王 云,何學軍,劉永康
病例 女性,18 歲,因右上腹隱痛2 個月來院。 生于西藏,久居當?shù)?,長期食用風干牛羊肉,家族史:父母、哥哥均患“肝包蟲病”。查體:肝肋緣下5 cm 可觸及。腹部增強CT:肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)大小不等囊性密度灶,大小不一,單、多房并存, 較大病灶位于肝左葉實質(zhì)范圍, 約19.2 cm×10.4 cm×13.3 cm,壁厚薄不均,增強后輕度強化,部分病灶壁有不規(guī)則鈣化,右葉病灶囊內(nèi)密度不均勻。 肝功能正常,無乙肝,包蟲皮內(nèi)實驗(Casoni 實驗)陽性。 診斷:肝包蟲病。 在全麻下行左三肝切除。 術(shù)前2 d 給予地塞米松40 mg 靜滴,術(shù)前0.5 h 給予抗生素預防用藥,采用倒“T”字型切口,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)巨大囊性占位,最大直徑約12 cm,左肝已全部吞噬,右肝前葉Ⅷ段可捫及一直徑約5 cm 囊性占位,呈蒼白色,質(zhì)韌,富有彈性,囊性包塊與膈頂及第二肝門致密粘連,并已壓迫胃,余探查未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)合患者病史、術(shù)前腹部CT 及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)支持肝包蟲病診斷,遂決定行左三肝切除。 為防止囊液滲漏腹腔導致過敏反應(yīng),用20%高滲鹽水浸濕紗墊后將整個肝臟包圍。因囊腫巨大,壓力大,為便于解剖肝周,遂決定行囊腔減壓,建立沖、吸引三通裝置,于囊腫表面荷包縫合一圈,切開囊腫約0.5 cm, 將吸引器插入囊腔吸出大量淡黃色囊液,并可見白色子囊吸出,吸盡囊液后,于囊腔內(nèi)反復注入20%高滲鹽水浸泡15 min 滅活粒棘球蚴。 離斷肝周韌帶后,解剖游離第一肝門,分別將左肝蒂、右肝前葉肝蒂、右肝后葉肝蒂游離,分別置入牽引帶。 解剖游離第二肝門時發(fā)現(xiàn)囊腫壁與膈頂致密粘連,為防止解剖游離時將囊腫壁打開, 采用解剖剪配合電凝法沿鐮狀韌帶逐漸向后方游離,顯露出肝上下腔靜脈,打開肝上下腔靜脈漿膜,顯露出腔靜脈窩,分別游離出肝右靜脈、肝中靜脈及肝左靜脈,可見肝中靜脈主干已受侵;離斷并結(jié)扎腔靜脈韌帶,完整顯露出肝右靜脈,將右肝向左側(cè)逐漸翻起,沿腔靜脈走行方向從頭側(cè)向足側(cè)游離顯露第三肝門,離斷并縫扎2 支肝短血管,游離第三肝門時注意保護右側(cè)腎上腺。 游離完肝周及第一、二、三肝門后,采用Pringle 法阻斷入肝血流(阻斷15 min,放開5 min),鉗夾法配合電凝完整切除左三肝及膽囊,切除過程中注意保護肝右靜脈及尾葉血管、膽管。檢查斷面無出血及漏膽后,于肝斷面涂抹生物蛋白膠,分別于肝斷面、肝后及文氏孔放置血漿引流管。 術(shù)后引流管內(nèi)少許膽汁引出,術(shù)后第2 d 未見膽汁引出,術(shù)后第5 d 復查腹部CT 未見腹腔積液后予以全部完整拔出。 患者于術(shù)后第15 d 拆線后痊愈出院。
討論 肝包蟲病患者首診醫(yī)院多在相對醫(yī)療技術(shù)不發(fā)達的縣或市級醫(yī)院, 多采用包蟲內(nèi)囊摘除或外囊剝除術(shù)。 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,目前國內(nèi)三級醫(yī)院多采用肝葉切除來治療包蟲病[1]。 采用肝切除治療包蟲病從根本上解決了術(shù)后復發(fā)的問題,同時避免術(shù)后出現(xiàn)膽漏以及肝膿腫的發(fā)生,也規(guī)避了術(shù)中的過敏反應(yīng)[2]。本例因上腹隱痛不適入院,腹部CT 檢查提示肝巨大囊性占位,病灶占據(jù)整個左半肝及右前葉,與第一、二肝門關(guān)系密切,三支肝靜脈顯示不清,此處解剖是手術(shù)過程中一個難點。 若采用以往傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除,術(shù)后復發(fā)率高,術(shù)中可能無法避免出現(xiàn)囊液滲漏腹腔,引起嚴重過敏反應(yīng)以及術(shù)后膽漏、膿腫的發(fā)生。 本例術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級[3]達到A 級,為防止以上并發(fā)癥及降低術(shù)后復發(fā)率,經(jīng)反復討論終決定行左三肝切除。 本例手術(shù)歷時8 h,整個術(shù)中情況與術(shù)前考慮相吻合。 此手術(shù)的順利實施以及術(shù)后患者康復出院,與術(shù)前對患者肝功能評估及術(shù)中針對第一、二、三肝門的仔細解剖密不可分。隨著解剖肝臟切除及精準肝切除概念的普及,最大限度保護剩余肝臟功能是肝臟外科的一個核心問題,尤其對于良性肝臟疾病需大范圍切除肝臟時,術(shù)前的充分評估及精準肝切除顯得非常重要[4]。 實施精準肝切除固然是最佳,但術(shù)前肝功能需達到Child-A,或Child-B 級患者經(jīng)護肝治療后達到Child-A 級后方可實行。 還需要對剩余肝臟體積進行總體評估,避免術(shù)后出現(xiàn)肝衰。 此例手術(shù)雖然很成功,但術(shù)后患者仍需口服阿苯達唑進行驅(qū)蟲治療,并定期復查。
[1] 阿依甫汗·阿汗,土爾干艾力,邵英梅,等.肝包蟲病的外科治療現(xiàn)狀[J].肝膽外科雜志,2009,17(1):13-14.
[2] 梁東,李桂萍,傅振超,等. 肝棘球蚴囊腫239 例術(shù)后預防并發(fā)癥體會[J].人民軍醫(yī),2004,47(8):454-455.
[3] 袁戈平.何為Child-Pugh 分級標準[J].中華肝臟病雜志,1999, 7(4): 254.
[4] 董家鴻, 黃志強. 精準肝切除——21 世紀肝臟外科新理念[J].中 華 外 科 雜 志, 2009(21): 1601-1605. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2009.21.001