高通量血液透析臨床應(yīng)用進(jìn)展

馮海云，周玲娟，童珠珠，唐 盛

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530001；2.臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院；3.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科）

高通量血液透析臨床應(yīng)用進(jìn)展

馮海云1，周玲娟2，童珠珠2，唐 盛3△

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530001；2.臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院；3.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科）

血液凈化；血液透析；高通量血液透析；應(yīng)用

近些年來，血液凈化技術(shù)越趨成熟，其應(yīng)用范圍不僅局限于腎臟疾病的治療，對(duì)非腎臟疾病的治療應(yīng)用領(lǐng)域也越來越普遍，如治療全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、擠壓綜合征、急性壞死性胰腺炎、慢性心力衰竭等。高通量透析（high flux hemodialysis，HFHD）是血液凈化領(lǐng)域新興的一種治療模式，較常規(guī)透析大大提高了透析效果，有效預(yù)防并減少了透析并發(fā)癥，提高了透析患者的生存期及生存質(zhì)量。筆者就高通量血液透析應(yīng)用于臨床透析患者的優(yōu)勢進(jìn)行綜述，為臨床工作提供參考。

1 HFHD相關(guān)知識(shí)

HFHD是用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶質(zhì)。HFHD主要通過增加透析膜孔徑，通過超濾增加溶質(zhì)清除，其中超濾系數(shù)（Kuf）是決定因素，高通量透析器要求Kuf＞20ml/h/mmHg。超濾系數(shù)（Kuf）：每小時(shí)在每毫米汞柱跨膜壓力下，液體通過透析膜的毫升數(shù)，是衡量透析膜通透性能的一個(gè)指標(biāo)［1］。

2 HFHD的臨床應(yīng)用

主要針對(duì)那些大、中分子毒素清除不良的長期血透患者， 臨床上大多采用評(píng)價(jià)血甲狀旁腺素（PTH）、2-微球蛋白（2-MG）和血磷指標(biāo)，并結(jié)合患者的繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨病與透析相關(guān)性淀粉樣變、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等對(duì)患者選定透析方案［3］。

3 HFHD在臨床應(yīng)用的優(yōu)勢

相比傳統(tǒng)透析方式，HFHD采用人工合成膜的孔徑更大， 對(duì)水的通透性及超濾率高， 對(duì)中大分子毒素的清除率更高（通過彌散、對(duì)流、吸附等清除溶質(zhì)分子機(jī)制），能均衡地清除小分子和大分子物質(zhì)，改善因大分子物質(zhì)蓄積引起的透析相關(guān)并發(fā)癥。具體表現(xiàn)為以下幾方面：

3.1 保護(hù)殘余腎功能 殘余腎功能（residual renal function，RRF）是指腎組織毀損后健存腎組織的濾過和內(nèi)分泌功能［4］。殘余腎功能對(duì)終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者的電解質(zhì)平衡，控制鈣磷代謝，清除中小分子尿毒癥毒素，防止血管鈣化、心臟肥大等方面發(fā)揮重要作用［5］。最新研究表明［6］，RRF可以有效改善血液透析患者的血磷水平和貧血狀況。不同透析方式、血壓的維持、藥物的應(yīng)用及其它合并癥都會(huì)影響透析患者的RRF［7］。趙靜瑜等［8］研究不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者RRF的影響，發(fā)現(xiàn)HFHD及血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)RRF的保護(hù)及患者血脂、血磷等下降優(yōu)于低通量血液透析組。

3.2 延遲透析相關(guān)性淀粉樣變性 β2微球蛋白是一種中分子蛋白。維持性血液透析（MHD）患者由于腎臟無法清除β2微球蛋白，它在透析患者體內(nèi)的聚集是導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣病變的主要原因，引起慢性疼痛、腕骨綜合征，甚至骨囊性變，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。有學(xué)者報(bào)道［9］，經(jīng)常規(guī)血液透析治療后，患者體內(nèi)的血清β2微球蛋白水平?jīng)]有降低，反而呈現(xiàn)增高趨勢，并認(rèn)為長時(shí)間的HFHD可有效降低β2微球蛋白。國外學(xué)者報(bào)道［10］，高通性透析器使用的聚砜膜生物相容性好，對(duì)β2微球蛋白吸附作用較強(qiáng)，對(duì)比經(jīng)一年常規(guī)血液透析與HFHD治療前、后的β2微球蛋白水平，高通透性濾過器透析患者治療后的β2微球蛋白顯著降低。

3.3 降低心腦血管并發(fā)癥 心血管并發(fā)癥（CVD）是維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥和主要死亡原因。有研究報(bào)道［11］，維持性透析患者因心血管并發(fā)癥死亡占總病死率的44.2%-51%。另一資料顯示［12］，心力衰竭和腦血管意外分別占透析患者死亡原因的32%和19%。因此，有效預(yù)防及減少心血管并發(fā)癥的出現(xiàn)尤為重要。HFHD通過改善患者高血壓、高血脂，降低高甲狀旁腺素水平等心血管危險(xiǎn)因素，從而降低心腦血管并發(fā)癥。

