血漿致動脈硬化指數(shù)在冠心病中的應(yīng)用及研究進展

趙淑麗 綜述 楚天舒 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南 昆明650000)

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血漿致動脈硬化指數(shù)在冠心病中的應(yīng)用及研究進展

趙淑麗 綜述 楚天舒 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南 昆明650000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是冠狀動脈粥樣硬化引起的血管管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧的綜合征。是一種嚴(yán)重威脅人類健康的常見病、多發(fā)病，在發(fā)達國家已成為人口死亡的主要原因[1]。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，通過對動脈粥樣硬化的觀察，逐漸認(rèn)識到以動脈彈性下降為特征的動脈硬化是心血管疾病病死率的有效預(yù)測因素[2]。流行病學(xué)研究表明，血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙是目前公認(rèn)的冠心病患病的四大危險因素，其中血脂異常是最重要的一項危險因素[3]，是動脈粥樣硬化的最重要危險因素[4]。脂質(zhì)代謝異常即高總膽固醇、高低密度脂蛋白(LDL)和低高密度脂蛋白(HDL)是冠心病發(fā)作的獨立因素，對冠心病的發(fā)病有很大的預(yù)測價值[5]。但近年來越來越多的研究表明，經(jīng)典單純單項血脂指標(biāo)異常已不能完全解釋和預(yù)測心血管病發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，血脂異常存在個體差異性、復(fù)雜性，尤其是在單項血脂指標(biāo)正常的情況下，探索新的血脂綜合指標(biāo)對心血管疾病預(yù)測及評價已成為近些年新的研究熱點。Dobiásová等[6]、Tan等[7]通過大樣本研究提出了血漿致動脈硬化指數(shù)(AIP)這個概念，將其定義為三酰甘油(TG)與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比值的對數(shù)，即AIP=[log(TG/HDL-C)]，作為一項新的血脂綜合指標(biāo)，并認(rèn)為其臨床價值在某些方面優(yōu)于現(xiàn)有的單項指標(biāo)。

1 血漿致動脈硬化指數(shù)的提出

既往大量國內(nèi)外資料均已證實，血脂代謝紊亂被認(rèn)為是動脈粥樣硬化的一個重要發(fā)病機制。致動脈粥樣硬化作用較強的混合型血脂代謝異常主要表現(xiàn)為血清TG升高、HLDL-C降低以及體積小而密度高的LDL(small dense low-density lipoprotein，sLDL)所占比例增高[8]。其中，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素，HDL具有抗動脈粥樣硬化作用。LDL-C水平升高及HDL-C水平降低均是冠心病發(fā)病的獨立危險因素，并認(rèn)為LDL-C的升高是更具有預(yù)測動脈粥樣硬化重要意義的指標(biāo)之一[9]。Dobiásovát等[6]、Tan等[7]通過研究合并2型糖尿病、代謝綜合征、混合性脂代謝異常和心血管危險因素較高的患者，監(jiān)測患者服用降糖藥物后血糖控制水平的研究過程中，發(fā)現(xiàn)比如腹型肥胖、空腹血糖升高、血壓升高、HDL-C降低、TGs升高，尤其以sLDL所占比例明顯較高都間接影響降糖藥物效果。之后在納入研究的接受正規(guī)降糖藥物和/或胰島素治療的患者中，運用隨機對照試驗方法，著重考慮到脂蛋白成分、比例及分布對胰島素抵抗的作用，發(fā)現(xiàn)TG與HDL比值的對數(shù)轉(zhuǎn)換值[log(TG/HDL-C)]與胰島素敏感性呈顯著負(fù)相關(guān)性。 也就是說，[log(TG/HDL-C)]值的升高會導(dǎo)致胰島素抵抗或使其原有的作用加強，以致合并脂代謝異常的2型糖尿病患者的血糖控制不佳。并在進一步的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，TG與HDL比值的對數(shù)轉(zhuǎn)換值[log(TG/HDL-C)]與LDL顆粒大小呈明顯負(fù)相關(guān)，可作為反映LDL顆粒直徑的一個間接指標(biāo)，并建議將此指標(biāo)稱為血漿致動脈硬化指數(shù)

