空心螺釘結(jié)合解剖型鎖定接骨板固定治療三踝骨折33例的療效評價

楊先騰，田曉濱，胡如印，孫 立，韓 偉，李 博

（貴州省人民醫(yī)院骨科，貴陽550002）

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%［1］。在治療中，若早期處理不當(dāng)，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。踝關(guān)節(jié)骨折治療的目標(biāo)是將骨折脫位解剖復(fù)位，并維持致骨折愈合，最終使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的功能［2］。筆者于2008年3月至2012年12月，采用骨折切開復(fù)位，空心螺釘結(jié)合解剖型鎖定接骨板固定治療33例三踝骨折患者，取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者33例，其中男16例，女17例，年齡15～72歲，平均40.3歲。所有病例均為閉合性損傷，車禍致傷8例，摔傷13例，扭傷12例，均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折。8例患者合并有下脛腓聯(lián)合損傷，7例合并有踝關(guān)節(jié)脫位。三踝骨折采 用Danis-Weber分 型［3］，A 型9 例，B 型14 例，C 型10 例。三踝骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Browner［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除單踝、雙踝、Pilon 骨折；排除開放性踝關(guān)節(jié)骨折。患者入院后，先行術(shù)前X 線及CT 三維成像檢查，合并踝關(guān)節(jié)脫位的7例及移位明顯患者先行手法復(fù)位，所有患者術(shù)前石膏功能位固定，抬高患肢，應(yīng)用活血化淤藥物、脫水消腫治療，注意觀察有無水泡形成，如有水泡形成及時抽吸處理。傷后7～10d踝關(guān)節(jié)腫脹消退后盡早手術(shù)，均無急診手術(shù)病例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 28例患者采用氣管插管全身麻醉，5例患者采用連續(xù)硬膜外麻醉?；贾笸壬现寡獛?，患者均取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。先采用腓骨后外側(cè)縱行切口，顯露外踝骨折斷端，直視下復(fù)位后，選用大博腓骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定接骨板固定骨折。后踝骨折均通過外踝切口進(jìn)行顯露，根據(jù)術(shù)前CT檢查，8例患者后踝骨折移位較輕，固定外踝骨折前先固定后。19例患者移位明顯，先將外踝骨折復(fù)位后通過下脛腓后韌帶牽拉作用間接復(fù)位后踝骨塊。所有患者復(fù)位后踝骨折塊后予巾鉗或者克氏針臨時固定，C 臂透視判斷后踝骨折解剖復(fù)位，從前向后用1～2枚直徑4.0mm 長4.0～5.5cm 空心螺釘固定。同時，2例患者合并下脛腓聯(lián)合分離通過該切口處理，用1枚松質(zhì)骨螺釘踝關(guān)節(jié)水平上方約2.0cm 平行關(guān)節(jié)線，由腓骨側(cè)向前約25°～30°，斜向脛骨遠(yuǎn)端干骺部擰入固定3 層骨皮質(zhì)。再于內(nèi)踝內(nèi)側(cè)作一弧形切口，暴露骨折斷端，復(fù)位后巾鉗或克氏針臨時固定，定位克氏針引導(dǎo)下鉆孔、測深后，選用合適長度2枚或2枚以上大博空心釘垂直于骨折線固定，骨折塊較大時選用大博直徑4.0mm 空心釘固定，骨塊較小時選用直徑3.0mm 大博雙螺紋加壓螺釘固定。術(shù)畢徹底沖洗，預(yù)防碎骨片遺留于關(guān)節(jié)腔，逐層縫合切口，加壓包扎后松止血帶。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后予以術(shù)區(qū)冷療24h以利于減輕術(shù)后疼痛及腫脹，術(shù)后麻醉清醒后即開始下肢主動肌肉收縮訓(xùn)練，術(shù)后2周開始在床上逐步行踝關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉，6～8周逐漸開始逐漸負(fù)重活動。術(shù)后抬高患肢，消腫、改善微循環(huán)治療。術(shù)前30min及術(shù)后24h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.3 評價方法 術(shù)后1、3、6、9、12個月定期門診隨訪，術(shù)后12個月骨折愈合后手術(shù)取出內(nèi)固定，以后每年隨訪1次，隨訪時間6～48 個月，對術(shù)后恢復(fù)情況選用美國足踝協(xié)會（AOFAS）系統(tǒng)［5］進(jìn)行評分。

2 結(jié) 果

所有患者入院經(jīng)消腫治療均一期行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，無外固定架固定患者。手術(shù)由筆者參與的同一組醫(yī)師完成，手術(shù)時間68～106min，術(shù)中出血約50～280mL。筆者參與患者圍術(shù)期管理并定期進(jìn)行隨訪。3例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合障礙，傷口少許滲液，傷口皮緣部分表皮組織發(fā)黑，經(jīng)予高壓氧治療及加強(qiáng)換藥處理后傷口愈合，無感染及骨不愈合發(fā)生，無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生，骨折均達(dá)到臨床愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，參照AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)為88～95分，平均92分，療效滿意。

