枸櫞酸鉀聯(lián)合坦索羅辛治療輸尿管下段尿酸結(jié)石的臨床觀察

蔡伯基，謝春發(fā)，高海亮，林飛鶴，林富祥（.汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東汕頭 5 5 8 0 0；.惠州市第三人民醫(yī)院，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州 5 6 0 0 ）

枸櫞酸鉀聯(lián)合坦索羅辛治療輸尿管下段尿酸結(jié)石的臨床觀察

蔡伯基1，謝春發(fā)1，高海亮1，林飛鶴1，林富祥2
（1.汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東汕頭 5 1 5 8 0 0；2.惠州市第三人民醫(yī)院，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州 5 1 6 0 0 2）

目的 觀察枸櫞酸鉀聯(lián)合坦索羅辛治療輸尿管下段尿酸結(jié)石的效果。方法 門診治療輸尿管下段尿酸結(jié)石1 4 0例，隨機(jī)分成4組，聯(lián)合用藥組3 5例，枸櫞酸鉀組3 5例，坦索羅辛組3 5例，安慰劑組3 5例。隨訪時(shí)間為4周或4周內(nèi)結(jié)石排出為止。觀察各組結(jié)石排出情況。結(jié)果 順利完成研究患者共1 1 2例，其中聯(lián)合用藥組3 1例，枸櫞酸鉀組2 8例，坦索羅辛組2 6例，安慰劑組2 7例。各組結(jié)石排出率分別為8 0.6%、5 7.1%、6 5.4%及2 9.6%，聯(lián)合用藥組結(jié)石排出率與其他3組的結(jié)石排出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.0 0 0，0.0 0 2，0.0 0 0），其他3組間的結(jié)石排出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)結(jié)石＜7mm，聯(lián)合用藥組結(jié)石排出率與其他3組的結(jié)石排出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.0 0 3，0.0 2，0.0 0 1），其他3組間的結(jié)石排出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)石≥7mm，聯(lián)合用藥組跟坦索羅辛組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0 7），但明顯高于枸櫞酸鉀組（P=0.0 0 3）和安慰劑組（P= 0.0 0 1）。結(jié)論 枸櫞酸鉀聯(lián)合坦索羅辛能有效提高輸尿管下段尿酸結(jié)石的排出率。

枸櫞酸鉀；坦索羅辛；輸尿管結(jié)石；尿酸結(jié)石

尿石癥是泌尿外科最常見的疾病，占泌尿外科住院患者3 0%以上［1］。尿石成分種類復(fù)雜，其中最多的是草酸鈣結(jié)石，占8 6.7%，其次是尿酸結(jié)石，占5.1%［2］。近年來，隨著人們生活水平的提高，尿酸結(jié)石發(fā)生率逐漸增加，而尿酸結(jié)石是各類尿石中藥物治療效果最好的一種，本研究觀察藥物枸櫞酸鉀聯(lián)合坦索羅辛治療輸尿管下段尿酸結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入1 4 0名懷疑尿酸結(jié)石的患者?；颊呔驮\時(shí)間為2 0 1 1年1月至2 0 1 4年1 2月，均因一側(cè)腎絞痛，門診行腹部正位片不顯影，B超提示患側(cè)腎輸尿管積水，C T提示單側(cè)輸尿管下段結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：①C T平掃結(jié)石最大徑為5～1 0mm；②結(jié)石C T值為小于5 0 0H u［3］；③輕度腎積水；④對(duì)側(cè)泌尿系正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能不全；②患側(cè)既往有輸尿管手術(shù)史；③妊娠婦女；④隨訪期間，反復(fù)腎絞痛，保守治療無效，需手術(shù)治療；⑤合并嚴(yán)重泌尿系感染，需手術(shù)治療；⑥近期有口服鈣通道阻滯劑或a-受體阻滯劑。

