新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資困境分析及立法建議——以安徽省為例

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(安徽農(nóng)業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，安徽 合肥 230036)

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資困境分析及立法建議——以安徽省為例

張?jiān)蒲?/p>

(安徽農(nóng)業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，安徽 合肥 230036)

摘要：穩(wěn)定的資金籌集機(jī)制是新型農(nóng)村合作醫(yī)療長(zhǎng)效運(yùn)行的前提基礎(chǔ)，所以，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療能否順利推進(jìn)，關(guān)鍵在于解決資金籌措問(wèn)題。在合作醫(yī)療供、需、管三方利益相關(guān)主體博弈導(dǎo)致合作醫(yī)療出現(xiàn)籌資瓶頸的約束條件下，要在遵循服務(wù)可及性、公平性的前提下，通過(guò)重視農(nóng)民的權(quán)益保障的立法，形成統(tǒng)一的法律體系并在完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法內(nèi)容上進(jìn)行積極探索，從法律視角提出解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資問(wèn)題的對(duì)策，確保合作醫(yī)療的良性運(yùn)行，緩解農(nóng)村因病致(返)貧問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；籌資機(jī)制；法律

我國(guó)已建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ( 以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”) 制度，自2002年開(kāi)始試點(diǎn)，后來(lái)在全國(guó)逐步推進(jìn)，經(jīng)過(guò)多年運(yùn)行，發(fā)展至今的新農(nóng)合制度比較符合中國(guó)國(guó)情，但該制度仍有一些問(wèn)題需要解決，新農(nóng)合制度的完善是我國(guó)建立全民基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)，但其成熟和完善是至關(guān)重要的。決定新農(nóng)合持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行的先決條件和物質(zhì)基礎(chǔ)是新農(nóng)合的籌資機(jī)制，因?yàn)橐餐瑧?yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)就要保障其資金來(lái)源。目前我國(guó)新農(nóng)合制度的資金來(lái)源由三部分構(gòu)成：農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助。這雖然對(duì)于解決新農(nóng)合的資金來(lái)源有一定的幫助，但在新農(nóng)合的實(shí)踐過(guò)程中，制約新農(nóng)合發(fā)展的重要因素之一依然是籌資難的問(wèn)題。

一、安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資現(xiàn)狀

三部委聯(lián)合頒布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》規(guī)定：“自2003年起，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)療資金來(lái)源于三個(gè)主體,即中央政府補(bǔ)助、地方政府補(bǔ)助和農(nóng)民個(gè)人繳納，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均 10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政每年對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10 元，農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元?！盵1]682自試點(diǎn)以來(lái)，安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資水平每年都在提高，到2013年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)到人均每年340元?！?010 年安徽省新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為每年150 元，其中，中央財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民按60元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高到60元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)為30 元。到2013年安徽省新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每年340元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助280元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)60元?！盵1]680-682在安徽省新農(nóng)合的籌資結(jié)構(gòu)中，政府籌資占主導(dǎo)地位，參合農(nóng)民籌資占重要地位，由于集體組織的衰落，其已無(wú)力承擔(dān)起對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行資金扶持的功能。因此，在安徽省新農(nóng)合的籌資途徑方面，體現(xiàn)出新農(nóng)合制度的原則：以政府為主體。安徽省新農(nóng)合籌資主體中，政府出資約占新農(nóng)合基金的80%，其余20%主要來(lái)源于農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)。從表1可以看出安徽省新農(nóng)合參合率穩(wěn)定，人均籌資額以及籌資總額也在逐年上升。