典型病例：女，70歲，行走時扭傷致三踝骨折。傷后7d接受切開復(fù)位、空心螺釘結(jié)合解剖型鎖定接骨板固定術(shù)。術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料，見圖1。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，三踝骨折治療過程中，恢復(fù)踝穴的解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性是目前公認(rèn)的觀點(diǎn)［6］。手法難以解剖復(fù)位三踝骨折，且保守治療難以維持骨折的穩(wěn)定性，主要以手術(shù)治療為主。在手術(shù)的時機(jī)把握、內(nèi)固定選擇、骨折復(fù)位固定順序等方面是骨科醫(yī)師主要探討的問題。對于閉合性的踝關(guān)節(jié)骨折，通常認(rèn)為手術(shù)時機(jī)有兩個，一是傷后6～8h發(fā)生明顯腫脹之前，一是在腫脹高峰期過后，一般為傷后7～10d。王滿宜等［2］認(rèn)為選擇哪個手術(shù)時機(jī)對于治療結(jié)果沒有影響。Breederveld等［7］經(jīng)研究亦認(rèn)為早期手術(shù)和晚期手術(shù)的療效是一致的。但急診手術(shù)會縮短住院時間，減少患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；1周后手術(shù)，復(fù)位及固定的難度會有所增加。筆者對于所有患者均選擇傷后7～10d腫脹消退后手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟組織分離顯露容易，骨折復(fù)位及固定未遇見明顯困難。因此，本研究認(rèn)為傷后7～10d進(jìn)行手術(shù)，時機(jī)是合適的。特別對于年齡較大患者，有充分的時間進(jìn)行術(shù)前檢查，利于發(fā)現(xiàn)合并的相關(guān)內(nèi)科疾病并進(jìn)行糾正處理，可以降低醫(yī)療風(fēng)險。

外踝骨折固定方法較多，有交叉克氏針固定、克氏針張力帶、單獨(dú)螺釘或者接骨板螺釘?shù)裙潭ǖ取１窘M患者中，外踝均選擇接骨板螺釘固定。骨折解剖復(fù)位后，選擇腓骨遠(yuǎn)端鎖定截骨板固定，骨折遠(yuǎn)端選擇2～3枚或者更多螺釘鎖定固定即可獲得良好穩(wěn)定性，便于術(shù)后早期功能鍛煉。術(shù)中沒有遇到外踝骨塊特別細(xì)小無法用螺釘固定之情況。遠(yuǎn)端螺釘固定時，需要注意螺釘不易過長，以免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。Carr等［8］不提倡用鋼板螺釘固定，訴其因外踝處軟組織薄弱，皮下組織剝離過多可導(dǎo)致骨折不愈合，另外鋼板于皮下突出會給患者帶來額外的痛苦。筆者運(yùn)用接骨板固定后未出現(xiàn)傷口愈合不良、內(nèi)固定外露、感染等并發(fā)癥，患者無疼痛等不適感。術(shù)中選擇切口時順腓骨后緣繞后踝弧形全層切開直至深筋膜，不作皮下剝離，將全層皮瓣向前翻轉(zhuǎn)后顯露骨折端，便于術(shù)畢切口縫合，使內(nèi)固定不直接位于切口直下方。放置接骨板時注意方向位置，必要時予接骨板遠(yuǎn)端適當(dāng)塑性，避免遠(yuǎn)端突出于皮下。內(nèi)踝骨折均選用2～3枚空心拉力螺釘固定，能達(dá)到堅強(qiáng)固定骨折塊，有效防旋轉(zhuǎn)移位。骨塊較大時選用4.0mm 空心拉力螺釘固定，骨折塊較小時選用3.0 mm 雙螺紋加壓螺釘固定。雙螺紋加壓螺釘能對骨塊進(jìn)行雙向加壓，抗拔出能力強(qiáng)。對于不能運(yùn)用4 mm 空心拉力螺釘固定的內(nèi)踝小骨塊，3.0mm 雙螺紋加壓螺釘多數(shù)情況下是適合的，術(shù)中注意設(shè)計螺釘?shù)奈恢眉胺较?，?jīng)透視定位準(zhǔn)確后再鉆孔擰入螺釘固定，以確保一次置釘成功。一般認(rèn)為，后踝骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%以上，骨折移位超過2.0mm 以上時，需要手術(shù)切開復(fù)位。多數(shù)學(xué)者報道選擇螺釘由后向前固定骨塊，本研究選擇由前向后固定骨折塊。術(shù)中由外后或內(nèi)后用手指觸摸骨折塊后，采用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位，點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時固定。于前方切開1.0cm 小切口，由前向后鉆入定位導(dǎo)針，透視定位準(zhǔn)確后鉆孔擰入1～2枚空心拉力螺釘固定骨折塊。術(shù)中注意螺釘由后方穿出后側(cè)皮質(zhì)1～2螺紋，如過短，把持力較差，如過長，則有可能磨損跟腱。由前向后固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中患者取平臥位，由前向后固定操作方便，不需調(diào)整體位；（2）二次手術(shù)取出內(nèi)固定時創(chuàng)傷較小，操作相對容易；（3）后方骨塊在手指觸摸下采用間接復(fù)位技術(shù)，一般不用直視下進(jìn)行復(fù)位固定，對局部損傷小，不破壞局部血運(yùn)，有利于骨愈合。對于后踝骨折通常選用1枚螺釘固定，因下脛腓后韌帶完整性存在，1 枚螺釘固定后即可達(dá)到有效固定。

