支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)咳嗽變異性哮喘的診斷價(jià)值

劉 喆，徐 丹，韓玉英，許迎輝

咳嗽變異性哮喘是以慢性咳嗽為主要甚至唯一表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘，因缺乏典型的喘息癥狀，臨床上容易誤診、誤治或漏診，也是慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因之一[1]。 患者長(zhǎng)期忍受咳嗽的痛苦，并且反復(fù)就診，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又浪費(fèi)醫(yī)療資源。 因此，咳嗽變異性哮喘的早期診斷至關(guān)重要。氣道高反應(yīng)性是哮喘的主要生理變化，支氣管激發(fā)試驗(yàn)是檢測(cè)氣道高反應(yīng)性的主要方法，為了探討支氣管激發(fā)試驗(yàn)在診斷咳嗽變異性哮喘中的應(yīng)用價(jià)值，本研究通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)，對(duì)286 例慢性咳嗽患者進(jìn)行了鑒別診斷，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2014 年1 月～2014 年12 月在我院就診的286 例慢性咳嗽患者為研究對(duì)象， 其中男性162 例，女性124 例，年齡14～78（45.3±21.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期慢性咳嗽為唯一癥狀，且持續(xù)8 w以上；（2）胸部體檢和X 線檢查無(wú)明顯異常；（3）能耐受支氣管激發(fā)試驗(yàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近8 w 內(nèi)有呼吸道感染史；（2）已明確慢性咳嗽病因；（3）吸煙者；（4）伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、肺結(jié)核等；（5）伴有嚴(yán)重心腦血管疾??；（6）有支氣管激發(fā)試驗(yàn)禁忌證。

1.2 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)所用藥物為乙酰甲膽堿（上海邁瑞爾化學(xué)技術(shù)有限公司），用前 以 生 理 鹽 水 配 成 以 下 濃 度 的 溶 液，0.03、0.06、0.125、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、8.00、16.00 mg/ml，于4 ℃保存。實(shí)驗(yàn)前停用茶堿類、β2 受體激動(dòng)藥、抗膽堿能藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12 h，停用口服糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥48 h，檢查前患者休息15 min。 檢查時(shí)，患者取坐位，采用HI-101 型肺功能儀（德國(guó)耶格）進(jìn)行肺功能檢測(cè)，檢測(cè)患者用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1），作為基礎(chǔ)值。 然后先霧化吸入生理鹽水， 以自然頻率潮氣呼吸2 min 后停止，其后30、60 s 各檢測(cè)1 次FEV1，然后按照乙酰甲膽堿濃度梯度，從0.03 mg/ml 開(kāi)始，依次霧化吸入不同濃度乙酰甲膽堿溶液，每次吸入后30、60 s各檢測(cè)1 次FEV1，取2 次檢測(cè)中的高值，相鄰2 個(gè)劑量開(kāi)始吸入時(shí)間間隔為5 min， 直至FEV1 下降值≥20%基礎(chǔ)值或者吸入最高濃度16 mg/ml 為止。如果FEV1 下降值≥20%為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性， 至吸入最高濃度后仍不能使FEV1 下降值≥20%為激發(fā)試驗(yàn)陰性。

2 結(jié)果

本組286 例支氣管激發(fā)試驗(yàn)前肺功能檢測(cè)均未見(jiàn)明顯異常，F(xiàn)EV1/FVC 均≥70%， 均成功完成支氣管激發(fā)試驗(yàn)。 其中支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性138 例（48.3%），陰性148 例（51.7%）。 激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性患者中，經(jīng)臨床治療反應(yīng)及進(jìn)一步檢查確診咳嗽變異性哮喘132 例（95.7%），男性80 例，女性52 例，年齡18～72(42.1±18.6)歲。 經(jīng)正規(guī)抗哮喘治療后，癥狀均明顯緩解。 6 例（4.3%）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性但并非咳嗽變異性哮喘中，4 例為感染后咳嗽，2 例為慢性支氣管炎引起的咳嗽。

3 討論

慢性咳嗽是指以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)， 并且胸部體檢和X 線檢查無(wú)明顯異常，經(jīng)抗生素或鎮(zhèn)咳治療無(wú)明顯療效的咳嗽，持續(xù)時(shí)間≥8 w。 慢性咳嗽的主要病因包括嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、鼻炎/鼻竇炎、咳嗽變異型哮喘、變應(yīng)性咳嗽、胃食管反流性咳嗽等[2-4]。 咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽的重要病因之一，缺乏典型的喘息癥狀，臨床上容易誤診、病情延誤，致典型哮喘發(fā)生[5]。 咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制包括氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、變應(yīng)原致敏和氣道重構(gòu)等。咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 慢性咳嗽(超過(guò)8 w)，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或最大呼氣峰流速日間變異率＞20%或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；支氣管擴(kuò)張劑治療有效。早期診斷及治療可以預(yù)防其發(fā)展為典型哮喘[6-7]。

支氣管激發(fā)試驗(yàn)系用某種刺激， 使支氣管平滑肌收縮，再用肺功能做指標(biāo)，判定支氣管狹窄的程度，從而用于測(cè)定氣道高反應(yīng)性(AHR)。 根據(jù)激發(fā)劑的不同，常用的可分為藥物試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、蒸餾水或高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)、 特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)等。本研究支氣管激發(fā)試驗(yàn)應(yīng)用的是乙酰甲膽堿，該藥是神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的合成衍生物，能與支氣管平滑肌上的膽堿能受體結(jié)合，刺激平滑肌收縮。 支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)咳嗽變異性哮喘的診斷意義重大[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，在286 例慢性咳嗽患者中，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性者達(dá)48.3%， 最終確診咳嗽變異性哮喘132 例?？梢?jiàn)對(duì)慢性咳嗽患者進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，有助于咳嗽變異性哮喘的早期診斷。

目前支氣管激發(fā)試驗(yàn)已廣泛應(yīng)用于檢測(cè)具有呼吸道癥狀患者的氣道高反應(yīng)性[11]。本研究成功對(duì)286例慢性咳嗽患者進(jìn)行了支氣管激發(fā)試驗(yàn)， 我們體會(huì)如下：首先，應(yīng)把握支氣管激發(fā)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)有禁忌證患者，如FEV1＜70%基礎(chǔ)值、近期有心肌梗死或腦血管意外、未經(jīng)控制的高血壓、中動(dòng)脈瘤、2 w 內(nèi)有上呼吸道感染、妊娠等，暫不宜行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。 其次，支氣管激發(fā)試驗(yàn)相對(duì)比較繁瑣，需要患者充分配合才能完成。 因此，事先應(yīng)向患者講明支氣管激發(fā)試驗(yàn)的操作流程，取得患者充分配合。

本組有6 例出現(xiàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性， 但經(jīng)過(guò)臨床治療及進(jìn)一步檢查最終確定并非咳嗽變異性哮喘[12]。提示對(duì)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)行診斷性治療，結(jié)合對(duì)治療的反應(yīng)，方可做出準(zhǔn)確診斷。

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