心房顫動導管消融中腦卒中和無癥狀腦梗死的預防

蔣靖波 綜述 鐘國強 審校

(1. 桂林市人民醫(yī)院心血管內科，廣西 桂林541002； 2. 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內科，廣西 南寧530021)

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心房顫動導管消融中腦卒中和無癥狀腦梗死的預防

蔣靖波1綜述 鐘國強2審校

(1. 桂林市人民醫(yī)院心血管內科，廣西 桂林541002； 2. 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內科，廣西 南寧530021)

心房顫動導管消融術相關的腦卒中和無癥狀腦梗死發(fā)生的風險為0.4%～0.7%[1-3]，如何預防和減少圍手術期腦卒中和無癥狀腦梗死的發(fā)生是電生理醫(yī)生們始終關注的問題。其可能的發(fā)生機制如下：(1)左心房內廣泛的消融破壞了心內膜的完整性，促進血栓的形成；(2)消融導管與組織的接觸面可能形成焦痂；(3)未檢出的原有附壁血栓脫落；(4)血栓可來源于左心房內長時間放置的鞘管、導絲及導管；(5)空氣栓塞；(6)消融術后的心房頓抑現(xiàn)象和炎癥反應促進血栓形成。目前雖有預防和減少圍手術期腦卒中和無癥狀腦梗死的多項臨床研究，但尚無比較一致的結論來闡明降低血栓栓塞并發(fā)癥和出血風險的最佳策略。

1 術前經食管超聲心動圖檢查的必要性

2012年HRS/EHRA/ECAS心房顫動導管消融專家共識推薦[4]：(1)心房顫動持續(xù)時間不詳或≥48 h，消融術前需抗凝并維持國際標準化比值(international normalized ratio，INR)2.0～3.0≥3周，否則需行經食管超聲心動圖檢查(transesophageal echocardiography，TEE)；(2)消融前為竇性心律或心房顫動持續(xù)時間≤48 h，可考慮進行TEE檢查；(3)對于血栓栓塞高風險的心房顫動患者術前應常規(guī)行TEE檢查；(4)左心房CT及心腔內超聲的敏感性不如TEE。目前對于血栓栓塞風險較低的陣發(fā)性心房顫動患者和已經有效抗凝≥3周的持續(xù)性心房顫動患者術前是否必須常規(guī)行TEE檢查在不同的中心間尚有爭議，僅約50%參與制定共識的專家對所有心房顫動消融患者術前常規(guī)進行TEE檢查。Mccready等[5]的研究中對635例心房顫動患者在消融術前均進行了TEE檢查，結果左心房血栓僅見于那些有腦卒中危險因素的患者(包括：年齡>75歲，糖尿病、高血壓病、既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史、心肌病)，而所有無腦卒中危險因素的患者TEE檢查均未發(fā)現(xiàn)左心房血栓，該研究提示對沒有腦卒中危險因素的心房顫動患者術前常規(guī)進行TEE檢查可能是不必要的。另有多項研究顯示消融術前有效抗凝≥3周的心房顫動患者，常規(guī)進行TEE檢查仍發(fā)現(xiàn)1.6%～2.1%的患者有左心耳血栓或泥沙樣改變，因而建議術前應常規(guī)進行TEE栓查[6-7]。目前，國內大多數(shù)中心在心房顫動消融術前均常規(guī)進行TEE檢查排除左心房血栓。