表1　安徽省新農(nóng)合農(nóng)民籌資比例

資料來(lái)源：安徽省衛(wèi)生廳網(wǎng)站 ，安徽省統(tǒng)計(jì)年鑒。

二、安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的現(xiàn)實(shí)困境

雖然安徽省新農(nóng)合參合率穩(wěn)定，人均籌資額以及籌資總額也在逐年上升，但安徽省新農(nóng)合籌資機(jī)制內(nèi)部仍然存在不足之處。

(一)農(nóng)民籌資負(fù)擔(dān)逐年上升

安徽省新農(nóng)合人均籌資額及籌資總額雖然逐年上升，但農(nóng)民在參合過(guò)程中所承擔(dān)的籌資壓力卻沒(méi)有降低。由表1可見(jiàn)，2009年安徽省每位參合農(nóng)民所要繳納的參合費(fèi)用為每年20元/人，占同年安徽省農(nóng)民人均純收入的0.44%，到2012年，農(nóng)民的個(gè)人籌資額上升至每人每年50元，占同年安徽省農(nóng)民人均純收入的0.7%。由此可見(jiàn)，在新農(nóng)合的發(fā)展過(guò)程中，雖然新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)由2010年的150元/年上升到2013年340元/年，但是農(nóng)民個(gè)人的籌資額占其純收入的比重也在上升。

(二)集體籌資的能力及意愿差

我國(guó)新農(nóng)合規(guī)定，新農(nóng)合籌資主體有農(nóng)民個(gè)人、集體扶持、政府資助三部分構(gòu)成，其中集體經(jīng)濟(jì)組織部分規(guī)定是有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)本地新農(nóng)合給予適當(dāng)扶持。從表2可以看出，安徽省2010年至2013年新農(nóng)合籌資構(gòu)成中，集體籌資負(fù)擔(dān)為零。各個(gè)地方的集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平不同，這也就決定了各地集體經(jīng)濟(jì)組織對(duì)新農(nóng)合籌資的支持有無(wú)和支持水平的高低。我國(guó)各地的集體經(jīng)濟(jì)組織的發(fā)展情況，自減免農(nóng)業(yè)稅以后是非常不足的，因?yàn)?，農(nóng)業(yè)稅減免，就意味著集體經(jīng)濟(jì)來(lái)自“三提五統(tǒng)”等的收入沒(méi)有了，再加上政府對(duì)農(nóng)民的各項(xiàng)收費(fèi)也更加規(guī)范化，這樣大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)組織如果不發(fā)展其他經(jīng)濟(jì)，也就沒(méi)有收入來(lái)源，在這種情況下，即便集體經(jīng)濟(jì)組織有意愿投資新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也沒(méi)有能力進(jìn)行相應(yīng)的資金投入。集體經(jīng)濟(jì)組織對(duì)新農(nóng)合投資的意愿也比較差?；谝陨系脑?，中央規(guī)定“在新農(nóng)合籌資構(gòu)成中集體經(jīng)濟(jì)組織也要發(fā)揮作用”的要求就很難實(shí)現(xiàn)。

(三)政府財(cái)政補(bǔ)助結(jié)構(gòu)欠佳

1.中央財(cái)政補(bǔ)助乏力

我國(guó)社會(huì)保障支出責(zé)任一直是以地方財(cái)政負(fù)擔(dān)為主，這種傳統(tǒng)的支出格局即便在我國(guó)1994年實(shí)行分稅制后仍沒(méi)有改變。因?yàn)樽晕覈?guó)1994年實(shí)行分稅制后，財(cái)政收入明顯呈現(xiàn)出向中央政府集中的趨勢(shì)，地方政府的財(cái)政收入相對(duì)就有下降的趨勢(shì)，在這種前提下，中央政府在新農(nóng)合籌資中，其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任也就更多。但實(shí)踐中，中央政府對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助占新農(nóng)合總籌資額的比例卻偏低。從表2可以看出，中央財(cái)政補(bǔ)助占總籌資額的比例還不足50%，在中央政府的財(cái)政能力增強(qiáng)的情況下，其也應(yīng)在新農(nóng)合籌資中承擔(dān)更多的責(zé)任，實(shí)踐中，中央財(cái)政補(bǔ)助在新農(nóng)合中承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任與其財(cái)政能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不符，也就會(huì)導(dǎo)致新農(nóng)合的籌資水平和補(bǔ)償水平比較低，同時(shí)，中央財(cái)政補(bǔ)助的乏力，也無(wú)法激勵(lì)地方政府推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

