早期限制性液體復蘇聯(lián)合無痛胃鏡治療肝硬化上消化道大出血臨床分析

王曉梅，趙 蕊，吳云海，張明香，張麗瑤，孫 麗，牟 峰

早期限制性液體復蘇聯(lián)合無痛胃鏡治療肝硬化上消化道大出血臨床分析

王曉梅，趙 蕊，吳云海，張明香，張麗瑤，孫 麗，牟 峰

目的總結肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂大出血并失血性休克患者的搶救治療和預后情況。方法回顧性分析我院2013年4月—2014年4月收入ICU的肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂大出血并失血性休克患者56例，采取多學科協(xié)作，在ICU床旁通過監(jiān)測中心靜脈壓、平均動脈壓和動脈血乳酸等指標進行早期限制性液體復蘇聯(lián)合急診無痛胃鏡下止血治療，治療后隨訪6個月。結果54例（96.4％）止血成功，2例（3.6％）止血后24 h內再次大量出血，液體復蘇未成功至臨床死亡。存活54例3個月隨訪時有5例（9.3％）再出血，3例行二次胃鏡下止血治療，均為新發(fā)部位，2例藥物止血治療穩(wěn)定后行經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術治療。6個月隨訪時另有3例（5.6％）再發(fā)出血，行二次胃鏡下止血治療，均為新發(fā)部位出血。結論肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂大出血并失血性休克患者在普通病房以傳統(tǒng)單一藥物治療效果欠佳，須在ICU監(jiān)護，采取限制性液體復蘇，同時聯(lián)合急診無痛胃鏡下止血治療，效果顯著，復蘇成功率高，確保了患者鏡下治療的有效性及可實施性，是急診搶救這類患者的可選手段之一。

肝硬化；胃腸出血；胃鏡

肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂引起上消化道出血是肝硬化的嚴重合并癥，危及生命，出血早期病死率高達30％，部分醫(yī)院開展藥物聯(lián)合急診胃鏡下止血治療[1-3]。而對于大出血伴失血性休克患者，因生命體征不穩(wěn)定是否立即內鏡止血一直是比較棘手的問題，影響到急診胃鏡實施。我院以ICU為依托，在ICU床旁以多學科協(xié)作方式，采用限制性液體復蘇聯(lián)合急診無痛胃鏡下止血治療，提高了患者搶救成功率和短期生存率，現(xiàn)總結如下。

1對象與方法

1.1對象56例為我院ICU 2013年4月—2014年4月收治患者，入ICU時均為肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血，符合我國《內科學》[4]中肝硬化和《肝衰竭診治指南（2012年版）》[5]診斷標準，同時符合上消化道大出血并失血性休克診斷標準[6]。

1.1.1一般資料56例中男48例（85.7％），女8例（14.3％），年齡35～68（57.0±6.9）歲。入ICU診斷：乙型肝炎肝硬化26例（46.4％），酒精性肝硬化19例（33.9％），丙型肝炎肝硬化6例（10.7％），原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化3例（5.4％），乙/丙型肝炎重疊2例（3.6％）。

1.1.2治療前病情Child-Pugh評分：C級49例（87.5％），其中10分27例，11分14例，12分7例，13分1例；B級7例（12.5％），其中9分6例，8分1例。終末期肝病模型(model for end-stageliver disease,MELD)評分：20～25分15例（26.8％），26～30分19例（33.9％），30～35分9例（16.1％），＞35分13例（23.2％）。急性生理及慢性健康評分Ⅱ評分為13～30（19.1±5.3）分。

1.1.3休克表現(xiàn)選擇嘔血伴或不伴便血患者，胃鏡治療前出血時間為1.0～36.9（16.5±5.9）h，出血量1000～6200（2700±378）ml。8例神志不清，12例一過性暈厥，36例明顯乏力、頭暈。中心靜脈壓（CVP）0～8（4.0±2.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血壓26/ 10～90/60 mmHg，平均動脈壓（MAP）（50.0±6.1）mmHg，心率58～140（105.0±5.6）次/min，呼吸頻率10～32（21.0±8.5）次/min，動脈血乳酸指標3.0～18.4（6.6±2.4）mol/L。休克輕度（休克指數(shù)＜1.0）7例（12.5％），中度（1.0＜休克指數(shù)≤1.5）15例（26.8％），重度（1.5＜休克指數(shù)≤2.0）29例（51.8％），極重度（休克指數(shù)＞2.0）5例（8.9％）。

