射頻消融在外傷性脾破裂保脾手術(shù)中的應(yīng)用 *

射頻消融在外傷性脾破裂保脾手術(shù)中的應(yīng)用*

黎官印彭勇馬海田云鴻何振興

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院肝膽外科， 四川 南充 637000)

【摘要】目的探討射頻消融(RFA)在外傷性脾破裂保脾手術(shù)中的臨床療效。方法回顧性分析肝膽外科2010年4月～2014年7月收治的外傷性脾破裂患者45例，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾臟學(xué)組脾損傷分級(jí)，其中行脾切除18例(Ⅳ級(jí))，單純性射頻消融5例(Ⅰ級(jí))、射頻消融下脾部分切除22例(Ⅱ～Ⅲ級(jí))，術(shù)后1月隨訪患者復(fù)查B超、血小板、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4等指標(biāo)。結(jié)果所有保脾患者手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間為(120±48)min，術(shù)中出血量為50～200ml，術(shù)后均未出現(xiàn)脾臟再出血，住院時(shí)間12～20天，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1月復(fù)查B超未出現(xiàn)脾梗死、脾膿腫，血小板、免疫球蛋白及補(bǔ)體C3、C4等指標(biāo)均在正常范圍。結(jié)論外傷性脾破裂患者可根據(jù)脾臟損傷分級(jí)選擇合理的手術(shù)方式，對(duì)于Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者采用射頻消融進(jìn)行保脾手術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、可靠、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】脾破裂； 保脾手術(shù)； 射頻消融

【中圖分類號(hào)】R 657.6`+2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.023

Abstract【】ObjectiveTo investigate the efficacy of radiofrequency ablation on spleen preserving operation for splenic injury. MethodsWe retrospectively analyzed 45 patients with traumatic rupture spleen,including splenectomy (18 cases, grade Ⅳ) and of simple radiofrequency ablation (5 cases, grade Ⅰ), partial splenectomy with radiofrequency ablation (22 cases, grade Ⅱ-Ⅲ), according to the grade of Spleen Science Society study group of the Chinese Medical Association. All patients were cured and checked B ultrasound, platelet, immunoglobulin, complement C3 and complement C4 one month after spleen-preservation operation. Resultsall patients of spleen-preservation operation were successful. The mean operation time and volume of intraoperative blood loss were (120±48)minutes and 50-200 ml. No rebleeding and serious complication occurred. The duration of hospital stay was 12-20 days. There were no splenic infarction and splenic abscess occurred by reviewing ultrasound and platelet, immunoglobulin, complement C3 and complement C4 were normal one month after operation. ConclusionPatients with traumatic rupture of spleen must be selected reasonable surgical procedure according to the grade of splenic injury and radiofrequency ablation assisted spleen-preservation for splenic injury, which is safe and easy to manipulate for patients in Grade Ⅰ-Ⅲ.

基金項(xiàng)目：四川省教育廳科研課題(12ZB042)

通訊作者：彭勇，《西部醫(yī)學(xué)》編委，E-mail:pengyong725@163.com

收稿日期：( 2014-10-10； 編輯： 陳舟貴)

The experience of radiofrequency ablation on spleen preserving operation for splenic injuryLI Guanyin, PENG Yong, MA Hai,etal

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,NanchongCentralHospital;TheSecondAffiliated

HospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong63700,Sichuan,China)

【Key words】Splenic injury; Radiofrequency ablation; Spleen-preservation technique

