兒童腎結(jié)石的腔內(nèi)微創(chuàng)治療策略（附光盤）

李建興，肖 博（北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科，北京 1 0 2 2 1 8）

專家論壇

兒童腎結(jié)石的腔內(nèi)微創(chuàng)治療策略（附光盤）

李建興，肖 博
（北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科，北京 1 0 2 2 1 8）

兒童腎結(jié)石是一類特殊類型的泌尿系結(jié)石。治療方式有多種選擇。體外沖擊波碎石對于直徑＜2c m的中上盞及腎盂結(jié)石優(yōu)效果良好。而對于體積較大，質(zhì)地較硬的結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是首選的治療方式。其安全性及有效性已經(jīng)被證實(shí)。近些年，軟性輸尿管鏡也逐步應(yīng)用到兒童腎結(jié)石的治療之中，對于合適的患者采用軟鏡治療可以達(dá)到良好的治療效果。目前，兒童腎結(jié)石的腔內(nèi)微創(chuàng)治療已經(jīng)逐步取代了開放手術(shù)，本文將著重探討腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)在兒童腎結(jié)石中的應(yīng)用。

小兒腎結(jié)石；腔內(nèi)微創(chuàng)；開放手術(shù)

兒童腎結(jié)石是兒童泌尿外科領(lǐng)域非常重要的臨床問題，其發(fā)病率及特征隨地理區(qū)域不同而呈現(xiàn)差異性?？傮w來講，兒童腎結(jié)石的發(fā)病率較低，但是在土耳其、巴基斯坦、南亞等國家卻有較高的發(fā)病率，在我國新疆地區(qū)結(jié)石患兒的發(fā)病率也較高。并且從世界范圍來看，兒童腎結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。由于兒童泌尿系結(jié)石的高復(fù)發(fā)性，非常有必要評估患者是否存在代謝問題。治療后的無石狀態(tài)及嚴(yán)密的隨訪是非常必要的。與成人泌尿系結(jié)石男性多于女性不同，兒童腎結(jié)石的發(fā)病率沒有明顯的性別差異。隨著技術(shù)與設(shè)備的不斷進(jìn)步，腎結(jié)石的治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的開放手術(shù)過渡到更加微創(chuàng)的內(nèi)腔鏡手術(shù)時(shí)代，根據(jù)結(jié)石的數(shù)量、大小、部位、成分可以選擇不同的內(nèi)鏡治療方式。本文將著重探討經(jīng)皮腎鏡及軟性輸尿管鏡這兩種主要的內(nèi)鏡治療方式。