1.2 治療方法 將1 4 0名懷疑尿酸結(jié)石的患者，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成4組，聯(lián)合用藥組3 5例，枸櫞酸鉀組3 5例，坦索羅辛組3 5例，安慰劑組3 5例。藥物服用方法：枸櫞酸鉀每日3次，每次2包，用溫開水溶解后服用。坦索羅辛0.2m g/次，1次/d，飯后口服。隨訪過程中，每組發(fā)作腎絞痛，予雙氯芬酸止痛。安慰劑組僅在發(fā)生腎絞痛時(shí)給予雙氯芬酸，不給予其他藥物。每組患者均要求每天飲水＞2L［4］。隨訪期為四周［5］，如在4周內(nèi)結(jié)石排出，隨訪亦終止。4周未排出者，建議手術(shù)治療。隨訪過程中，病情加重（感染加重或反復(fù)腎絞痛）者退出研究，因未收集到結(jié)石（如結(jié)石完全溶解或結(jié)石排除未發(fā)現(xiàn)）者退出研究，所有患者均需進(jìn)行結(jié)石成分分析（采用化學(xué)分析法），如結(jié)石成分為非尿酸結(jié)石，退出研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用S P S S 1 7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，ANOVA檢驗(yàn)和P e a r s o n卡方檢驗(yàn)。P值小于0.0 5為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入1 4 0名懷疑尿酸結(jié)石患者，每組3 5例，隨訪4周后，共1 1 2名患者完成研究。各組年齡、性別、結(jié)石最大徑采用ANOVA檢驗(yàn)，結(jié)果提示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有同質(zhì)可比。聯(lián)合用藥組失訪3例，退出研究1例，完成研究3 1例，其中2 5例結(jié)石排出，結(jié)石排出率為8 0.6%，枸櫞酸鉀組失訪4例，退出研究3例，完成研究2 8例，其中1 6例結(jié)石排出，結(jié)石排出率為5 7.1%。坦索羅辛組失訪7例，退出研究2例，完成研究2 6例，其中1 7例結(jié)石排出，結(jié)石排出率為6 5.4%。安慰劑組失訪2例，退出研究6例，完成研究2 7例，其中8例結(jié)石排出，結(jié)石排出率為2 9.6%。聯(lián)合用藥組結(jié)石排出率與其他3組的結(jié)石排出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.0 0 0，0.0 0 2，0.0 0 0），其他3組間的結(jié)石排出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

完成隨訪病例根據(jù)結(jié)石最大徑是否小于7mm，各組再分為兩組，各組治療結(jié)果的比較見表1。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組結(jié)石排出率與其他3組的結(jié)石排出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.0 0 3，0.0 2，0.0 0 1），其他3組間的結(jié)石排出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)石最大徑≥7mm，聯(lián)合用藥組與坦索羅辛組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0 7），與枸櫞酸鉀組（P= 0.0 0 3）和安慰劑組比較（P=0.0 0 1）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。枸櫞酸鉀組跟坦索羅辛組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.5），而枸櫞酸鉀組和坦索羅辛組與安慰劑組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.0 3，P=0.0 0 1，表1）。

表1 各組不同大小結(jié)石治療效果的比較

與聯(lián)合用藥組比較，＊P=0.0 0 3，＊＊P=0.0 7，＊＊＊P= 0.0 0 1；與枸櫞酸鉀組比較：#P=0.5，##P=0.0 3，與坦索羅辛組比較，△P=0.0 0 1。

3 討 論

輸尿管下段結(jié)石的治療方案包括觀察等待，服用a受體阻滯劑和微創(chuàng)治療如E SWL、UR S。其中，尿酸結(jié)石的治療方案還有堿化尿液［2］。本研究中，我們使用枸櫞酸鉀堿化尿液和α-受體阻滯劑坦索羅辛［6］治療輸尿管下段尿酸結(jié)石。結(jié)石小于5mm不需要輔助治療均有較高的可能排出，我們將這些排除出本研究。此外，根據(jù)指南，藥物治療的適應(yīng)證為結(jié)石小于1c m。因此，我們對(duì)納入結(jié)石的大小設(shè)置為5～1 0 mm。

本研究治療的結(jié)石為尿酸結(jié)石，在病例選擇上，我們選擇單側(cè)腎絞痛，X線陰性結(jié)石且B超提示患側(cè)腎輸尿管積水的患者，為了更準(zhǔn)確定位尿酸結(jié)石，我們選擇C T值為小于5 0 0H u的結(jié)石［3］，且結(jié)石排出后收集并做結(jié)石成分分析，確定結(jié)石成分。如患者未能收集結(jié)石，原因可能為尿酸結(jié)石完全堿化溶解，或結(jié)石溶解后太小患者未發(fā)現(xiàn)，或患者未留意排尿過程中結(jié)石排出，為了結(jié)果的準(zhǔn)確性，我們將這些病例剔除，而結(jié)石成分分析結(jié)果為非尿酸結(jié)石的，這些病例我們也剔除。

本研究中，我們還排除了近期服用過鈣離子通道阻滯劑［7］或其他α-受體阻滯劑或皮質(zhì)類固醇［8］的患者，因?yàn)檫@些藥物可能對(duì)結(jié)石排出起一定的作用，干擾本研究結(jié)果。最終完成研究的患者共1 1 2例，由于尿酸結(jié)石在臨床中僅占結(jié)石的5.1%［2］，病例數(shù)較少，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者更少，本研究歷時(shí)4年，收集病例數(shù)仍少，以上結(jié)果仍需進(jìn)一步收集病例證實(shí)。