表2　安徽省新農(nóng)合各籌資主體籌資分析

資料來(lái)源：安徽省衛(wèi)生廳網(wǎng)站。

2.省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助乏力

從以上分析可以看出，新農(nóng)合籌資中，中央政府補(bǔ)助乏力，集體籌資的能力及意愿差，在這種前提下，地方政府的財(cái)政補(bǔ)助對(duì)于新農(nóng)合籌資機(jī)制的發(fā)展至關(guān)重要，從表 2 中可以看出，安徽省財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的支持雖然每年都在增長(zhǎng)，但與農(nóng)民個(gè)人籌資額、縣鎮(zhèn)的財(cái)政補(bǔ)助額相比，其增長(zhǎng)額度并不大，與此相對(duì)應(yīng)的省財(cái)政補(bǔ)助占總籌資比例卻從 2010年、2011年的30% 下降至 2012年的28%，2013年的27%。新農(nóng)合籌資總額每年都有所提高，在中央政府補(bǔ)助乏力、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助比例下降的情況下，在現(xiàn)行籌資機(jī)制下，新農(nóng)合的籌資壓力只能轉(zhuǎn)向農(nóng)民和縣(區(qū))財(cái)政?？h級(jí)政府的財(cái)政，自稅費(fèi)改革后，其收入也只能以保運(yùn)轉(zhuǎn)為特征，也就無(wú)能力和意愿拿出更多的補(bǔ)助投資于新農(nóng)合，在這種情況下農(nóng)民和縣鎮(zhèn)對(duì)新農(nóng)合的籌資積極性很難提高，新農(nóng)合的籌資機(jī)制也很難得到良性發(fā)展，最終會(huì)影響到新農(nóng)合的健康和可持續(xù)發(fā)展。

(四)基金沉淀比較嚴(yán)重

安徽省新農(nóng)合基金分為風(fēng)險(xiǎn)基金和統(tǒng)籌基金兩大類。新農(nóng)合基金使用的原則是“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”，基金節(jié)余率的合適比例為5%～10 %[2]683。在衛(wèi)生部與財(cái)政部2007 年發(fā)布的《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，要求各地把新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的結(jié)余率控制在15%以下，但從表3可以看出，安徽省基金節(jié)余率近年來(lái)都在20%以上。理論上資金的剩余可以提高新農(nóng)合的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，但如果新農(nóng)合基金剩余過(guò)多，新農(nóng)合所帶來(lái)的好處農(nóng)民也就無(wú)法享受到，這種情況如果長(zhǎng)期存在，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的信任也就會(huì)大大降低，從而新農(nóng)合制度也就很難得到可持續(xù)性的發(fā)展。

表3　安徽省新農(nóng)合基金支出分析

資料來(lái)源：安徽省統(tǒng)計(jì)年鑒。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資困境的原因分析

(一)新農(nóng)合籌資制度缺乏立法保障

目前的新農(nóng)合制度還沒(méi)有法制化，其發(fā)展模式是政府依靠行政手段推動(dòng)實(shí)施的，即依靠政策作為發(fā)展的模式，所以其規(guī)范化的程度并不高。制度只有做到規(guī)范化、制度化，才能真正保障農(nóng)民利益。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要真正具有保障農(nóng)民利益的實(shí)力，必須且首要解決的問(wèn)題就是該制度的籌資。解決新農(nóng)合的籌資而且要使這種籌資機(jī)制規(guī)范化以保障其順利實(shí)施，最有效的方式就是通過(guò)新農(nóng)合立法。其一，新農(nóng)合制度自2000年實(shí)施以來(lái)，一直都是依靠政策來(lái)推行，而政策與法律相比較，又缺乏連續(xù)性和嚴(yán)肅性。因此，實(shí)踐中，新農(nóng)合制度自2002年試點(diǎn)以來(lái)，一直處于頻繁的調(diào)整之中，因?yàn)樵撝贫纫恢碧幱诓怀墒斓臓顟B(tài)中，導(dǎo)致該政策也一直不斷地在更改，當(dāng)初推行新農(nóng)合政策，農(nóng)民本就心存顧慮，該制度實(shí)施過(guò)程中，又頻繁地修改，這更加使得農(nóng)民懷疑新農(nóng)合政策的可持續(xù)性。其二，新農(nóng)合政策從試點(diǎn)到后來(lái)的推廣和實(shí)施是依靠行政手段，在制定規(guī)范新農(nóng)合政策的文件過(guò)程中，并沒(méi)有嚴(yán)格的將憲法或法律作為依據(jù)，絕大部分都是依據(jù)新農(nóng)合的相關(guān)政策制度。所以導(dǎo)致新農(nóng)合的籌資問(wèn)題、基金管理問(wèn)題、補(bǔ)償問(wèn)題等都缺乏相應(yīng)的法律依據(jù)。由于新農(nóng)合制度沒(méi)有法律化，在推行該制度的過(guò)程中，對(duì)各級(jí)政府等相關(guān)人員就不會(huì)有強(qiáng)制力，特別是新農(nóng)合制度中產(chǎn)生的籌資問(wèn)題，就無(wú)法通過(guò)合法化的強(qiáng)制手段來(lái)解決。