1 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

對于大多數(shù)結(jié)石患兒來說，體外碎石可以作為腎結(jié)石治療的首選方案。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)可以作為大結(jié)石、復(fù)雜結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、感染性結(jié)石等情況的理想選擇。同成人腎鏡手術(shù)類似，兒童患者接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要完善的術(shù)前評估及準(zhǔn)備。單一經(jīng)皮腎鏡治療在絕大多數(shù)患兒中都可以有效解決問題。使用成人通道及設(shè)備進(jìn)行手術(shù)很可能會增加術(shù)中出血量。兒童腎臟較小，血容量相對較少，對出血的耐受也較差，因此，減少圍手術(shù)期出血對于患者的預(yù)后非常關(guān)鍵。作為復(fù)雜腎結(jié)石的單一治療方式，經(jīng)皮腎鏡的安全性及可靠性已經(jīng)得到證實(shí)，一期手術(shù)的結(jié)石清除率在8 6.9%～9 8.5%之間，配合二期經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、體外碎石等治療可進(jìn)一步提高結(jié)石清除率［1-2］。與成人經(jīng)皮腎鏡手術(shù)類似，術(shù)中定位方式主要有X線定位及B超定位兩種。國外目前X線定位是應(yīng)用最廣的方式，國內(nèi)基本以超聲定位為主。對于正在身體發(fā)育期的兒童來說，接受過多的射線會不會對器官組織發(fā)育產(chǎn)生影響尚不明確，且術(shù)者及手術(shù)相關(guān)人員均會受到不同程度的射線輻射，對于透X線結(jié)石定位較為困難。B超定位穿刺技術(shù)相比X線定位技術(shù)避免了射線輻射所帶來的潛在危害，在穿刺過程中可以清晰的觀察穿刺針的走行及方向，避免了通道過深或過淺。實(shí)時(shí)觀察臨近臟器的位置防止周圍臟器損傷。對于透X線結(jié)石也可以比較清楚的觀察結(jié)石位置及術(shù)后殘余結(jié)石情況。兒童經(jīng)皮腎鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥是出血、發(fā)熱、感染以及尿外滲。術(shù)后需要輸血的概率不到1 0%，與手術(shù)時(shí)間、結(jié)石負(fù)荷、通道數(shù)目等因素有關(guān)。術(shù)后發(fā)熱的比例在1 5%以下，可能與術(shù)后泌尿系感染有關(guān)。因此，術(shù)后保持尿液引流通暢對于兒童患者尤為重要。隨著器械的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮腎鏡通道也逐漸變小，從m i n i-P C N L（m P C N L）到u l t r a-m i n i-P C N L（UMP）再到目前指南上推薦的m ic r o-P C N L都已經(jīng)在兒童經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中得到應(yīng)用。M i n i-p e r c的通道一般為F 1 3或F 1 4，通過置入鈥激光光纖或者氣壓彈道將結(jié)石粉碎后取出，避免了多大通道造成的腎臟損傷及出血的風(fēng)險(xiǎn)［3］。M i c r o-p e r c是目前最纖細(xì)的經(jīng)皮腎鏡，通過可視化的穿刺設(shè)備建立F 8左右的通道，將結(jié)石粉碎后自行排出［4］。最近一項(xiàng)研究表明相對于E SWL，M i c r o-p e r c具有相似的清石率及并發(fā)癥發(fā)生概率，但再次治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。此類手術(shù)主要用于結(jié)石＜2c m的治療，術(shù)后可以留置輸尿管支架管或者“無管化”［5］。UMP的通道大小在F 1 2～F 1 4左右，與M i n i-p e r c相似，需要借助激光或者彈道將結(jié)石粉碎，靠增加腎盂內(nèi)壓力促使結(jié)石自通道排出或者術(shù)后自行排出。由于兒童患者身體結(jié)構(gòu)的特殊性，如何更好更快的建立通道尤為重要。首先，兒童體重較輕，血容量較少，對失血的耐受性較差，在建立通道的過程中需強(qiáng)調(diào)穿刺針的目標(biāo)及方向準(zhǔn)確性，穿刺入針點(diǎn)是經(jīng)皮腎鏡出血與否的關(guān)鍵因素。第二，兒童尤其是嬰幼兒皮膚、皮下組織及腎周組織菲薄，目標(biāo)盞距皮膚距離較短，穿刺針走行距離短，沒有足夠的空間調(diào)節(jié)針的方向，這就強(qiáng)調(diào)進(jìn)針時(shí)的方向務(wù)必準(zhǔn)確。第三，擴(kuò)張過程中本著“寧淺勿深”的原則，由于兒童腎臟體積較小，擴(kuò)張過長中極易出現(xiàn)通道過深而損傷對側(cè)集合系統(tǒng)或者腎蒂的嚴(yán)重情況［6］。對于接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的患者需注重圍手術(shù)期的管理，術(shù)前糾正內(nèi)環(huán)境紊亂并給予充分的預(yù)防性抗炎治療，嬰幼兒患者尤其是1～2歲之內(nèi)的患兒無法表達(dá)自己的感受，需依靠患兒父母才能更好的了解其意愿。對于術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥更需要有專業(yè)的兒科醫(yī)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行“保駕護(hù)航”。

2 輸尿管鏡及軟性輸尿管鏡手術(shù)