本研究中，結(jié)果顯示枸櫞酸鉀和坦索羅辛聯(lián)合用藥組的結(jié)石排出率明顯高于枸櫞酸鉀單藥組、坦索羅辛單藥組及安慰劑組，其作用一方面得益于枸櫞酸鉀堿化尿液，溶解結(jié)石，使結(jié)石體積減小，另一方面坦索羅辛松弛輸尿管，使結(jié)石順利排出［6］。以上兩種藥物聯(lián)合使用療效可明顯提高，雖然結(jié)果顯示兩種藥物單藥使用的效果明顯優(yōu)于安慰劑效果。

研究中，結(jié)石最大徑對(duì)結(jié)石排出率有很大的影響。根據(jù)指南，本研究以7mm作為分界，觀察結(jié)石大于或等于7mm和結(jié)石小于7mm時(shí)的結(jié)石排出情況。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)結(jié)石小于7mm時(shí)，只有聯(lián)合用藥的結(jié)石排出率才是最高的，而單藥治療效果并不優(yōu)于安慰劑組。而但結(jié)石大于或等于7mm時(shí)，聯(lián)合用藥組和坦索羅辛組的治療效果明顯優(yōu)于枸櫞酸鉀組和安慰劑組。不管結(jié)石最大徑如何，枸櫞酸鉀和坦索羅辛聯(lián)合用藥的效果均是輸尿管下段尿酸結(jié)石治療效果最好的。

因此，本研究結(jié)果提示：應(yīng)用枸櫞酸鉀聯(lián)合坦索羅辛作為干預(yù)措施治療單側(cè)輸尿管下段尿酸結(jié)石，能顯著提高結(jié)石排出率，并能有效改善腎絞痛的再次發(fā)生，是治療輸尿管下段尿酸結(jié)石的一種良好的治療方法。

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［3］S P E T T E L S，S HAH P，S E KHA R K，e t a l.U s i n g H o u n s f i e l d u n i t m e a s u r e m e n t a n d u r i n e p a r a m e t e r s t o p r e d i c t u r i c a c i d s t o n e s ［J］.U r o l o g y，2 0 1 3，8 2（1）：2 2-2 6.

［4］L O TAN Y，J I M é N E Z I B，L E NO I R-W I J NKO O P I，e t a l.I nc r e a s e d w a t e r i n t a k e a s a p r e v e n t i o n s t r a t e g y f o r r e c u r r e n t u r o l i t hi a s i s：m a j o r i m p a c t o f c o m p l i a n c e o n c o s t-e f f e c t i v e n e s s［J］.J U r o l，2 0 1 3，1 8 9（3）：9 3 5-9 3 9.

［5］M I L L E R O F，KAN E C J.T i m e t o s t o n e p a s s a g e f o r o b s e r v e d ur e t e r a l c a l c u l i：ag u i d e f o r p a t i e n t e d u c a t i o n［J］.J U r o l，1 9 9 9，1 6 2（3）：6 8 8-6 9 1.

［6］D E L L A B E L L A M，M I L AN E S E G，MU Z Z ON I G R O G.R a nd o m i z e d t r i a l o f t h e e f f i c a c y o f t a m s u l o s i n，n i f e d i p i n e a n d p h l o r og l u c i n o l i n m e d i c a l e x p u l s i v e t h e r a p y f o r d i s t a l u r e t e r a l c a l c u l i［J］. J U r o l，2 0 0 5，1 7 4（1）：1 6 7-1 7 2.

［7］P O R P I G L I A F，GH I GNON E G，F(xiàn) I O R I C，e t a l.N i f e d i p i n e v e rs u s t a m s u l o s i n f o r t h e m a n a g e m e n t o f l o w e r u r e t e r a l s t o n e s［J］.J U r o l，2 0 0 4，1 7 2（2）：5 6 8-5 7 1.

［8］P O R P I G L I A F，VA C C I NO D，B I L L I A M，e t a l.C o r t i c o s t e r o i d s a n d t a m s u l o s i n i n t h e m e d i c a l e x p u l s i v e t h e r a p y f o r s y m p t o m a t i c d i s t a l u r e t e r s t o n e s：s i n g l e d r u g o r a s s o c i a t i o n？［J］.E u r U r o l，2 0 0 6，5 0（2）：3 3 9-3 4 4.

