鼻內(nèi)鏡下經(jīng)Wigand術(shù)式治療孤立性蝶竇黏液囊腫的臨床分析

劉繼軍，鄺韶景，蘇述平

（1．重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉科 402700；2．重慶市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014；

3．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014）

孤立性蝶竇黏液囊腫是指原發(fā)于蝶竇并局限于蝶竇內(nèi)的一種良性囊性病變，沒(méi)有侵犯周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)，其發(fā)病率較低，僅占鼻竇黏液囊腫的2%［1］。重慶市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科從2009年10月至2013年9月應(yīng)用鼻內(nèi)鏡經(jīng)Wigand術(shù)式治療孤立性蝶竇黏液囊腫23例，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)和治療效果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組23例孤立性蝶竇黏液囊腫患者，其中，男16例，女7例，年齡20～65歲，平均40．8歲；病程2個(gè)月至10年，平均3．5年；病變部位雙側(cè)2例，左側(cè)13例，右側(cè)8例；3例首診于耳鼻咽喉科，3例首診于眼科，17例首診于神經(jīng)科。臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭冾^痛者18例，單純視力下降者1例，頭痛并有眼部表現(xiàn)者2例，回吸性涕血者2例。所有病例均行鼻竇CT或MRI檢查提示蝶竇黏液囊腫，并經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)及術(shù)后病理檢查確診。

1．2 方法 全部病例采用鼻腔局部浸潤(rùn)麻醉和表面麻醉（患側(cè)鼻腔均以1%腎上腺素及1%丁卡因混合棉片行鼻腔黏膜表面麻醉3次，1%利多卡因行中鼻甲后端附著處黏膜下浸潤(rùn)麻醉），在鼻內(nèi)鏡下采用Wigand術(shù)式進(jìn)行，對(duì)于合并鼻中隔高位偏曲的患者先行鼻中隔偏曲矯正手術(shù)。應(yīng)用0°或30°內(nèi)鏡，鼻內(nèi)鏡下切除中鼻甲后端1／3，上鼻甲向外側(cè)骨折移位，暴露蝶篩隱窩，尋找蝶竇自然開(kāi)口，以蝶竇咬骨鉗向內(nèi)向下咬除部分蝶竇前壁，擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口，以息肉鉗或動(dòng)力切割系統(tǒng)清除竇腔內(nèi)囊腫，充分引流，以可吸收納西棉止血海綿或膨脹海綿填塞止血，術(shù)后給予抗炎、止血等對(duì)癥治療。手術(shù)時(shí)間20～75min，平均36min。術(shù)中切除組織均送病理檢查，出院后定期門診鼻內(nèi)鏡下復(fù)查。

1．3 術(shù)后療效評(píng)定 根據(jù)Kimmeiman等［2］的分類法修改方案分5型：Ⅰ型，痊愈（癥狀均消失）；Ⅱ型，癥狀改善；Ⅲ型，癥狀復(fù)發(fā)需保守治療；Ⅳ型，復(fù)發(fā)需再行手術(shù)治療；Ⅴ型，失訪。

2 結(jié) 果

本組23例患者均行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)Wigand術(shù)式，手術(shù)術(shù)野暴露滿意，術(shù)中平均出血量12～30mL，術(shù)后無(wú)大出血、視神經(jīng)損傷、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。術(shù)后立即及1周內(nèi)主訴單純頭痛者15例癥狀痊愈，單純視力下降、頭痛并有眼部表現(xiàn)者3例痊愈，術(shù)后1個(gè)月回吸性涕血者2例痊愈，20例臨床治愈，痊愈率為87．0%，單純頭痛者3例癥狀改善，占13．0%。術(shù)后病理檢查證實(shí)均為蝶竇黏液囊腫。

全部患者術(shù)后2～6個(gè)月鼻內(nèi)鏡下復(fù)查見(jiàn)術(shù)腔完全上皮化，竇腔黏膜光滑，竇口開(kāi)放良好，引流通暢，竇腔內(nèi)未見(jiàn)異常分泌物及新生物，所有病例術(shù)后均隨訪1年，復(fù)查鼻竇CT或MRI均無(wú)蝶竇竇腔病變，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