2 術前華法林不間斷抗凝策略的應用

出于對術中潛在出血并發(fā)癥(心包壓塞、腹股溝血腫)的擔心，目前國內許多中心采用傳統(tǒng)的肝素橋接法作為消融術前抗凝策略，即術前3 d停服華法林，改用低分子肝素(low molecular weight heprin，LMWH)皮下注射至術前12 h。隨著心房顫動導管消融技術的不斷成熟與完善，越來越多的中心開始采用術前華法林不間斷抗凝的策略，即消融術前不間斷使用華法林，維持INR 2.0～3.0。Hussein等[8]對3 025例心房顫動消融患者采用術前華法林不間斷抗凝治療，消融當天維持INR(2.53±0.62)，術中使用肝素保持活化凝血時間(activated clotting time，ACT)在350～450 s，與傳統(tǒng)肝素橋接方法相比，其缺血性卒中的發(fā)生率明顯降低，分別為0.098% vs 0.94%，且心包壓塞的發(fā)生率更低(0.16% vs 1.22%)，初步證實了華法林不間斷抗凝策略的安全性和有效性。di Biase等[9]的研究中，2 618例心房顫動患者采用開放式灌注導管消融+圍手術期華法林不間斷抗凝，2 488例采用普通8 mm導管消融+圍手術期中斷華法林抗凝，1 348例采用開放式灌注導管+圍手術期中斷華法林抗凝。研究結果顯示圍手術期華法林不間斷抗凝組未發(fā)生腦卒中事件，明顯低于圍手術期中斷華法林抗凝組(普通8 mm導管消融組1.1%，開放式灌注導管消融組0.9%)，而主要出血事件三組之間無顯著性差異，提示不間斷華法林抗凝策略安全有效。2012年Santangeli等[10]通過薈萃分析比較心房顫動導管消融圍手術期不間斷華法林抗凝法和華法林+肝素橋接法。共納入9個研究的27 402例患者，其中6 400例采用不間斷華法林抗凝治療(不間斷抗凝組)，其余采用華法林+肝素橋接法(橋接法組)，結果顯示：不間斷抗凝組血栓栓塞事件明顯低于橋接法組(0.06% vs 0.94%，P<0.001)，輕微出血發(fā)生率不間斷抗凝組也明顯低于橋接法組(4.5%vs 18.6%，P=0.001)，該薈萃分析再次證實心房顫動導管消融圍手術期不間斷華法林抗凝策略顯著降低血栓栓塞風險和輕微出血，且不增加大出血。2014年的一個前瞻性、多中心、小樣本研究[11]將心房顫動導管消融患者分為三組。第一組146例：術前不間斷華法林+房間隔穿刺前肝素化；第二組134例：包括術前INR不達標或房間隔穿刺前未肝素化或術中連續(xù)兩次以上ACT<300 s等未規(guī)范抗凝者；第三組：圍手術期采用華法林+肝素橋接抗凝法，所有患者消融前后均進行磁共振彌散成像，結果顯示：三組患者消融術后無癥狀性腦缺血(silent thromboembolic lesion，SCI)的發(fā)生率分別是[2% vs 7% vs 14%(P<0.001)]。該研究顯示術前INR達標與術后SCI的低發(fā)生率明顯相關，多變量分析提示不依從嚴格的抗凝方案是術后發(fā)生缺血事件的強預測因子(OR2.8，95%CI1.5～5.1，P<0.001)。2014年的COMPARE研究[12]是第一個評估心房顫動導管消融圍手術期華法林不間斷抗凝法的前瞻性、多中心、大樣本、隨機對照研究。該研究共入選1 584例心房顫動導管消融患者，按照1∶1比例均分至華法林不間斷組和華法林間斷組，以術后48 h內的血栓栓塞事件為研究主要終點事件。結果顯示華法林間斷組共發(fā)生29例腦卒中(3.7%)和10例短暫性腦缺血(transient ischemic attack，TIA)(1.3%)，而華法林不間斷組僅發(fā)生2例腦卒中(0.25%)，P<0.001。多變量分析提示中斷華法林治療是發(fā)生圍手術期血栓栓塞事件的強預測因子(OR13，95%CI3.1～55.6，P<0.001)。兩組病例的主要出血事件和心包壓塞的發(fā)生率相似，而微小出血事件發(fā)生率華法林不間斷組明顯低于華法林間斷組(0.5% vs 3.2%，P<0.001)，該研究進一步證實了華法林不間斷抗凝法的安全性和有效性。