2 血漿致動脈硬化指數(shù)與冠心病的關(guān)系

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引起的血管管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧的綜合征。致動脈粥樣硬化作用較強的混合型血脂代謝異常主要表現(xiàn)為血清TG升高、HDL-C降低以及體積小而密的sLDL膽固醇所占比例增高[8]。已往的研究主要集中在血脂單項指標(biāo)中，血脂異常情況復(fù)雜，患者常常為多項血脂指標(biāo)異常，常見各單項指標(biāo)并非理想的血脂綜合指標(biāo)。最新的研究就冠心病的診治及預(yù)防方面，發(fā)現(xiàn)了諸多新型血漿指標(biāo)受到研究者們的高度重視，并將其投入到臨床試驗研究中去[10-13]。

2.1 冠心病患者冠狀動脈病變程度及范圍的評價

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引起的血管管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧的綜合征。目前被廣泛應(yīng)用于臨床的評估，冠狀動脈病變狹窄程度的評分方法有兩種：一種是非侵入性檢查方法，包括血管內(nèi)超聲M顯像、血流儲備分?jǐn)?shù)；另一種是侵入性檢查方法，即冠狀動脈造影病變程度評分方法，主要有四種，分別為Leaman評分法[14]、Gensini評分法[15]、美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA)評分法[16]、Syntax評分法[17]，以上四種評分法均需通過冠狀動脈造影給予計分。它采用Judkins法穿刺右側(cè)股動脈或橈動脈，多體位投照造影觀察左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈，造影發(fā)現(xiàn)直徑狹窄≥50%定義為陽性，左主干狹窄>40%為陽性，即為有意義病變，臨床上將其作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 sLDL

sLDL是LDL中顆粒較小密度較大的亞組份[18]。sLDL因其顆粒小，更容易侵入動脈壁并沉積于動脈壁內(nèi)膜，也易與動脈壁上糖蛋白結(jié)合，黏附于動脈壁，造成膽固醇的沉積，同時sLDL的apoB 100不易與血漿LDL受體結(jié)合，造成清除速率降低[19]，而且sLDL更易被氧化，被巨噬細(xì)胞攝取而形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞能融合并破裂，從而釋放出大量膽固醇，構(gòu)成粥樣硬化斑塊的核心部分[20]，所以sLDL是致動脈粥樣硬化更強的敏感指標(biāo)[21-22]。因此在進行常規(guī)血脂分析的同時結(jié)合LDL顆粒直徑測定可以更為全面地評價血脂致動脈粥樣硬化的傾向[23-24]。但就目前的研究，臨床上尚未找到簡便可行、真實可靠的實用方法檢測sLDL。進而有報道提出了檢測sLDL需要測定LDL顆粒直徑的間接檢測方法，目前報道的LDL顆粒大小的測定方法主要有聚丙烯酰胺梯度凝膠電泳和高效凝膠過濾層析等，但上述方法均較為復(fù)雜且費用昂貴，不易在基層醫(yī)院普及，因此尋找一個實用而且可靠，能反映LDL顆粒直徑的指標(biāo)十分必要[25]。