1.1.4輔助檢查紅細胞壓積（HCT）9.3％～29.8％（12.9％±3.5％）；PLT［11～183（54.4±8.7）］×109/L；凝血酶原時間（PT）55例為13～65（18.8±5.4）s，不凝1例；血紅蛋白（HGB）3.6～124.0（52.8±8.5）g/L；清蛋白（ALB）10.2～31.7（16.5±3.4）g/L。

1.1.5并發(fā)癥56例除失血性休克外，其他并發(fā)癥為代謝性酸中毒（39例，69.6％）、腹腔積液（40例，71.4％）、自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）（20例，35.7％）、肝性腦病（hepaticencephalopathy,HE）1～2期（11例，19.6％）、吸入性肺炎（17例，30.4％）、胸腔積液（7例，12.5％）。合并癥為糖尿?。?7例，48.2％）、高血壓病（14例，25.0％）、陳舊性心肌梗塞（9例，16.1％）及先心病房間隔缺損（1例，1.8％）。

1.2方法

1.2.1糾正休克以ICU為依托，在監(jiān)護下由ICU醫(yī)師進行中心靜脈穿刺及液體復蘇中的CVP監(jiān)測，同時監(jiān)測MAP和動脈血壓等。休克早期采用限制性液體復蘇，即通過控制液體輸注的量及速度，維持CVP和MAP正常值的下限，避免血壓過高，保證重要臟器的灌注壓和氧供，待止血成功后再進行充分液體復蘇[7-9]。液體復蘇同時應用生長抑素和保護胃黏膜藥物。治療過程中需要ICU護士2名，一位配合醫(yī)師行中心靜脈穿刺，搶救給藥；另一位準備床單位及各種儀器設備（麻醉機、呼吸機等）。同時麻醉醫(yī)師和胃鏡醫(yī)師向家屬交待全麻急診胃鏡檢查和治療的風險。一旦患者限制性液體復蘇成功，無正在嘔血動作，在麻醉醫(yī)師和ICU醫(yī)師配合下，緊急行丙泊酚靜脈麻醉下氣管插管，接麻醉機輔助通氣。

1.2.2復蘇成功定義依據(jù)病情補充體液、膠體、血制品等，維持CVP 6～8 mmHg以上，MAP 60～70 mmHg以上，同時動脈血乳酸＞2 mmol/L或較基礎下降50％以上。

1.2.3急診胃鏡麻醉起效后ICU護士擺體位：患者左側臥位，頭部和胸前墊一次性尿墊，防止血液污染床單，床稍抬高。由胃鏡中心醫(yī)師嚴格按照無菌操作規(guī)程行胃鏡檢查和治療，一位胃鏡中心護士負責鏡下配合醫(yī)師套扎環(huán)或組織膠粘合劑的供給。

1.2.4全程監(jiān)護麻醉醫(yī)師負責術中患者生命體征的維護，ICU護士負責遵醫(yī)囑給藥，ICU醫(yī)師負責術中緊急情況的應對，包括向家屬交待病情等。退鏡后，ICU護士立即給予呼吸機輔助通氣，四肢約束，遵醫(yī)囑給予留置導尿，觀察病情變化。整理床單位，處理用物。

1.2.5術后支持急診胃鏡檢查和治療后，由ICU、麻醉、胃鏡醫(yī)師同時向家屬交待檢查和治療的過程及術后注意事項，患者鏡下治療24 h內，限制性液體復蘇過渡到充分性液體復蘇，持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜減量，逐漸喚醒，脫機拔出氣管導管。若合并HE或吸入性肺炎，按照標準脫機試驗，評估后進行脫機拔管。