3 新型口服抗凝藥在心房顫動導管消融中的應用

2012年美國心律學會/歐洲心律學會/歐洲心律協(xié)會(HRS/EHRA/ECAS)心房顫動導管消融專家共識推薦新型口服抗凝藥可作為替代治療用于心房顫動導管消融圍手術期抗凝治療。新型口服抗凝藥如凝血酶抑制劑(達比加群)及Xa因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班)與華法林相比，具有以下特點：(1)抗凝治療效果不劣于或優(yōu)于華法林；(2)出血并發(fā)癥不多于或少于華法林，尤其顱內出血、致死性出血發(fā)生率較低，具有良好的安全性；(3)較少的藥物相互作用，無需頻繁監(jiān)測INR，更便于患者長期治療。由于以上優(yōu)勢，新型口服抗凝藥已經越來越多地被用于心房顫動栓塞的預防，RE-LY研究[13]已證實，在預防心房顫動患者腦卒中和全身性栓塞方面，達比加群酯優(yōu)于華法林。近年來已有一些臨床研究對心房顫動消融圍手術期使用新型口服抗凝藥物的有效性及安全性進行了觀察。2012年Lakkireddy等[14]進行的一項多中心前瞻性注冊研究共包括290例患者，對比了不中斷華法林抗凝及達比加群抗凝治療在心房顫動導管消融圍手術期間應用的療效和安全性，結果顯示兩組病例圍手術期間栓塞事件發(fā)生率無明顯差異，但達比加群組大出血事件更多(6%∶1%；P=0.019)；出血及栓塞復合終點發(fā)生率更高(16%∶6%；P=0.009)。有分析認為該研究中達比加群組出血事件增多可能與該研究方案圍手術期間未有效間斷達比加群抗凝治療有關。同年Winkle等[15]的研究報道了34例心房顫動導管消融患者圍手術期服用達比加群抗凝治療，采用術前36 h停藥，術后22 h開始服用的方案，結果顯示所有患者術中、術后均未出現(xiàn)栓塞及出血事件，提示達比加群替代華法林用于心房顫動消融圍術期抗凝治療可能是安全有效的。2013年Steinberg等[16]薈萃分析了心房顫動消融圍手術期使用達比加群和華法林的文獻，共納入10個研究，其中1 501例使用達比加群抗凝(110 mg或150 mg，2次/d)，2 356例使用華法林抗凝，結果兩組主要復合終點事件(包括圍手術期腦卒中或TIA事件或出血事件)的發(fā)生率相似(2.3% vs 1.9%)，但達比加群組的腦卒中或TIA發(fā)生率略高于華法林組(0.7% vs 0.2%)，出血發(fā)生率兩組相似(1.6% vs 1.7%)。Eitel等[17]2013年報道的研究共入選259例患者，其中38%的患者口服達比加群110 mg，2次/d，56%的患者口服達比加群150 mg， 2次/d，6%的患者口服利伐沙班20 mg，結果圍手術期共發(fā)生血栓栓塞事件4例，主要出血事件1例，且均發(fā)生在術前沒有口服新型抗凝藥的患者中。所有患者術后長期隨訪均沒有發(fā)生腦卒中、周圍血管栓塞和出血事件。該研究提示心房顫動導管消融術后應用新型口服抗凝藥抗凝是安全有效的，對那些入院前沒有接受抗凝治療和圍手術期有并發(fā)癥發(fā)生的患者尤為適宜。2014年Lakkireddy等[18]報道的多中心前瞻性注冊研究評估了心房顫動消融圍手術期不間斷使用利伐沙班的有效性和安全性。該研究共入選了642例心房顫動消融患者，平均分配到不間斷利伐沙班組和不間斷華法林組，兩組病例的年齡、性別和心房顫動類型相似，結果在術后30 d兩組病例的主要出血事件的發(fā)生率(1.6% vs 1.9%，P=0.772)、微小出血事件的發(fā)生率(5.0% vs 5.9%，P=0.602)及血栓栓塞事件的發(fā)生率(0.3% vs 0.3%，P=1.0)均無顯著性差異，該研究提示心房顫動消融圍手術期不間斷華法林抗凝策略與不間斷利伐沙班抗凝策略有著相似的療效，且不增加出血風險。盡管新型口服抗凝藥在心房顫動導管消融圍術期應用有廣闊的前景，但不同新型抗凝藥之間療效可能存在差異，其在臨床現(xiàn)實中與華法林相比的療效和安全性仍有待于更多隨機臨床試驗驗證。

4 心房顫動導管消融術后的長期抗凝治療策略

盡管目前導管消融已成為藥物難治性心房顫動的一線治療方法，但來自全球幾個經驗豐富的電生理中心對心房顫動消融術后超過5年的隨訪研究結果表明[19-23]，陣發(fā)性心房顫動單次消融術后的遠期復發(fā)率接近50%，非陣發(fā)性心房顫動的遠期復發(fā)率達70%，這意味著相當一部分心房顫動消融患者可能面臨遠期心房顫動復發(fā)。2012年HRS/EHRA/ECAS心房顫動導管消融圍手術期抗凝專家共識建議心房顫動導管消融術后患者應用華法林至少2個月，此后是否停用華法林取決于患者腦卒中危險因素，CHADS2或 CHA2DS2-VASc評估為血栓栓塞高危的心房顫動患者消融術后不宜停用口服抗凝藥。目前心房顫動導管消融術后是否需要長期抗凝治療尚有爭議，僅有少數(shù)觀察性研究顯示消融術數(shù)月后中止抗凝腦卒中風險較小。Nademanee等[24]報道了一組碎裂電位消融術后434例無心律失常復發(fā)、停用華法林患者與118例心律失常復發(fā)并繼續(xù)使用口服華法林患者的血栓栓塞和出血事件的長期隨訪結果，所有入組患者年齡>65歲或者有1項或多項腦卒中的危險因素。該研究認為消融成功停用華法林患者腦卒中的發(fā)生率明顯低于心律失常復發(fā)繼續(xù)口服抗凝劑患者(0.4%～2%)。Themistoclakis等[25]的多中心研究共納入3 355例心房顫動消融患者，CHADS2積分為0分、1分和≥2分的分別占53%、29%和18%，其中2 692例術后3～6個月停服華法林抗凝，663例持續(xù)服用華法林抗凝，經過(24±15)個月的隨訪，結果停用華法林組的血栓栓塞發(fā)生率與繼續(xù)使用華法林組的無明顯差異(0.07%vs 0.45%，P=0.06)，而兩組主要的出血事件發(fā)生率分別為0.04%vs 2%(P<0.01)，繼續(xù)使用華法林組更高。Yagishita等[26]的研究入選了524例心房顫動消融患者(18%CHADS2積分≥2分)，429例無心房顫動復發(fā)的患者中的400例(93%)停服了華法林抗凝，結果無心房顫動復發(fā)并停用華法林的患者中無1例發(fā)生血栓栓塞事件，而95例有心房顫動復發(fā)并持續(xù)使用華法林的患者中的3例(3%)發(fā)生了血栓栓塞事件(P<0.01)。Uhm等[27]發(fā)現(xiàn)，在心房顫動導管消融術后3個月，在無心房顫動發(fā)作的患者中，以阿司匹林替代華法林抗凝患者的遠期缺血及出血性事件發(fā)生率與繼續(xù)使用華法林抗凝的患者相當。以上研究均為觀察性研究，而非前瞻性隨機研究，入選的患者中高危血栓栓塞風險患者比例不高，其結論可能有一定的偏倚。目前國內多數(shù)中心采用國際心房顫動相關指南推薦方案：建議所有患者心房顫動消融術后使用華法林至少3個月；至于3個月后是否停用華法林，取決于患者腦卒中危險因素，對于CHADS2≥2的患者不推薦術后停用華法林。因此，導管消融術后終止抗凝治療的安全性尚有待于更多大型隨機臨床試驗驗證。