同成人相似，輸尿管鏡可以用來診斷及治療小兒輸尿管上段結(jié)石。過去的十?dāng)?shù)年間，輸尿管鏡技術(shù)發(fā)生了革命性的變化，主要表現(xiàn)為鏡體更加精細(xì)，成像技術(shù)更加成熟，以及鈥激光的應(yīng)用。由于兒童的輸尿管相對較短較細(xì)，需使用更加纖細(xì)的輸尿管鏡以便順利通過輸尿管口及上行至上段輸尿管。對于輸尿管上段結(jié)石、腎盂結(jié)石及部分上盞結(jié)石，硬質(zhì)輸尿管鏡可以配合取石網(wǎng)籃及鈥激光或氣壓彈道進(jìn)行碎石取石。用于兒童的傳統(tǒng)硬鏡（s e m i-r i g i d s c o p e）款式較多，有的最細(xì)外徑僅有F 4.5，可以通過絕大多數(shù)的兒童輸尿管。對于腎中下盞結(jié)石，硬質(zhì)輸尿管鏡無法順利探及，需配合軟質(zhì)輸尿管鏡進(jìn)行操作。不同于成人，由于兒童尤其是嬰幼兒輸尿管管腔較細(xì)，術(shù)中一般無需留置輸尿管鞘。對于學(xué)齡期及青春期前兒童（7～1 2歲）在輸尿管預(yù)擴(kuò)張后可嘗試留置輸尿管鞘。輸尿管鞘可在X線監(jiān)視下放置，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也可沿導(dǎo)絲徒手放置，輸尿管鞘近心端最佳位置是位于腎盂輸尿管連接部下方，術(shù)中可以充分的引流腎盂內(nèi)灌注液，保證腎盂內(nèi)低壓。由于患兒輸尿管口狹小，通常無法直接通過鏡體，往往需要經(jīng)過預(yù)擴(kuò)張的方式打開輸尿管口。擴(kuò)張輸尿管口分為主動擴(kuò)張及被動擴(kuò)張。主動擴(kuò)張方式包括術(shù)中使用加壓水泵、擴(kuò)張球囊、套疊式擴(kuò)張器等進(jìn)行擴(kuò)張，主動擴(kuò)張有發(fā)生黏膜撕裂，輸尿管管口狹窄，膀胱輸尿管反流的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用較少。目前更流行的是被動擴(kuò)張方式，術(shù)前留置輸尿管支架管2周，可以被動使輸尿管口及輸尿管全程擴(kuò)張，顯著增加進(jìn)鏡的成功率［7］。術(shù)中液體灌注方式較多，由于兒童泌尿系解剖的特殊性，我們不推薦使用灌注泵進(jìn)行液體灌注，防止液體灌注過多增加腎盂內(nèi)壓力?？墒褂米⑸淦骰蚣訅捍嘧⒎绞奖３忠曇扒逦?。由于軟性輸尿管鏡的碎石取石效率較高，效果可靠，需要再次治療的比例較低，國外有些中心已經(jīng)將其作為兒童結(jié)石的一線治療手段［8］。盡管軟鏡的微創(chuàng)效果更佳明顯，但其術(shù)后并發(fā)癥仍然是不可忽視的重要部分，術(shù)中并發(fā)癥主要有輸尿管損傷、撕脫、缺血性改變、穿孔、液體外滲（1 0%）等等。留置輸尿管支架管會減輕上述并發(fā)癥帶來的危害。術(shù)后早期并發(fā)癥主要以感染為主（4%），腎積水、肉眼血尿、腹痛等。術(shù)前充分的抗感染治療，術(shù)后加強(qiáng)抗炎治療對于預(yù)防及治療術(shù)后感染尤為關(guān)鍵。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括輸尿管口狹窄（2%），膀胱輸尿管反流（1%）。輸尿管管口狹窄可首選球囊擴(kuò)張治療，失敗者可嘗試輸尿管膀胱再吻合。不推薦術(shù)后常規(guī)使用膀胱造影明確有無膀胱輸尿管反流，可在患者出現(xiàn)癥狀時(shí)檢查明確［9］。由于兒童耐受麻醉及手術(shù)打擊的能力較弱，因此手術(shù)時(shí)間越短對患兒越安全。對于兒童軟鏡手術(shù)我們會將手術(shù)時(shí)間控制在1h以內(nèi)。結(jié)石負(fù)荷控制在1.5c m以內(nèi)為宜，最大不超過2c m。由于不適用輸尿管鞘，術(shù)中腎盂內(nèi)壓力會相應(yīng)增高，嚴(yán)格控制液體灌注量，防止腎盂內(nèi)高壓對于術(shù)后感染的預(yù)防尤為重要。術(shù)中宜使用加溫液體進(jìn)行灌注，做好防護(hù)工作，防止患兒低體溫的發(fā)生。兒童腎結(jié)石質(zhì)地往往較脆，使用”低能高頻”的激光模式可以達(dá)到粉末化的效果。由于兒童排石能力較強(qiáng)，手術(shù)以碎石為主，盡量少取石，防治輸尿管的損傷。術(shù)后是否需要留置D-J管目前尚有爭議，留置D-J管可以防止碎石掉入輸尿管形成石街，同時(shí)也能被動擴(kuò)張輸尿管，增加輸尿管排石能力，但拔出支架管往往需要二次麻醉。我們建議對于結(jié)石負(fù)荷大，術(shù)中輸尿管有可能損傷者應(yīng)予以留置D-J管。術(shù)后2～4周拔除。軟鏡術(shù)后的兒童患者需要嚴(yán)密觀察結(jié)石的排出情況，定期復(fù)查B超或者X線。由于兒童結(jié)石的高復(fù)發(fā)性，無法排出殘留結(jié)石會有進(jìn)一步增大的趨勢，必要時(shí)需二期手術(shù)清除結(jié)石。