2結果

2.1復蘇結果

2.1.1存活病例54例（96.4％）復蘇成功：均神志清楚，CVP為（8.0±2.3）mmHg，血壓90/60～148/88 mmHg，MAP（75.0±6.3）mmHg，心率58～108（76.0± 4.3）次/min，呼吸頻率10～24（15.0±5.0）次/min，動脈血乳酸1.6～5.2（2.1±1.7）mmol/L。另2例（3.6％）急診胃鏡前初步復蘇成功，但因合并彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）出血不止，最終復蘇失敗臨床死亡。

2.1.2復蘇成功后指標HGB 66～118（72.4± 2.3）g/L，HCT 25.7％～38.3％（31.1％±1.4％），PLT［10～195（43.8±7.1）］×109/L，PT 11～25（15.5±5.0）s，ALB 18.8～35.5（27.3±4.9）g/L。

2.1.3復蘇成功后評估Child-Pugh評分：存活54例中C級29例（53.7％），其中10分14例（48.3％），11分12例（41.4％），12分3例（10.3％）；B級24例（44.4％）；A級1例（1.9％）。MELD評分20～25分29例（53.7％），26～30分11例（20.4％），30～35分9例（16.7％），＞35分5例（9.2％）。APACHEⅡ評分：6～31（17.9±4.6）分。

2.2胃鏡檢查和治療

2.2.1出血表現(xiàn)鏡下曲張靜脈的急性出血（噴射性或滲血）28例（50.0％），其中噴射性12例，滲血16例；曲張靜脈表面有“白色血栓頭”18例（32.1％）；曲張靜脈表面覆有血凝塊6例（10.7％）；未找到明確的出血部位但食道胃底靜脈曲張嚴重4例（7.2％）。

2.2.2曲張靜脈的出血部位食管（距門齒20～40 cm）8例（14.3％）；食管胃底交界處（賁門部）9例（16.1％）；胃底小彎側11例（19.6％）；胃底大彎側24例（42.9％），其中2例形成靜脈瘤。另有4例（7.1％）鏡下未發(fā)現(xiàn)明確部位，且無其他原因解釋，故不排除食道胃底靜脈曲張破裂出血[10]。

2.2.3治療采取食管靜脈曲張?zhí)自g或胃底靜脈曲張組織膠粘合治療。套扎術≤6環(huán)3例（5.4％），6～12環(huán)5例（8.9％）；單用組織膠35例（62.5％）；組織膠加套扎環(huán)≤6環(huán)7例（12.5％）；組織膠加套扎環(huán)6～12環(huán)6例（10.7％）。

2.2.4鏡下止血54例止血后24 h評估止血成功。另2例失血性休克嚴重伴不可逆代謝性酸中毒，鏡下未發(fā)現(xiàn)明確出血部位，但食道胃底靜脈曲張嚴重，當時行胃底靜脈曲張組織膠粘合治療，術后24 h內活動性出血未控制住，合并DIC至臨床死亡。

2.3臨床轉歸

2.3.1ICU術后并發(fā)癥56例脫離呼吸機時間為2～166（35.6±4.9）h，住ICU時間1～8（2.5±1.9）d。無導管相關性血流感染、呼吸機相關性肺炎、留置導尿所致泌尿系統(tǒng)感染等醫(yī)源性感染的發(fā)生。并發(fā)支氣管肺炎感染8例（14.3％），新發(fā)SBP 5例（8.9％），新發(fā)HE 10例（17.9％）。

2.3.2隨訪54例存活患者中有2例（3.6％）術中發(fā)現(xiàn)靜脈曲張嚴重，且為反復出血者，故術后從ICU直接轉入外科病房行擇期脾切除加賁門周圍血管離斷術，隨訪6個月仍無出血。其余52例3個月隨訪時有5例（9.3％）再出血，3例行二次胃鏡下止血治療，均為新發(fā)部位，2例藥物止血治療穩(wěn)定后行經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic porto-systemic shunt,TIPS）治療。6個月隨訪時另有3例（5.5％）再出血，行二次胃鏡下止血治療，為新發(fā)部位出血。

