hepatitis is an important phase of ALD,and patients with severe alcoholic hepatitis are difficult to be treated,with poor prognosis and high mortality.The authors mainly discuss the diagnosis,prognosis and treatment of alcoholic hepatitis.

hepatitis,alcoholic;therapeutics;prognosis;judgment;alcohol drinking

R512.62；R978.7

A

1007-8134(2015)05-0000-00

國家自然科學(xué)基金（81370530）

100039北京，解放軍第三○二醫(yī)院非感染性肝病診療與研究中心（鄒正升、常彬霞）

鄒正升，E-mail:zszou302@163.com

*Corresponding author,E-mail:zszou302@163.com