(二)政府缺乏對(duì)健康權(quán)的深度認(rèn)識(shí)

健康權(quán)是公民的一項(xiàng)基本人權(quán)，要實(shí)現(xiàn)該基本人權(quán)，首先公民自身要對(duì)實(shí)現(xiàn)健康權(quán)這項(xiàng)權(quán)利予以足夠重視并積極主動(dòng)爭(zhēng)取，其次國(guó)家要為實(shí)現(xiàn)公民健康權(quán)盡相應(yīng)的基本義務(wù)。我國(guó)政府為實(shí)現(xiàn)公民的健康權(quán)已經(jīng)承擔(dān)了一定的基本責(zé)任，比如在新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策中，政府在該政策的籌資機(jī)制中多承擔(dān)政府補(bǔ)助責(zé)任。國(guó)家義務(wù)的多寡決定著公民健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)程度。因此，要保障農(nóng)民健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)就需要國(guó)家對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行積極的干預(yù)和協(xié)助。但是，目前新農(nóng)合資金的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)僅僅由政府的決策和政策的考量決定，所以新農(nóng)合制度的籌資規(guī)劃和相應(yīng)的約束機(jī)制也就沒(méi)有可預(yù)期性。既然實(shí)現(xiàn)農(nóng)民健康權(quán)是政府的基本責(zé)任，那么為實(shí)現(xiàn)政府財(cái)政補(bǔ)助資金的穩(wěn)定、可預(yù)期的增長(zhǎng)機(jī)制，應(yīng)通過(guò)新農(nóng)合立法來(lái)確定政府在新農(nóng)合制度中的出資責(zé)任。

(三)目前新農(nóng)合規(guī)范性文件內(nèi)容抽象概括

首先，“現(xiàn)行的新農(nóng)合制度只是一些規(guī)范性文件，其具有較強(qiáng)的適應(yīng)性和靈活性的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)行文件只是規(guī)定了一些抽象性和概括性的內(nèi)容：比如新農(nóng)合的概念、目的、原則、組織管理等”[3]。同時(shí)，新農(nóng)合制度實(shí)踐中證明一些新農(nóng)合規(guī)范性文件的內(nèi)容并不科學(xué)，不具有很強(qiáng)的使用意義。其次，目前的新農(nóng)合文件大多是在新農(nóng)合實(shí)施初期制定的，新農(nóng)合制度經(jīng)過(guò)多年的實(shí)施，表明這些文件當(dāng)初制定時(shí)并沒(méi)有一定的實(shí)踐基礎(chǔ)，同時(shí)也缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)。最后，目前新農(nóng)合的規(guī)范性文件在制定時(shí)雖然規(guī)定了各級(jí)政府的籌資金額，但對(duì)各級(jí)政府的籌資標(biāo)準(zhǔn)只是硬性規(guī)定，制定者在制定這些文件時(shí)并沒(méi)有考慮到新農(nóng)合籌資的標(biāo)準(zhǔn)和水平是動(dòng)態(tài)發(fā)展的。另外，現(xiàn)行的規(guī)范性文件的制定部門(mén)并沒(méi)有實(shí)質(zhì)意義上的立法權(quán)，因此，其制定的規(guī)范性文件中規(guī)定的新農(nóng)合資金的籌集方式，特別是個(gè)人籌資部分也就不能上升到法律的層面，新農(nóng)合的籌資在實(shí)踐中也就無(wú)相應(yīng)的法律依據(jù)，新農(nóng)合只能依靠行政手段來(lái)獲得資金來(lái)源。