2.3 血漿HDL-C酯化速率

血漿致動脈硬化指數(shù)是研究者們在探討糖尿病和胰島素抵抗關(guān)系中提出，其與胰島素抵抗高度相關(guān)[6，19]，這一指標(biāo)可以反映血漿HDL的酯化速率和血漿HDL-C酯化速率(FERHDL)，后者是目前倍受關(guān)注的一項心血管疾病危險標(biāo)志物。FERHDL與心血管疾病、致動脈粥樣硬化、血脂異常、血脂三聯(lián)癥及其他心血管疾病關(guān)系密切，有可能在心血管疾病危險性分析和調(diào)脂治療效果評價中發(fā)揮重要的作用，并認(rèn)為它預(yù)測心血管疾病危險性優(yōu)于現(xiàn)有的血脂指標(biāo)，但FERHDL測定方法的標(biāo)準(zhǔn)化問題、現(xiàn)有的方法學(xué)及樣品的要求等諸多方面尚未完善，且昂貴的費用問題，使得FERHDL的測定在臨床試驗研究中受限[26]?，F(xiàn)有研究已表明， FERHDL與血漿致動脈硬化指數(shù)值兩者之間相關(guān)性好，反映LDL和HDL亞組大小和在廣泛的血漿脂質(zhì)數(shù)值之間密切相關(guān)[27]。而血漿致動脈硬化指數(shù)值只需要通過常規(guī)血脂檢測就可以很容易地計算出來，較FERHDL檢測方便，可簡便地代替FERHDL[28]，同時血漿致動脈硬化指數(shù)值的測定成本較低，更適用于臨床實踐應(yīng)用，從而能夠更好地顯示血脂分析結(jié)果之間的差異，且優(yōu)于單獨使用任何一個單項血脂分析，并在臨床上已被視為動脈粥樣硬化的重要預(yù)測因素[23-29]。同時，在sLDL測定未普遍開展的情況下，血漿致動脈硬化指數(shù)較單項血脂測定更準(zhǔn)確地反映了患者體脂質(zhì)代謝的綜合水平，血漿致動脈硬化指數(shù)的增高將增加患冠心病的風(fēng)險，并可能影響冠心病的發(fā)生及發(fā)展，血漿致動脈硬化指數(shù)結(jié)合傳統(tǒng)的冠心病危險因素能夠更全面地評估冠心病發(fā)生的風(fēng)險，是預(yù)測冠心病的獨立因素，也可用于冠心病二級預(yù)防的觀察指標(biāo)[18，24，30]，這一研究成果已被國內(nèi)外大量循證醫(yī)學(xué)所證實，并已廣泛應(yīng)用于臨床及試驗研究[31]。

2.4 血漿致動脈硬化指數(shù)與冠心病的關(guān)系

傳統(tǒng)單一血脂指標(biāo)作為冠狀動脈狹窄程度及冠心病的評估預(yù)測指標(biāo)已被證實預(yù)測性較差[32]。以往的研究已提出TG/HDL-C值的升高與心血管疾病的發(fā)病率和冠心病患者的全因死亡率有明確相關(guān)性[33]。目前的研究[34]已證實TG/HDL-C值的升高與冠狀動脈疾病有獨立相關(guān)性，并進一步表明，TG/HDL-C值不僅與冠狀動脈狹窄分支的數(shù)量相關(guān)，而且與冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度相關(guān)，并有相關(guān)性分析顯示血漿致動脈硬化指數(shù)與TG/HDL-C成正相關(guān)，與HDL-C成負(fù)相關(guān)[26]。同時，對TG/HDL-C取對數(shù)轉(zhuǎn)換值來計算血漿致動脈硬化指數(shù)，與未轉(zhuǎn)換的變量相比，用于描述臨床預(yù)測效果，可以更好地滿足假設(shè)為正態(tài)分布的統(tǒng)計模型。而且通過常規(guī)血脂檢測可以很容易地計算出血漿致動脈硬化指數(shù)的值，從而能夠更好地顯示血脂分析結(jié)果之間的差異，且優(yōu)于傳統(tǒng)的單項血脂指標(biāo)分析。國內(nèi)外的學(xué)者們已通過大量臨床研究指出，血漿致動脈硬化指數(shù)是可以作為LDL-C直徑測量的間接指標(biāo)并評價冠狀動脈狹窄程度以及預(yù)測冠心病風(fēng)險的重要指標(biāo)[24]。趙少華等[30]、鄭家勝等[20]、高楓等[33]通過進一步研究提出，血漿致動脈硬化指數(shù)與冠狀動脈病變的程度、范圍、積分均有明顯相關(guān)性，提出血漿致動脈硬化指數(shù)的增高程度與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度是一致的，為冠狀動脈病變的危險因素，可通過增高的血漿致動脈硬化指數(shù)初步預(yù)測冠狀動脈病變，并早期診斷及評估冠心病的發(fā)生并進一步研究證實，血漿致動脈硬化指數(shù)在冠心病組明顯高于非冠心病組。其中，重度狹窄組血漿致動脈硬化指數(shù)最高，中度狹窄組其次，輕度狹窄組最低，中度狹窄組顯著高于輕度狹窄組，重度狹窄組顯著高于輕度和中度狹窄組，輕度與中度組之間無顯著差異。多支病變組血漿致動脈硬化指數(shù)最高，雙支病變組其次，單支病變組最低，多支病變組高于單支病變組和雙支病變組，單支與雙支病變組間無顯著差異。