3 總 結(jié)

兒童腎結(jié)石的治療已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，在可預(yù)見的時(shí)期內(nèi)，兒童腎結(jié)石及泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療將會呈現(xiàn)多元化、精準(zhǔn)化、一體化的發(fā)展特點(diǎn)。多元化是指體外沖擊波碎石，經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡技術(shù)將共同存在，共同發(fā)展，尤其是以經(jīng)皮腎鏡及輸尿管技術(shù)為主體的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)將得到更快更多的發(fā)展。精準(zhǔn)化是指隨著器械及設(shè)備的不斷換代升級，對于此類患者的治療將更加的微創(chuàng)，更加高效及準(zhǔn)確。一體化是指隨著不同國家，不同地區(qū)治療經(jīng)驗(yàn)的廣泛交流，兒童泌尿系結(jié)石的治療將更加的系統(tǒng)，更加的有序。同時(shí)，隨著我們對不同地區(qū)兒童患者結(jié)石成因評估工作的開展，越來越多的結(jié)石患兒將從中受益，更多的結(jié)石患兒將納入針對性的防治體系，從而從根本上達(dá)到防治結(jié)石復(fù)發(fā)、保護(hù)腎臟功能的目的。

［1］D E S A I MR，C E NG I Z KA RA，URA L O GU Z，e t a l.P e r c u t a n eo u s n e p h r o l i t h o t o m y f o r c o m p l e x p e d i a t r i c r e n a l c a l c u l u s d i s e a s e ［J］.J E n d o u r o l，2 0 0 4，1 8（1）：2 3-2 7.

［2］B O O RMAN S J L，S CHE E P E J R，V E R KO E L E N C F，e t a l. P e r c u t a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y f o r t r e a t i n g r e n a l c a l c u l i i n c h i ld r e n［J］.B J U I n t，2 0 0 5，9 5（4）：6 3 1-6 3 4.

［3］J A C KMAN S V，D O C I MO S G，C A D E D DU J A，e t a l.T h e “m i n i-p e r c”t e c h n i q u e：a l e s s i n v a s i v e a l t e r n a t i v e t o p e r c u t a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y［J］.W o r l d J U r o l，1 9 9 8，1 6（6）：3 7 1-3 7 4.

［4］D E S A I MR，S HA RMA R，M I S HRA S，e t a l.S i n g l e-s t e p p e r c ut a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y（m i c r o p e r c）：t h e i n i t i a l c l i n i c a l r e p o r t ［J］.J U r o l，2 0 1 1，1 8 6（1）：1 4 0-1 4 5.

［5］AGHAM I R S M，S A L AVAT I A，A L O O S H M，e t a l.F e a s i b i l it y o f t o t a l l y t u b e l e s s p e r c u t a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y u n d e r t h e a g e o f 1 4y e a r s：a r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l［J］.J E n d o u r o l，2 0 1 2，2 6（6）：6 2 1-6 2 4.