3討論

本文56例均為肝硬化食道胃底靜脈重度曲張破裂引起上消化道大出血伴失血性休克，表現(xiàn)為嘔血，出血量大，出血速度快，誤吸的風險極大。指南強調，安全的血管活性藥物聯(lián)合急診胃鏡檢查是肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血治療的“金標準”，但建議在生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下，盡快行急診胃鏡檢查和治療，因此治療休克的液體復蘇至關重要[7，10-11]。有研究建議在保護氣道的同時，采用限制性液體復蘇[8，10]。本組全部實施限制性液體復蘇，即將CVP恢復到6～8 mmHg，MAP到60～70 mmHg，動脈血乳酸恢復基本正?；蜉^基礎下降50％以上。生命體征基本平穩(wěn)后，立即實施急診胃鏡下檢查和治療，結果54例存活，2例死亡，較以往我院搶救失血性休克患者提高了搶救成功率和短期生存率。鏡下發(fā)現(xiàn)急性出血28例（50.0％），包括噴血和滲血者，尤其這部分患者采取限制性液體復蘇的優(yōu)勢更加明顯，在保證重要臟器的氧供時，使有效循環(huán)血量和門靜脈壓力維持下限，持續(xù)或再出血的風險降到最低，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環(huán)境，為盡快恢復生命體征的平穩(wěn)奠定良性基礎，為盡快實施胃鏡檢查和治療贏得寶貴時間。出血未控制的失血性休克患者采用充分大量液體復蘇可引起稀釋性凝血功能障礙，使得HGB降低，組織氧供減少；血壓升高后血管內已形成的凝血塊脫落，造成再出血；同時導致免疫系統(tǒng)功能紊亂，機體防御功能進一步下降，加重酸中毒及引起多種并發(fā)癥，預后差，救治成活率低[12-13]。限制性液體復蘇的關鍵是“限制性”，能夠做到充分監(jiān)測限制性復蘇重點在于ICU的各種監(jiān)測方法，通過監(jiān)測CVP、MAP、動脈血乳酸水平和動脈血氧分壓指標實現(xiàn)對限制性液體復蘇的評估，而不是依據(jù)傳統(tǒng)指標如血壓、脈搏、尿量等進行評估。失血性休克治療應著重盡快改善微循環(huán)，而不是單純取決于提高血壓。本文上述監(jiān)測指標正是反映微循環(huán)改善的標準，相比普通病房更加精準的監(jiān)測方法確保了限制性液體復蘇的成功，同時能夠確保機體重要臟器的基本血供和氧供。

初步復蘇成功后，盡快選擇急診胃鏡檢查和治療。選擇無痛胃鏡的理由是：急性上消化道大出血的患者行胃鏡治療時，因消化道內的血液和操作等因素使腹內壓及胃內壓增高，易造成嘔吐誤吸；合并休克早期患者興奮性增高，表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安，對各種治療不配合，隨著病情逐漸加重可出現(xiàn)表情淡漠、反應遲鈍、定向力差甚至昏迷，咽喉保護性反射減弱。氣管內插管全麻可避免上述現(xiàn)象的發(fā)生，且氣管內插管人工通氣后，可以減少呼吸做功，增加組織氧供，對抗休克及保護重要臟器功能，這與池銳彬等[14]行床旁胃鏡的早期氣道保護一致。

綜上所述，對于肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂上消化道大出血并失血性休克患者，首先通過ICU監(jiān)測動脈血乳酸、CVP、MAP等指標進行限制性液體復蘇，既保證了限制性液體復蘇的有效實施，保障了重要器官的氧灌注及穩(wěn)定生命體征，也減少了以往充分液體復蘇的弊端，爭取時間為行急診胃鏡檢查和治療奠定基礎。另外為確保胃鏡治療的順利實施，采取多學科協(xié)作無痛方式全程監(jiān)護，使患者安全渡過搶救治療階段，提高了搶救成功率和短期生存率，為下一步準備行TIPS、手術或肝移植等贏得時間。

[1]張文輝，李莉，韓軍，等.肝硬化合并賁門區(qū)曲張靜脈破裂出血134例內鏡診療分析［J］.傳染病信息，2014，27(2):97-99.

[2]邵翠萍，徐小元.肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的防治［J］.傳染病信息，2014，27(2):116-118.

[3]沈志成.肝硬化食管靜脈曲張內鏡下套扎臨床療效分析［J］.傳染病信息，2007，20(2):105-106.