3 血漿致動脈硬化指數(shù)的局限性

目前對血漿致動脈硬化指數(shù)的研究缺少大樣本、多中心的臨床試驗。血漿致動脈硬化指數(shù)與胰島素抵抗有關(guān)[24]，但其原因尚未明確，并且臨床試驗中，冠心病患者與合并糖尿病、高血壓病、并且年齡和性別匹配的對照組比較時，血漿致動脈硬化指數(shù)的升高更加明顯，對研究入組的患者人群要求匹配的其他相關(guān)因素限制較多，血漿致動脈硬化指數(shù)值是否易受研究人群其他危險因素的干擾，有待于大量臨床試驗的進一步研究。血漿致動脈硬化指數(shù)值并沒有給出明確的參考范圍，及具有最強預(yù)測價值的參考范圍。另外，血漿致動脈硬化指數(shù)個體水平差異較大，數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，因此對于患者的血漿致動脈硬化指數(shù)值，在分析時則需乘以100倍后再取其對數(shù)值，以免出現(xiàn)負(fù)值，且使數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布。血漿致動脈硬化指數(shù)在冠心病組顯著高于非冠心病組，且與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，有研究表明，由于現(xiàn)有的試驗研究樣本量均較小，并且納入的研究人群中是否合并糖尿病、高血壓病等其他危險因素的數(shù)量直接影響血漿致動脈硬化指數(shù)與冠狀動脈狹窄分支數(shù)量間是否存在統(tǒng)計學(xué)意義。如何克服血漿致動脈硬化指數(shù)的局限性，還需要進行大樣本、多中心的臨床試驗以便更深入地進行探討。

4 血漿致動脈硬化指數(shù)的研究及應(yīng)用前景

血漿致動脈硬化指數(shù)以其簡便地統(tǒng)計及計算方法的優(yōu)勢來替代測量LDL直徑的價值有多大？ 血漿致動脈硬化指數(shù)值與已進行調(diào)脂藥物干預(yù)的患者在預(yù)測冠狀動脈事件的價值有何差異？針對冠狀動脈事件的危險預(yù)測因素的綜合干預(yù)措施后，血漿致動脈硬化指數(shù)值的參考范圍是否不同？血漿致動脈硬化指數(shù)值在什么范圍內(nèi)具有較強的預(yù)測價值？這些都有待于進一步深入研究。