［6］X I AO B，Z HANG X，HU WG，e t，a l.M i n i-p e r c u t a n e o u s n e p hr o l i t h o t o m y u n d e r t o t a l u l t r a s o n o g r a p h y i n p a t i e n t s a g e d l e s s t h a n 3y e a r s：A s i n g l e-c e n t e r I n i t i a l e x p e r i e n c e f r o m C h i n a［J］. C h i n M e d J，2 0 1 5，1 2 8（1 2）：1 5 9 6-1 6 0 0.

［7］NG YH，S OMAN I B K，D E NN I S ON A，e t a l.I r r i g a n t f l o w a n d i n t r a r e n a l p r e s s u r e d u r i n g f l e x i b l e u r e t e r o s c o p y：t h e e f f e c t o f d i ff e r e n t a c c e s s s h e a t h s，w o r k i n g c h a n n e l i n s t r u m e n t s，a n d h y d r os t a t i c p r e s s u r e［J］.J E n d o u r o l，2 0 1 0，2 4（1 2）：1 9 1 5-1 9 2 0.

［8］L E S AN I OA，P A LME R J S.R e t r o g r a d e p r o x i m a l r i g i d u r e t e r o sc o p y a n d p y e l o s c o p y i n p r e p u b e r t a l c h i l d r e n：s a f e a n d e f f e c t i v e ［J］.J U r o l，2 0 0 6，1 7 6：1 5 7 0-1 5 7 3.

［9］S OY GUR T，Z UMRUT B A S A E，GU L P I NA R O，e t a l. H y d r o d i l a t i o n o f t h e u r e t e r a l o r i f i c e i n c h i l d r e n r e n d e r s u r e t e r os c o p i c a c c e s s p o s s i b l e w i t h o u t a n y f u r t h e r a c t i v e d i l a t i o n［J］.J U r o l，2 0 0 6，1 7 6（1）：2 8 5-2 8 7.

（編輯 王 瑋）

S t r a t e g y o f e n d o s c o p i c m i n i m a l l y i n v a s i v e t r e a t m e n t f o r p e d i a t r i c k i d n e y s t o n e s

L I J i a n-x i n g，X I AO B o
（D e p a r t m e n t o f U r o l o g y，B e i j i n g T s i n g h u a C h a n g g u n g H o s p i t a l，B e i j i n g 1 0 2 2 1 8C h i n a）

P e d i a t r i c r e n a l s t o n e i s a spe c i a l ty pe o f u r i n a ry s t o n e s.T h e r e a r e m a ny c h o i c e c a n b e c h o s e n t o d ay.E x t r a c o rpor e a l s h o c k w a v e l i t h o t r ipsy（E S WL）i s t h e f i r s t-l i n e opt i o n f o r m o s t s t o n e s l e s s t h a n 2 c m i n pe l v i s，up pe r a n d m i d d l e po l e.B u t f o r l a rge s t o n e s w i t h h igh d e n s i ty，pe r c u t a n e o u s n eph r o l i t h o my（P C N L）i s a b e t t e r c h o i c e.T h e e f f i c i e n cy a n d s a f e ty h a s a lr e a dy b e e n pr o v e d f o r m a ny ye a r s.R e c e n t ye a r s，f l e x i b l e u r e t e r o s c ope i s b e c o m i ng a n i mpo r t a n t t r e a t m e n t opt i o n i n pe d i a t r i c s t o n e s.Up tp d ay，t h e e n d o s c opi c m i n i-i n v a s i v e s u rge ry h a s a l m o s t r epl a c e t h e ope n s u rge ry i n t h e f i e l d o f pe d i a t r i c r e n a l s t o n e.T h i s t h e s i s a i m s t o d i s c u s s t h e u s e o f e n d o s c opi c s u rge ry i n pe d i a t r i c r e n a l s t o n e s.

pe d i t r i c r e n a l s t o n e；e n d o s c opi c；m i n i-i n v a s i v e s u rge ry；ope n s u rge ry

R 7 3 7.2 5

A

1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-8 2 9 1.2 0 1 5.1 2.0 0 1

2 0 1 5-1 1-0 2

2 0 1 5-1 1-1 8

李建興（1 9 6 4-），男（漢族），教授，主任醫(yī)師.E-m a i l：l j x 1@ s i n a.c o m