[4]葛均波，徐永健.內科學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：452-456．

[5]中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診治指南（2012年版）［J］.實用肝臟病雜志，2013，16(3):210-216.

[6]陳孝平，汪建平.外科學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：472-476．

[7]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性上消化道出血急診診治流程專家共識（修訂稿）［J］．中國急救醫(yī)學，2011，31(1):1-8．

[8]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.低血容量休克復蘇指南（2007）［J］.中國實用外科雜志，2007，27(8):581-587．

[9]Asensio JA,Mcduffie L,Petrone P,et al.Reliable variables in the exsanguinated patient which indicate damage control and predict outcome［J］.Am J Surg,2001,182(6):743-751.

[10]中華醫(yī)學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張學組.消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規(guī)范試行方案［J］.中華消化內鏡雜志，2010，27(1):1-4．

[11]中華醫(yī)學會消化病學分會，中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會內鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識［J］．中華肝臟病雜志，2008，16(8):564-570．

[12]Fitzpatrick CM,Biggs KL,Atkins BZ,et al.Prolonged low-volume resuscitation with HBOC-201 in a large-animal survival model of controlled hemorrhage［J］.J Trauma,2005,59(2):273-281.

[13]Krausz MM.Initial resuscitation of hemorrhagic shock［J］.World J Emerg Surg,2006,1:14-19.

[14]池銳彬，劉力新，簡志剛，等．早期氣道保護在床旁胃鏡診治上消化道大出血的臨床價值［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2012，21(6): 659-660．

（2015-04-08收稿 2015-09-09修回）

（責任編委 王永怡 本文編輯 陳玉琪）

Application of early restrictive fluid resuscitation combined with painless gastroscope in the treatment of massive upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhotic patients

WANG Xiao-mei,ZHAO Rui*,WU Yun-hai,ZHANG Ming-xiang,ZHANG Li-yao,SUN Li,MU Feng
Department of Liver Diseases,Sixth People's Hospital of Shenyang,Shenyang,Liaoning 110006,China

ObjectiveTo summarize and evaluate the surgical therapy and prognosis of massive esophageal and gastric varices bleeding and hemorrhagic shock in cirrhotic patients.MethodsA total of 56 cirrhotic patients with esophageal and gastric varices bleeding and hemorrhagic shock admitted in intensive care unit(ICU)from April 2013 to April 2014 were retrospectively analyzed.A multi-disciplinary treatment was conducted by performing surgical interventions of early restrictive fluid resuscitation combined with painless gastroscope,while monitoring the indicators such as the central venous pressure,mean arterial pressure and blood lactic acid during the surgery at the bedside in ICU.All the patients were followed-up for 6 months after surgery.ResultsBleeding was successfully controlled in 54 patients(96.4％).Two patients(3.6％)had recurrent massive bleeding during 24 hours after surgery,failed in fluid resuscitation,and died.Of 54 survivors,5 patients(9.3％)had recurrent bleeding at 3-month follow-up,of whom 3 patients received treatment to control bleeding by gastroscope,and 2 patients were treated by transjugular intrahepatic porto-systemic shunt after receiving medication.At 6-month follow-up,another 3 patients had recurrent bleeding in new focus and underwent a secondary treatment to control bleeding by gastroscope.ConclusionsCirrhotic patients with esophageal and gastric varices bleeding and hemorrhagic shock will have a poor prognosis if they are admitted in general wards and treated by conventional medication of single drug.Therefore,the patients need the intervention of restrictive fluid resuscitation in ICU ward combined with surgical therapy of painless gastroscope to control massive bleeding in time.As an option for the emergent treatment of this kind of patients,these procedures achieve good efficacy and high success rate of resuscitation,thus ensuring the effectiveness and feasibility of microscopic treatment.

liver cirrhosis;gastrointestinal hemorrhage;gastroscopes

R575.2

A

1007-8134(2015)05-0000-00

國家“十二五”科技重大專項（2012ZX10005004-001）

110006，沈陽市第六人民醫(yī)院肝病科（王曉梅、趙蕊、吳云海、張明香、張麗瑤），麻醉科（孫麗、牟峰）

趙蕊，E-mail:zr81059917@sohu.com

*Corresponding author,E-mail:zr81059917@sohu.com