目前三踝骨折的固定順序仍存在爭議，徐奇等［9］認(rèn)為通過采用外踝后側(cè)弧形切口可同時顯露外踝及后踝，再通過內(nèi)踝后緣的弧形切口，直視下觀察到后踝及內(nèi)踝骨折塊，固定順序?yàn)楹篚滓煌怩滓粌?nèi)踝。Grenshaw 等［10］亦強(qiáng)調(diào)按后、外、內(nèi)踩順序進(jìn)行。AO 組織主張通過腓骨后緣的切口先固定腓骨，后固定后踝，再通過內(nèi)踝切口固定內(nèi)踝。本組患者選用外踝-后踝-內(nèi)踝固定順序19例，后踝-外踝-內(nèi)踝固定8例。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：因外踝具有其負(fù)重的重要性及維持踝穴穩(wěn)定的重要性，其本身軸線與腓骨干之間向外成10°～15°外翻角，術(shù)中應(yīng)盡可能先復(fù)位外踝，恢復(fù)外踩的長度及解剖，將外踝作為內(nèi)、后踝骨折復(fù)位的參照，有利于內(nèi)踝和后踝的復(fù)位。如果術(shù)中探查見后踝骨折簡單，移位較輕亦可先直接固定。

對于下脛腓聯(lián)合損傷是否需要固定，仍有較多爭議。目前普遍認(rèn)同固定下脛腓聯(lián)合的指征是：（1）內(nèi)踝三角韌帶損傷，腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3.0cm；（2）下脛腓聯(lián)合損傷合并有腓骨近端骨折；（3）陳舊性下脛腓聯(lián)合分離。AO 組織主張根據(jù)術(shù)中情況決定是否固定下脛腓聯(lián)合，術(shù)中采用Cotton試驗(yàn)判定下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，如不穩(wěn)定則需將其固定。筆者根據(jù)AO 組織建議于術(shù)中采用Cotton試驗(yàn)，有2例患者內(nèi)外踝固定后評估下脛胖聯(lián)合處不穩(wěn)，給予固定。在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2.0～3.0cm，平行于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，由腓骨側(cè)向前傾斜25°～30°固定3層皮質(zhì)。于術(shù)后12周取出下脛腓聯(lián)合螺釘，避免螺釘疲勞斷裂。

通過本組病例觀察，三踝骨折應(yīng)行手術(shù)治療，準(zhǔn)確的骨折復(fù)位和合適、堅強(qiáng)的內(nèi)固定，盡早的功能鍛煉是治療關(guān)鍵；內(nèi)、后踝螺釘結(jié)合外踝解剖型鎖定接骨板可提供堅強(qiáng)固定，適合大多數(shù)三踝骨折，能有效維持骨折復(fù)位直至骨愈合，便于早期行功能鍛煉，并發(fā)癥較少，操作簡單，療效滿意，是三踝骨折值得推廣的手術(shù)固定方法。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1062-1067.

［2］ 王滿宜，吳新寶，羅從風(fēng)，等.創(chuàng)傷骨科教程［M］.北京：人民軍醫(yī)衛(wèi)生出版社，2012：360-361.

［3］ 王滿宜.骨折治療的AO 原則［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：561-566.

［4］ Browner BD.創(chuàng)傷骨科學(xué)［M］.王學(xué)謙，婁思權(quán)，侯筱魁，等，譯.天津：科技翻譯出版公司，2007：2248-2249.

［5］ Kitaoka HB，Alexander IJ，AdelaarRS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

［6］ Canale ST.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［J］.盧世壁，譯.9 版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：1996-1997.

［7］ Breederveld RS，Van Straaten J，Patka P，et al.Immediated or delayed operative treatment of the ankle［J］.Injury，1998，19：436.

［8］ Carr JB，Trafton PG.Malleolar fractures and soft tissue injuries of the ankle／／Browner BD，Jupiter JB.Levine AM，et al.Skeletal trauma：fractures，dislocation，ligamentous injuries［M］.Amsterdam：Elsevier，1998：2327-2401.

［9］ 徐奇，楊海濱.18例三踝骨折的治療體會［J］.實(shí)用骨科學(xué)雜志，2006，12（6）：546-547.

［10］ Grenshaw AH.Campbellg operative orthopaedics［M］.8th ed.Louis：Mosby，1992：785-895.