(四)管理機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合基金的不平衡使用

實(shí)踐中為了維持新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展，管理機(jī)構(gòu)將新農(nóng)合資金留在賬面上，以保證新農(nóng)合基金不出現(xiàn)赤字，管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償采取審慎的態(tài)度，來(lái)保證新農(nóng)合基金賬面上有資金，也便于其向上級(jí)機(jī)構(gòu)交差，但是這種“基金睡覺(jué)”問(wèn)題卻不會(huì)使參加新農(nóng)合的農(nóng)民獲得更多利益，同時(shí)也導(dǎo)致基金的不平衡使用。安徽省新農(nóng)合基金分為風(fēng)險(xiǎn)基金和統(tǒng)籌基金兩大類。安徽省管理機(jī)構(gòu)如果有意識(shí)地將大量資金準(zhǔn)備用于住院補(bǔ)償，也會(huì)導(dǎo)致“基金睡覺(jué)”。從表3可以看出，安徽省近年來(lái)新農(nóng)合基金支出中住院支出占基金總支出的比率都在75%以上，說(shuō)明管理機(jī)構(gòu)有意識(shí)地將大量資金準(zhǔn)備用于住院補(bǔ)償。新農(nóng)合制度對(duì)門(mén)診費(fèi)用的補(bǔ)償劃定有起付線，農(nóng)民小病醫(yī)療支出高于此起付線才會(huì)得到補(bǔ)償。如果農(nóng)民患小病的醫(yī)療支出沒(méi)有達(dá)到門(mén)診費(fèi)用的補(bǔ)償起付線，農(nóng)民也就不可能獲得醫(yī)療補(bǔ)償。農(nóng)民一年可能接受多次小病醫(yī)療，這些小病醫(yī)療支出累計(jì)額會(huì)比較高，但是由于新農(nóng)合制度規(guī)定門(mén)診費(fèi)用不累計(jì)，農(nóng)民也不會(huì)得到醫(yī)療補(bǔ)償。即便農(nóng)民患小病的醫(yī)療支出略高于起付線，高出部分得到的補(bǔ)償也不高。結(jié)果是農(nóng)民每次醫(yī)療支出都不會(huì)得到補(bǔ)償或者得到補(bǔ)償?shù)臄?shù)量也比較少，這樣，農(nóng)民實(shí)際的醫(yī)療純自費(fèi)支出不會(huì)因?yàn)閰⒓有罗r(nóng)合而得到顯著減少。這是導(dǎo)致安徽省新農(nóng)合基金沉淀嚴(yán)重的主要原因，即門(mén)診基金預(yù)算額與實(shí)際報(bào)賬支付額都比較低。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資問(wèn)題的法律對(duì)策

好的制度需要法律的支持與保障。作為農(nóng)民的醫(yī)療保障制度，我國(guó)新農(nóng)合制度發(fā)展至今已經(jīng)基本完善，但其還沒(méi)有上升到法律層面。筆者擬對(duì)新農(nóng)合籌資立法提出以下建議：