3．1 誤診原因分析 蝶竇解剖位置特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位于鼻腔后上方，與周圍組織毗鄰復(fù)雜，自然開(kāi)口高，不利于引流，且位居顱底深部，與中顱窩的蝶鞍、頸內(nèi)動(dòng)脈、視交叉以及Ⅱ～Ⅴ對(duì)腦神經(jīng)等關(guān)系密切［3］。往往蝶竇黏液囊腫臨床表現(xiàn)常缺乏特征性，體征隱匿，常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)［4］。臨床上誤診、漏診較多見(jiàn)［5］，多以頭痛、視力改變等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主訴或首發(fā)體征，頭痛部位多位于頭頂、枕部、眶部等處的患者，應(yīng)考慮蝶竇病變的可能?；匚檠颊咴谂R床上多見(jiàn)于鼻咽癌和鼻腔腫瘤，而蝶竇病變出現(xiàn)回吸涕血較少見(jiàn)，對(duì)于原因不明的視力改變患者應(yīng)考慮蝶竇病變的可能。本組17例首診于神經(jīng)科曾診斷為腔隙性腦梗死、血管神經(jīng)性頭痛、緊張性頭痛、腦動(dòng)脈硬化等，后經(jīng)頭顱CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)蝶竇病變而轉(zhuǎn)耳鼻咽喉科就診，3例首診于眼科的多診斷為青光眼、球后視神經(jīng)炎、眶尖綜合征等，因治療效果不佳等因素，經(jīng)CT和（或）MRI等檢查確診為蝶竇病變而轉(zhuǎn)耳鼻咽喉科治療。因此，因各種原因未及時(shí)行鼻竇CT和（或）MRI檢查而延誤診斷的患者，影像學(xué)MRI顯示蝶竇與視神經(jīng)和海綿竇的關(guān)系，用于定性診斷與精確定位有著重要意義，鼻竇CT冠狀位掃描能夠清晰顯示蝶竇與毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖、變異及蝶竇的占位性病變情況，MRI和CT均可作為臨床對(duì)蝶竇病變的必要檢查手段。因此，提高相關(guān)科室對(duì)蝶竇疾病的認(rèn)識(shí)及鑒別診斷是相當(dāng)重要的，對(duì)于臨床上原因不明頭痛、視力改變或回吸涕血的患者及時(shí)行MRI和CT檢查是非常必要的。

3．2 臨床特點(diǎn)分析 孤立性的蝶竇黏液囊腫的病因目前尚無(wú)明確的定論。Evans［6］認(rèn)為產(chǎn)生黏液囊腫的病因是：鼻竇竇口阻塞后，竇內(nèi)分泌物不斷潴留，因竇內(nèi)分泌物中蛋白質(zhì)含量較高，可以引起一系列的免疫和生化反應(yīng)，表現(xiàn)為竇腔內(nèi)滲透壓升高，吸收水分充滿竇腔，導(dǎo)致水鈉潴留，是竇腔內(nèi)黏液充填的一種良性膨脹性病變，蝶竇黏液性囊腫在鼻竇囊腫中較少見(jiàn)，早期囊腫小者無(wú)明顯臨床癥狀，較大或有骨壁破壞者有頭痛、視力改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)［7］，回吸性涕血較為少見(jiàn)［8］。鼻竇CT冠狀位掃描能清晰顯示蝶竇與周圍組織結(jié)構(gòu)解剖及變異情況，了解占位病變的程度及范圍，并能通過(guò)CT值計(jì)算評(píng)估其性質(zhì)及有無(wú)囊變、出血及鈣化等病理改變［9］。本組病例蝶竇黏液囊腫CT均表現(xiàn)為竇腔不同程度的膨脹性生長(zhǎng)，腫物呈圓形或類圓形，密度較均勻，邊緣光滑，有的周圍結(jié)構(gòu)不同程度受壓，骨質(zhì)變薄，無(wú)明顯浸潤(rùn)性破壞。MRI對(duì)囊腫病變表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，并能清晰地顯示病變是否有向顱內(nèi)或眶內(nèi)侵犯情況。

3．3 Wigand術(shù)式治療孤立性蝶竇黏液囊腫的體會(huì) 藥物保守治療蝶竇黏液囊腫通常無(wú)效，手術(shù)是治療蝶竇黏液囊腫的有效方法。傳統(tǒng)蝶竇手術(shù)方式多為經(jīng)鼻側(cè)切開(kāi)、鼻外篩竇徑路、顱鼻聯(lián)合徑路等，存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等因素。近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)Wigand術(shù)式蝶竇開(kāi)放是目前最廣泛應(yīng)用的術(shù)式［10］。本研究中所有患者均采取此手術(shù)方式，鼻內(nèi)鏡術(shù)前需要仔細(xì)閱讀鼻竇CT和（或）MRI片，以明確了解蝶竇黏液囊腫的位置及大小，了解竇腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)有無(wú)變異，有無(wú)其他鼻竇及鼻腔病變。本組患者中因3例存在高位鼻中隔偏曲，先行鼻中隔偏曲矯正手術(shù)，手術(shù)中切除中鼻甲后端，是否能夠充分暴露蝶篩隱窩對(duì)于手術(shù)定位操作至關(guān)重要，適度開(kāi)放蝶竇口及蝶竇前壁，有利于竇腔充分通氣引流，不宜向外下擴(kuò)大，術(shù)中注意對(duì)于蝶竇外側(cè)壁及頂壁等危險(xiǎn)區(qū)域的病變不宜過(guò)分清除，尤其對(duì)鼻竇CT提示竇腔骨壁變薄或破壞吸收者，囊壁勿強(qiáng)行撕脫，可配合切割吸引器以減少撕脫和過(guò)分牽拉，避免損傷視神經(jīng)，甚至損傷頸內(nèi)動(dòng)脈而導(dǎo)致大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［11］。鼻內(nèi)鏡下經(jīng) Wigand術(shù)式開(kāi)放蝶竇具有視野清楚，術(shù)中出血少，可以最大限度地保留和恢復(fù)鼻竇生理功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。臨床上對(duì)可疑蝶竇黏液囊腫病變的患者，需及時(shí)行鼻竇CT和（或）MRI檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)蝶竇病變，早期治療有利于癥狀改善及病變的徹底清除，鼻內(nèi)鏡下Wigand術(shù)式是治療孤立性蝶竇黏液囊腫安全有效的方法。

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