3.3.1 降低透析患者的高血壓狀態(tài)：高血壓是維持性血液透析（MHD）患者最常見的并發(fā)癥之一，是血液透析患者心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長期的高血壓可導(dǎo)致腎動(dòng)脈硬化，加重腎功能損害，左心室肥大、心肌缺血及心力衰竭，導(dǎo)致心血管疾病患病率和死亡率增加［13-14］。積極控制高血壓可以改善血液透析患者心血管病發(fā)生率和死亡率，對(duì)于提高血液透析患者的生存率有重要意義［15］。金克鋒［16］對(duì)維持性血液透析頑固性高血壓患者應(yīng)用HFHD治療， 3個(gè)月后患者血壓明顯下降，提示HFHD對(duì)維持性血液透析患者頑固性高血壓有顯著的療效。王彩霞［16］研究也證實(shí)，高通量透析器可明顯改善維持性血液透析患者血壓。

3.3.2 清除高甲狀旁腺激素水平：甲狀旁腺激素（PTH）是慢性腎衰竭患者心臟纖維化的重要因素之一。慢性腎臟病患者由于體內(nèi)血磷潴留，血鈣降低，導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢，HFHD能顯著降低患者血PTH水平，而普通透析器對(duì)其清除作用差。芮海榮等［17］研究顯示，高通量透析器對(duì)血磷、PTH的清除優(yōu)于普通透析器，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。清除甲狀旁腺激素，能減輕對(duì)心肌的損害，保護(hù)心臟功能［18］。3.3.3 改善透析患者微炎癥狀態(tài)：腎功能衰竭時(shí)糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）、AOPP等大中分子毒物積聚，刺激IL-6、CRP等炎性因子的合成與釋放，參與ESRD患者全身微炎癥狀態(tài)的發(fā)展。另一方面，腎功能衰竭患者體內(nèi)氧自由基的過量產(chǎn)生，即氧化應(yīng)激也可觸發(fā)微炎癥狀態(tài)的發(fā)生。有研究報(bào)道［19］，HFHD可降低AGEs及Hcy水平，改善炎癥狀態(tài)。田津生等［20］通過不同血液凈化方式比較患者AGEs、CRP、IL-6、TNF-α水平，發(fā)現(xiàn)HFHD組優(yōu)于常規(guī)透析組（P＜0.05）。

3.3.4 改善血脂代謝：普通MHD能加劇脂質(zhì)代謝紊亂，加速動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是三酰甘油（TG）的異常升高，增加了心腦血管事件的發(fā)生率，是MHD者死亡率高于普通人群的原因之一［21］。HFHD對(duì)脂代謝的影響不僅與透析器的通量有關(guān)，還與膜的生物相容性有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)［22］，HFHD較低通量血液透析能顯著降低血載脂蛋白CIII及三酰甘油濃度，可防止脂質(zhì)沉積，減少動(dòng)脈粥樣硬化形成。

3.4 減少腎性骨病的發(fā)生 鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎功能不全、特別是透析患者的重要并發(fā)癥之一。應(yīng)用低通量透析器進(jìn)行長期普通透析，病人血清磷不能有效地清除，導(dǎo)致病人高血磷、低或正常血鈣、高甲狀旁腺素（PTH）的狀態(tài)，引起腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)型骨?。?3］。范文奎等［24］研究表明，HFHD比普通透析清除血磷增多，有效降低CKD透析病人的血磷和血PTH，防治了腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)型骨病的發(fā)生和發(fā)展。β2微球蛋白的潴留及沉積是引起腎性骨病的致病因素，它不能通過低通量透析清除，而HFHD對(duì)β2微球蛋白有較好的清除作用。

3.5 改善患者的營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)不良是血液透析患者死亡率和發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿毒癥毒素、微炎癥狀態(tài)、高PTH血癥均可能造成患者營養(yǎng)不良的產(chǎn)生，是影響MHD患者致殘率和病死率的危險(xiǎn)因素［25］。HFHD有利于提高透析充分性，激活補(bǔ)體，并減少炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。此外，高瘦素水平可降低食欲，導(dǎo)致透析患者的營養(yǎng)不良。韋杏［26］研究發(fā)現(xiàn)，HFHD對(duì)維持性尿毒癥常規(guī)血液透析患者的瘦素水平清除優(yōu)于常規(guī)透析。

3.6 其它 HFHD通過改善睡眠質(zhì)量，改善透析患者的貧血及對(duì)EPO的需要量，改善尿毒癥病人皮膚瘙癢癥狀等，提高透析患者生活質(zhì)量。維持性血液透析（MHD） 的尿毒癥患者中睡眠障礙的發(fā)生率較高，并且嚴(yán)重影響患者的長期生存率［27］。陳強(qiáng)等［28］研究發(fā)現(xiàn)，HFHD能夠顯著改善患者的睡眠質(zhì)量。馬曉莉等［29］證實(shí)，HFHD可以改善患者的微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良，有利于改善EPO低反應(yīng)性，改善腎性貧血。于李?。?0］通過對(duì)各個(gè)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的綜合分析得出結(jié)論：應(yīng)用HFHD可以有效改善急性腎功能不全患者的生活質(zhì)量，提高其生存率。

4 小結(jié)

HFHD是血液凈化領(lǐng)域新興的一種透析方法，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量、提高生存率具有重要意義。HFHD通過增加對(duì)流， 在有效清除小分子物質(zhì)的基礎(chǔ)上，明顯提高了對(duì)中、大分子物質(zhì)的清除效果。但其也有不足之處，如透析液側(cè)壓力升高導(dǎo)致的反超濾，致熱源容易進(jìn)入血液，高通透對(duì)藥物及營養(yǎng)物質(zhì)的清除等。隨著透析設(shè)備、透析膜材料的不斷改進(jìn)，透析患者的透析相關(guān)并發(fā)癥將逐步被克服，高通量腎臟替代冶療是當(dāng)今發(fā)展的趨勢。

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