待這些研究慢慢完善起來，血漿致動脈硬化指數(shù)在臨床上的應(yīng)用更加充分和可行。入院疑似冠心病的患者，在未進行更明確的診斷檢查之前，常規(guī)生化檢驗的結(jié)果報告TG、HDL-C值，就可能快速、簡便地計算血漿致動脈硬化指數(shù)，進行初步預(yù)測冠狀動脈病變，并早期診斷及評估冠心病的發(fā)生，有利于指導(dǎo)進一步的檢查及診治方向。尤其在基層醫(yī)院或未開展冠狀動脈造影的醫(yī)院，血漿致動脈硬化指數(shù)的測定顯然更具有優(yōu)勢，以指導(dǎo)是否需要轉(zhuǎn)院診治以免耽誤病情。血漿致動脈硬化指數(shù)并非僅應(yīng)用于住院患者，對于有胸前區(qū)不適癥狀的門診就診患者而言，更體現(xiàn)其簡便、快速的優(yōu)勢，以便門診醫(yī)生更快做出對癥處理。作為入院前初步預(yù)測冠心病發(fā)生并指導(dǎo)診治的門診指標(biāo)也是有廣闊應(yīng)用前景的。

5 小結(jié)

動脈粥樣硬化性心血管疾病以其極高的發(fā)病率及致死率，已經(jīng)成為世界上嚴(yán)重危害人類生命健康的最常見的疾病，動脈僵硬度是心腦血管疾病等多種致死性疾病的獨立預(yù)測因素[2]。雖然TG、HDL-C、LDL-C等是反映動脈僵硬度的經(jīng)典指標(biāo)，但需要較為昂貴的設(shè)備及經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)操作人員，難以大規(guī)模在臨床應(yīng)用。血漿致動脈硬化指數(shù)只要通過TG/HDL-C此比值取對數(shù)進行計算就能得到，其檢測方便、簡單易行，較血脂單項指標(biāo)更加敏感，更能反映個體動脈粥樣硬化風(fēng)險的生物指標(biāo)，特別是當(dāng)某些血漿脂質(zhì)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，血漿致動脈硬化指數(shù)的升高對冠狀動脈疾病的發(fā)生以及評估冠狀動脈狹窄病變的嚴(yán)重程度，起到獨立預(yù)測作用的價值更高。

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Application and Research Progress of Atherogenic Index of Plasma in Coronary Atherosclerotic Heart Disease

ZHAO Shuli, CHU Tianshu

(DepartmentofCardiology,TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650000,Yunnan,China)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的常見病、多發(fā)病，在發(fā)達國家已成為人口死亡的主要原因。血脂異常是動脈粥樣硬化的最重要危險因素，經(jīng)典單純單項血脂指標(biāo)異常已不能完全解釋和預(yù)測心血管病發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，血漿致動脈硬化指數(shù)作為一項新的血脂綜合指標(biāo)，可以進行初步預(yù)測冠狀動脈病變，并早期診斷及評估冠心病的發(fā)生，具有較強的應(yīng)用及臨床實用價值，明顯優(yōu)于現(xiàn)有的傳統(tǒng)單項血脂指標(biāo)?，F(xiàn)就血漿致動脈硬化指數(shù)在冠心病中的應(yīng)用及研究進展予以綜述。

血漿致動脈硬化指數(shù)； 血脂異常； 冠心病

Coronary atherosclerotic heart disease is a serious threat to human health of common disease, frequently-occurring disease, has become the leading cause of death in population in developed countries. Dyslipidemia is the most important risk factor for atherosclerosis. Traditional single index of lipid abnormalities can not fully explain and predict cardiovascular disease incidence and the law of outcome. Atherogenic index of plasma as a new lipid comprehensive index, with strong application and clinical practical value, is superior to the existing traditional single blood fat index, can conduct a preliminary prediction of coronary aretery lesions, and early diagnosis and assessment of the occurrence of coronary heart disease. Here is to review the application and research progress of atherogenic index of plasma in coronary atherosclerotic heart disease.

atherogenic index of plasma; dyslipidemia; coronary atherosclerotic heart disease

趙淑麗(1987—)，碩士，主要從事心血管疾病研究。Email：zhaoshuli0201@163.com

楚天舒(1966—)，主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。Email：chutianshu2014@163.com

1004-3934(2015)06-0721-05

R541.4

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10.3969/j.issn.1004-3934.2015.06.016

2015-06-11

2015-08-18