脾臟外科對(duì)選擇性保脾已經(jīng)成為大家的共識(shí)[1～3]。但對(duì)于外傷性脾破裂患者仍需遵循搶救生命第一，保留脾臟第二的原則，因此根據(jù)脾臟損傷的程度、患者年齡、身體一般狀況綜合評(píng)估后選擇保脾還是切脾，以及如何進(jìn)行簡(jiǎn)單安全的保脾手術(shù)是多數(shù)學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。本文對(duì)收治的45例外傷性脾破裂患者采用射頻消融進(jìn)行選擇性保脾手術(shù)取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院肝膽外科自2010年4月～2014年7月間收治的外傷性脾破裂患者45例，其中男性26例，女性19例，年齡13～56歲，平均年齡32歲。其中車禍傷18例，高處墜落傷14例，刀刺傷7例，打傷及鈍器傷6例。受傷至入院時(shí)間最短2小時(shí)，最長(zhǎng)3天，同時(shí)合并有輕度顱腦損傷3例，氣胸2例，四肢骨折3例，腸破裂2例，腎挫傷1例。均以腹痛、腹脹、急性腹膜炎、失血性休克為主要表現(xiàn)。診斷性腹穿均抽出不凝血，術(shù)前B超或CT均提示脾破裂。采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾臟學(xué)組脾損傷分級(jí)[4]：I級(jí)5例、Ⅱ～Ⅲ級(jí)22例、IV級(jí)18例。

1.2手術(shù)方式所有患者均行剖腹探查術(shù)，根據(jù)術(shù)中脾臟受傷程度劃定脾損傷分級(jí)，對(duì)于Ⅳ級(jí)患者直接采取脾切除術(shù)，Ⅰ級(jí)患者采用單純性射頻消融止血+止血紗覆蓋，Ⅱ～Ⅲ級(jí)采用射頻消融輔助下脾臟部分切除+止血紗覆蓋。具體方法如下：使用射頻治療儀，對(duì)于I級(jí)患者用射頻電極沿裂口處進(jìn)針2～3cm，初始功率設(shè)置20～35W，維持此功率待阻抗上升至最高值至完全消融徹底止血。對(duì)于Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者采用射頻消融下脾臟部分切除，先設(shè)定預(yù)切除線，通常距裂口近脾門端1～2cm使用射頻電極同上法逐漸消融形成一柱狀凝固帶，然后沿凝固帶切除受損脾臟從而完成脾臟部分切除。術(shù)后均采用強(qiáng)生1962止血紗覆蓋創(chuàng)面，常規(guī)放置脾窩引流管。合并其他臟器損傷者行相應(yīng)處理。儀器采用綿陽(yáng)立德電子技術(shù)有限公司LDRF-120S多級(jí)射頻消融儀。

1.3隨訪指標(biāo) 對(duì)行保脾手術(shù)患者術(shù)后1月復(fù)查腹部超聲、血小板、免疫球蛋白及補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4。

2結(jié)果

所有行保脾手術(shù)患者均痊愈出院，平均手術(shù)時(shí)間為(120±48)min，術(shù)中出血量為50～200ml，住院時(shí)間12～20天， 無(wú)再出血及OPSI等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)不全性腸梗阻3例，脾熱5例，脾窩積液3例，均給予抗感染、退熱、對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1月復(fù)查B超未出現(xiàn)脾梗死、脾膿腫，復(fù)查血小板、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4等指標(biāo)均在正常范圍值。

3討論

脾臟是人體的一個(gè)重要器官，也是腹部損傷中最容易受傷的器官，文獻(xiàn)報(bào)道脾臟損傷的發(fā)生率為20～40%[5]，過(guò)去通常采用全脾切除的方法治療外傷性脾破裂。隨著人們對(duì)于脾臟的深入研究，脾臟的諸多重要功能已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，包括血液濾過(guò)、抗感染、內(nèi)分泌、腫瘤免疫、血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)、對(duì)肝硬化的促進(jìn)與抑制等等[6，7]?；诖似⑴K外科的理念也不斷創(chuàng)新，2008版國(guó)外Sabiston《外科學(xué)》明確指出，脾臟有很多重要功能，要選擇性保脾，即該保者則保，該切者則切[8]。在我國(guó)脾臟外科也已經(jīng)從隨意切脾、盲目性保脾逐漸發(fā)展到現(xiàn)階段的選擇性保脾階段。因此選擇性保脾已經(jīng)成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)。