(一) 確立保障參合農(nóng)民權(quán)益的立法原則

新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)先立法保護(hù)參加新農(nóng)合農(nóng)民的利益，農(nóng)民要參與立法過(guò)程，立法對(duì)農(nóng)民權(quán)利保護(hù)的內(nèi)容要真正開(kāi)放、透明，以最大限度地保障立法農(nóng)民的利益。首先，立法機(jī)關(guān)要積極推進(jìn)公眾參與和參加新農(nóng)合的農(nóng)民參與新農(nóng)合立法；其次，立法應(yīng)注重廣大農(nóng)民的需求，保障科學(xué)立法；再次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的立法重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)是新農(nóng)合如何管理、新農(nóng)合如何籌資、新農(nóng)合對(duì)參合農(nóng)民如何補(bǔ)償?shù)?。同時(shí)，為了確保參合農(nóng)民的權(quán)利，新農(nóng)合應(yīng)立法明確規(guī)定參合農(nóng)民的權(quán)利，如參合農(nóng)民應(yīng)享有參與權(quán)、知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)等權(quán)利以及實(shí)現(xiàn)這些權(quán)利的途徑。只有將過(guò)去新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中強(qiáng)烈的行政標(biāo)準(zhǔn)退色，新農(nóng)合的法律法規(guī)才能成為具有社會(huì)本位特征的“社會(huì)法”，才能切實(shí)保障農(nóng)民的權(quán)利。

(二)構(gòu)建統(tǒng)一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律體系

“目前，涉及到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律有《社會(huì)保險(xiǎn)法》，該法律規(guī)定，公民的基本保險(xiǎn)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三部分構(gòu)成?！盵4]《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)公民基本保險(xiǎn)的規(guī)定具有很強(qiáng)的概括性和很高的統(tǒng)籌性，根本沒(méi)有對(duì)新農(nóng)合制度作出具體的規(guī)定。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與其他社會(huì)保險(xiǎn)相比，有其特殊性，也有明顯的不同，比如新農(nóng)合制度的運(yùn)行模式、管理體制等方面因?yàn)榫哂衅涮厥庑裕耘c其他社會(huì)保險(xiǎn)有明顯不同。基于以上原因，我國(guó)在制定統(tǒng)一的保險(xiǎn)法律體系時(shí)，可以將《社會(huì)保險(xiǎn)法》確立為調(diào)整社會(huì)保險(xiǎn)法律關(guān)系的基本法，國(guó)務(wù)院應(yīng)另行制定 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理?xiàng)l例》，規(guī)定新農(nóng)合制度的具體內(nèi)容。我國(guó)農(nóng)村地域遼闊，各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r也不盡相同，在制定新農(nóng)合法律時(shí)，如果不考慮到各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不一致，對(duì)全國(guó)各地區(qū)采取統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有失法律的公正性，所以，在制定統(tǒng)一的法律體系時(shí)，可以允許各地根據(jù)實(shí)際情況，制定相應(yīng)的地方性法規(guī)規(guī)章。這樣，就形成了我國(guó)新農(nóng)合制度完整的法律體系，即《社會(huì)保險(xiǎn)法》作為基本法，統(tǒng)領(lǐng)著整個(gè)新農(nóng)合法律體系，該法律體系的主體是由國(guó)務(wù)院制定的 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理?xiàng)l例》，該法律體系的補(bǔ)充部分為地方人大和地方政府制定的法規(guī)、規(guī)章。

(三)建立科學(xué)合理的籌資法律制度

1.規(guī)定新農(nóng)合資金的來(lái)源及構(gòu)成

新農(nóng)合立法仍需堅(jiān)持農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助三方相結(jié)合的原則，同時(shí)應(yīng)立法明確以下幾點(diǎn)：第一，立法明確新農(nóng)合出資的法定主體。根據(jù)新農(nóng)合的籌資原則，其出資的法定主體應(yīng)規(guī)定為政府、集體組織和農(nóng)民個(gè)人三方，同時(shí)為了擴(kuò)大基金的資金來(lái)源，可以鼓勵(lì)其他社會(huì)組織、個(gè)人向新農(nóng)合基金捐助資金。第二，立法明確出資主體的出資比例。中央、省、市、縣等各級(jí)政府所應(yīng)承擔(dān)的比例應(yīng)在立法中確定，同時(shí)，為確保政府出資的穩(wěn)定增長(zhǎng)，立法應(yīng)規(guī)定政府的出資應(yīng)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)而增加，即建立出資主體的出資增長(zhǎng)機(jī)制。第三，建立科學(xué)的捐助制度。為了拓寬籌資渠道，擴(kuò)大新農(nóng)合的資金來(lái)源，應(yīng)制定相應(yīng)的激勵(lì)措施，引導(dǎo)、鼓勵(lì)社會(huì)組織和個(gè)人自愿捐助新農(nóng)合?！傲⒎ㄟ€應(yīng)規(guī)定政府和個(gè)人在新農(nóng)合籌資的合理比例，明確政府和個(gè)人在新農(nóng)合籌資中的責(zé)任。政府應(yīng)在新農(nóng)合籌資中承擔(dān)主要責(zé)任，參合農(nóng)民籌資占重要地位，要適度降低參合農(nóng)民的籌資負(fù)擔(dān)。”[1]683