綜上所述，心房顫動圍手術期存在的血栓栓塞風險不容忽視，優(yōu)化圍手術期抗凝管理策略是預防和減少圍手術期腦卒中和無癥狀腦梗死的關鍵。對于慢性心房顫動及有腦卒中史、左心房明顯增大等血栓栓塞較高風險的陣發(fā)性心房顫動患者應常規(guī)TEE檢查排除左心房血栓，但對于血栓栓塞風險較低的陣發(fā)性心房顫動患者是否也應在術前常規(guī)行TEE檢查在不同的中心間尚有爭議。目前的研究顯示，術前華法林不間斷抗凝法預防心房顫動導管消融圍手術期腦卒中和TIA的療效優(yōu)于華法林+肝素橋接法，且出血發(fā)生率更低，安全性更高。新型口服抗凝藥物如達比加群、利伐沙班等在療效上不亞于或優(yōu)于華法林，出血風險更低，服用更加方便，在心房顫動導管消融圍手術期應用有廣闊的前景，但其在臨床現(xiàn)實中與華法林相比的療效和安全性還有待于更多臨床試驗探索和驗證。目前基于專家意見及小樣本、觀察性研究的指南建議：所有患者應該在消融后開始口服抗凝治療，持續(xù)至少3個月。對于CHADS2或CHA2DS2-VASc積分升高的血栓栓塞風險中、高?；颊邞摾^續(xù)口服抗凝治療，應在考慮抗凝治療降低血栓栓塞風險的同時兼顧減少出血并發(fā)癥。

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Strategies to Prevent Periprocedural Stroke and Subclinical Cerebral Emboli in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation

JIANG Jingbo1,ZHONG Guoqiang2

(1.DepartmentofCardiology，GuilinPeople’sHospital,Guilin541002,Guangxi,China；2.TheInstituteofCardiovascularDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,Guangxi,China)

導管消融已成為治療心房顫動的重要手段。然而，導管消融本身可能導致圍手術期醫(yī)源性腦卒中和無癥狀腦梗死事件的發(fā)生，優(yōu)化圍手術期抗凝管理策略是預防和減少圍手術期腦卒中和無癥狀腦梗死的關鍵?，F(xiàn)簡要概述心房顫動導管消融圍手術期腦卒中和無癥狀腦梗死預防方面的最新進展和亟待解決的問題，重點探討了術前經食管超聲心動圖檢查的必要性、圍手術期不中斷華法林抗凝、新型口服抗凝藥的應用、消融術后抗凝策略等熱點問題。

心房顫動； 導管消融； 抗凝治療；腦卒中

Catheter ablation is an increasingly recommended treatment for atrial fibrillation. However, the ablation procedure is associated with a potential risk for iatrogenic periprocedural stroke and subclinical cerebral emboli, which potentially could be prevented by making adjustments to the management of anticoagulation before and after catheter ablation. On the basis of published literature, this review describes the process and problems yet to be solved about the prevention strategy, which include transesophageal echocardiography prior to ablation procedure, uninterrupted anticoagulation with warfarin,new oral anticoagulants and anticoagulation strategy following ablation.

atrial fibrillation;catheter ablation;anticoagulant therapy;stroke

蔣靖波(1973—)，副主任醫(yī)師，在職碩士，主要從事心律失常研究。Email：jjb90@sina.com

1004-3934(2015)06-0743-05

R541.7+5

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.06.022

2015-06-24

2015-08-25