姜洪池教授指出，選擇性保脾需要遵循以下基本原則：①先保命后保脾。②年齡越小越優(yōu)先保脾。③根據(jù)脾損傷程度恰當(dāng)選擇保脾措施。④多種保脾措施可聯(lián)合應(yīng)用[9]。目前脾損傷分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)較多，我國(guó)主要采用的是中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)脾臟外科學(xué)組脾臟損傷分級(jí)(2000，天津)及相應(yīng)推薦治療方案，本文主要采用此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估及制定手術(shù)方案。

當(dāng)前保脾手術(shù)的方式多種多樣，如脾修補(bǔ)術(shù)、黏合止血、脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾破裂捆扎、部分脾切除、自體脾組織移植、脾動(dòng)脈介入栓塞、腹腔鏡下保脾，但面臨的難題仍在于術(shù)中脾臟斷面的處理和如何避免術(shù)后脾臟斷面再出血[10～12]。

脾臟射頻消融(RFA)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)出血或少出血且簡(jiǎn)單安全的保脾方法[13～15]。RFA 的工作原理是將電極針直接插入組織內(nèi), 射頻發(fā)射器產(chǎn)生的高頻率轉(zhuǎn)換的射頻電流,經(jīng)電極針的非絕緣部分導(dǎo)入組織內(nèi),組織內(nèi)的離子隨電流正負(fù)極的轉(zhuǎn)換而頻繁震蕩,極性的生物大分子亦隨電流方向的變換而頻繁改變極化方向,通過(guò)上述兩種方式產(chǎn)生的摩擦作用,將電能轉(zhuǎn)化為熱能,使組織的溫度升高,局部溫度可達(dá)90～120 ℃,從而使組織細(xì)胞發(fā)生熱凝固性壞死和變性。RFA以前主要用于肝臟腫瘤的射頻，現(xiàn)已逐漸被應(yīng)用到脾臟乃至全身各臟器器官。有研究發(fā)現(xiàn)[16]，脾臟RFA通過(guò)局部熱效應(yīng)引起脾臟組織凝固性壞死、周圍組織血栓性梗死引起的“旁觀者效應(yīng)”,能夠有效的毀損脾臟組織從而達(dá)到脾臟斷面徹底止血。本文中保脾患者術(shù)后1月血液學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)檢查均處于正常范圍，對(duì)人體的干擾較小，完全符合生理功能上的需要。同時(shí)脾臟行射頻消融后的并發(fā)癥目前文獻(xiàn)報(bào)道有左上腹痛、發(fā)熱、反應(yīng)性胸腔積液、脾窩積液等，一般經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理便可緩解[13～15]。嚴(yán)重脾梗死及脾膿腫目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道?？梢娚漕l消融輔助保脾手術(shù)是安全可靠的，無(wú)嚴(yán)重不良并發(fā)癥發(fā)生。 另外筆者在術(shù)中使用射頻消融中有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)中進(jìn)針的深度及方向要適度，根據(jù)脾臟裂口的深度適當(dāng)?shù)倪x擇進(jìn)針深度在能保證止血效果下避免造成脾臟消融過(guò)多，且盡量避開脾門或脾臟分支血管以免在非解剖性部分切除時(shí)造成殘脾缺血。②術(shù)中使用射頻消融的功率要從低功率開始，避免在高功率的模式下阻抗快速上升導(dǎo)致消融不徹底造成拔出射頻電極后針眼處出血需多次消融，我們的經(jīng)驗(yàn)是設(shè)定在20-35W，采用小火慢燉的方法以達(dá)到徹底消融的效果。③射頻消融后脾臟斷面無(wú)需再行縫扎或結(jié)扎，采用止血紗覆蓋加強(qiáng)止血效果，以免造成線結(jié)殘留斷面增加感染的幾率。④術(shù)后常規(guī)放置脾窩引流管以觀察止血效果同時(shí)引流液化的壞死組織及

炎性滲液減少脾窩積液及感染的幾率。

4結(jié)論

外傷性脾破裂患者可根據(jù)脾臟損傷分級(jí)選擇合理的手術(shù)方式，對(duì)于脾臟損傷Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者采用射頻消融進(jìn)行保脾手術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、可靠、有效的方法，可在臨床應(yīng)用和推廣。

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