2.建立籌資動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制

新農(nóng)合的籌資水平應(yīng)是動(dòng)態(tài)的、增長(zhǎng)的，不是一成不變的，因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)也在發(fā)展，所以政府應(yīng)該建立新農(nóng)合籌資的動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制，該增長(zhǎng)機(jī)制應(yīng)與社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以及基本醫(yī)療需求相適應(yīng)相協(xié)調(diào)，這樣的機(jī)制應(yīng)以政府補(bǔ)貼為主，同時(shí)參加人也要合理負(fù)擔(dān)。要保障這種機(jī)制的長(zhǎng)期性和穩(wěn)定性，必須立法明確規(guī)定這種機(jī)制。政府要科學(xué)確定新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)，即應(yīng)由當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定，同時(shí)其籌資水平要隨著當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平作出適時(shí)的調(diào)整。為使新農(nóng)合增資的條件和周期科學(xué)化和透明化，也應(yīng)立法明確界定新農(nóng)合增資的條件和周期，并建立一個(gè)民主、透明和以科學(xué)為基礎(chǔ)的信息披露制度。

3.規(guī)定新農(nóng)合基金的監(jiān)督管理制度

為了便于對(duì)新農(nóng)合基金的監(jiān)督管理，按照公平、公正、公開(kāi)的原則管好、用好基金，防止對(duì)新農(nóng)合基金的挪用、擠占或截留，可以通過(guò)立法在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金交存的專門(mén)賬戶。在基金的保管管理方面，應(yīng)建立專門(mén)的保管管理制度以及轉(zhuǎn)賬存儲(chǔ)、?？顚Ｓ?、收支兩條線等制度；為了能夠公平、公正、公開(kāi)地管好、用好基金，地方各級(jí)政府還應(yīng)制定新農(nóng)合基金管理辦法和基金稽核制度；最后，運(yùn)行該基金分離機(jī)構(gòu)的服務(wù)組織體系的建立和管理。國(guó)家應(yīng)立法明確規(guī)定管理資金的商業(yè)銀行不管賬戶，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理賬戶，不管理資金。同時(shí)立法應(yīng)規(guī)范農(nóng)村合作醫(yī)療資金的運(yùn)作流程，提高新型農(nóng)村合作資金的運(yùn)作效率，同時(shí)防范風(fēng)險(xiǎn)，以最大限度地保護(hù)農(nóng)民的利益。

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Financing Predicaments of and Legislative Suggestions for the New Rural Cooperative Medical Care: Taking Anhui as an Example

ZHANG Yunyan

(School of Economics and Management, Anhui Agricultural University, Hefei 230036, China)

Abstract:Stable financing mechanism is the foundation of sustainable operation of new rural cooperative medical care. Thus, the smooth progress of new medical care depends on fund raising. With the restriction of financing problem resulting from the game among medical institution, farmer and government, we should, on the premise of ensuring the accessibility and fairness of the service, form a unified legal system through paying attention to the farmer’s legal rights. Meanwhile, we must probe into improving legislation and propose countermeasures to solve the funding problem from the legal perspective to guarantee the smooth operation of the cooperative medical care and solve the medical problems of vulnerable groups in rural areas.

Key words:the new rural cooperative medical care; financing mechanism; legal countermeasures

中圖分類號(hào):R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):1009-2463(2015)02-0082-05

作者簡(jiǎn)介：張?jiān)蒲?1976-)，女，安徽太和人，安徽農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院講師，碩士。

收稿日期：2014-05-06