（編輯 王 瑋）

E v a l u a t i o n o f p o t a s s i u m c i t r a t e c o m b i n e d w i t h t a m s u l o s i n f o r t h e t r e a t m e n t o f l o w e r u r e t e r a l u r i c a c i d c a l c u l i

C A I B o-j i1，X I E C h u n-f a1，GAO H a i-l i a n g1，L I N F e i-h e1，L I N F u-x i a n g2
（1.D e p a r t m e n t o f U r o l o g y，P e o p l e's H o s p i t a l o f C h e n g h a i D i s t r i c t，S h a n t o u 5 1 5 8 0 0；2.D e p a r t m e n t o f U r o lo g y，t h e T h i r d P e o p l e's H o s p i t a l，H u i z h o u H o s p i t a l o f G u a n g z h o u M e d i c a l U n i v e r s i t y，H u i z h o u 5 1 6 0 0 2，C h i n a）

O b j e c t i v e T o o b s e r v e t h e e f f i c a cy o f po t a s s i u m c i t r a t e c o m b i n e d w i t h t a m s u l o s i n f o r t h e t r e a t m e n t o f l o w e r u r e t e r a l u r i c a c i d c a l c u l i.M e t h o d s A t o t a l o f 1 4 0 o u tpa t i e n t s w i t h l o w e r u r e t e r a l u r i c a c i d c a l c u l i w e r e r a n d o m ly d i v i d e d i n t o 4 gr o ups：c o m b i n e d t r e a t m e n t gr o up（n=3 5），po t a s s i u m c i t r a t e gr o up（n=3 5），t a m s u l o s i n gr o up（n=3 5），a n d t h e pl a c e b o gr o up（n=3 5）.A l l pa t i e n t s w e r e f o l l o w e d up f o r 4 w e e k s o r u n t i l t h e s t o n e s w e r e d i s c h a rge d.R e s u l t s O f t h e 1 4 0 c a s e s，1 1 2 c a s e s w e r e s u c c e s s f u l，i n c l u d i ng 3 1 c a s e s i n t h e c o m b i n e d t r e a t m e n t gr o up，2 8 c a s e s i n po t a s s i u m c i t r a t e gr o up，2 6 c a s e s i n t a ms u l o s i n gr o up，a n d 2 7 c a s e s i n t h e pl a c e b o gr o up.S t o n e r e m o v a l r a t e w a s 8 0.6%，5 7.1%，6 5.4%a n d2 9.6%i n t h e c o m b i n e d t r e a t m e n t gr o up，po t a s s i u m c i t r a t e gr o up，t a m s u l o s i n gr o up，a n d t h e pl a c e b o gr o up.T h e c o m b i n e d t r e a t m e n t gr o up h a d t h e h igh e s t s t o n e r e m o v a l r a t e c o mpa r e d w i t h o t h e r gr o ups（P=0.0 0 0，P=0.0 0 2，P=0.0 0 0，r e spe c t i v e ly）.T h e r e w e r e n o s t a t i st i c a l d i f f e r e n c e s i n t h e s t o n e r e m o v a l r a t e a m o ng t h e o t h e r 3 gr o ups.Wh e n t h e s t o n e s＜7 mm，t h e r e w a s s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e i n t h e s t o n e r e m o v a l r a t e b e t w e e n t h e c o m b i n e d gr o up a n d t h e o t h e r 3 gr o ups（P=0.0 0 3，P=0.0 2，P=0.0 0 1，r e spe c t i v e ly）；t h e r e w e r e n o s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e s i n t h e s t o n e r e m o v a l r a t e a m o ng t h e o t h e r 3 gr o ups.Wh e n t h e s t o n e s≥7 mm，t h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e i n t h e s t o n e r e m o v a l r a t e b e t w e e n t h e c o m b i n e d gr o up a n d t a m s u l o s i n gr o up（P=0.0 7），b u t t h e s t o n e r e m o v a l r a t e o f w a s s ign i f i c a n t ly h igh e r t h a n t h a t i n t h e po t a s s i u m c i t r a t e gr o up（P=0.0 0 3）a n d pl a c e b o gr o up（P=0.0 0 1）. C o n c l u s i o n P o t a s s i u m c i t r a t e c o m b i n e d w i t h t a m s u l o s i n c a n i mpr o v e t h e r e m o v a l r a t e o f l o w e r u r e t e r a l u r i c a c i d c a l c u l i.

po t a s s i u m c i t r a t e；t a m s u l o s i n；u r e t e r a l c a l c u l i；u r i c a c i d s t o n e s

R 6 9 2.4

A

1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-8 2 9 1.2 0 1 5.1 2.0 1 4

2 0 1 5-0 5-0 5

2 0 1 5-0 8-0 9

林富祥，醫(yī)學(xué)碩士.E-m a i l：d r＿l i n f x@1 6 3.c o m。

蔡伯基（1 9 7 7-），男（漢族），學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師.E-m a i l：s u n b a g e@s i n a.c o m

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