逆行輸尿管插管低溫灌注技術(shù)在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的臨床價(jià)值

殷鋒彥，門群利，羅曉輝，劉建舟，鄭 超，索 杰，李 濤，巨育泉（寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西寶雞 7 2 1 0 0 8）

逆行輸尿管插管低溫灌注技術(shù)在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的臨床價(jià)值

殷鋒彥，門群利，羅曉輝，劉建舟，鄭 超，索 杰，李 濤，巨育泉
（寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西寶雞 7 2 1 0 0 8）

目的 探索逆行輸尿管插管低溫灌注技術(shù)在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤中的臨床價(jià)值。方法 選取擬行后腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)腎腫瘤患者4 2例，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組2 2例，逆行輸尿管插管加壓泵低溫灌注使腎臟降溫后，阻斷患側(cè)腎臟腎動(dòng)脈行后腹腔鏡下腎臟部分切除；對(duì)照組2 0例，不采用低溫技術(shù)在阻斷腎動(dòng)脈直接行后腹腔鏡下腎臟部分切除。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、腎臟缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后3月血肌酐及尿素氮值，E C T腎動(dòng)態(tài)測(cè)定總腎及分腎小球?yàn)V過(guò)率（G F R）。結(jié)果 4 2例患者手術(shù)順利，兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，均未輸血，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者術(shù)前血肌酐及尿素氮水平組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.0 5）。兩組術(shù)后血肌酐及尿素氮水平比術(shù)前均顯著增高（P＜0.0 5），但術(shù)后3月與6月比較無(wú)顯著差異（P＞0.0 5）。術(shù)后3月、6月試驗(yàn)組血清肌酐、尿素氮上升較對(duì)照組慢，兩組組間具有顯著性差異（P＜0.0 5，P＜0.0 5）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后以及組間總腎G F R比較無(wú)顯著性差異（P＞0.0 5）。兩組術(shù)后3月患腎G F R比術(shù)前均顯著降低（P＜0.0 5），但術(shù)后3月與6月比較無(wú)顯著差異（P＞0.0 5）。術(shù)后3月、6月試驗(yàn)組患腎G F R下降較對(duì)照組慢，兩組組間具有顯著性差異（P均＜0.0 5）。術(shù)后隨訪3～3 6月，未見(jiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腎功能未出現(xiàn)異常，未發(fā)現(xiàn)低溫技術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用逆行輸尿管插管低溫灌注技術(shù)在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤可以有效保護(hù)患側(cè)腎功，操作簡(jiǎn)便，方法可行，安全可靠，值得臨床推廣。

逆行輸尿管插管；低溫灌注；腎部分切除術(shù)；腎腫瘤

腎癌發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì)，隨著人們保健意識(shí)增強(qiáng)及影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，越來(lái)越多的腎腫瘤在早期即被發(fā)現(xiàn)［1］，手術(shù)切除是可能治愈早期腎腫瘤的重要手段，而腎癌術(shù)后患者對(duì)腎功能越來(lái)越關(guān)注［2］，因而腎腫瘤最佳治療可以概括為：在盡可能保留多的有功能腎單位的前提下徹底切除腫瘤組織。腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)通常采用即時(shí)阻斷腎血管的技術(shù)，具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短以及切緣陽(yáng)性率低的優(yōu)點(diǎn)［3］，但傳統(tǒng)方法阻斷腎動(dòng)脈必然引起熱缺血，缺血再灌注可能造成急性腎損傷，超過(guò)3 0m i n這種損傷可能為不可逆性［4］，對(duì)患側(cè)保留腎功能影響較大。有研究顯示，熱缺血1h以上將導(dǎo)致腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重病變［5］，而在采用冷缺血技術(shù)對(duì)腎功能具有保護(hù)作用，在此作用下缺血時(shí)間可以延長(zhǎng)至2h而對(duì)腎功能影響較小。我們?cè)诤蟾骨荤R腎部分切除術(shù)中采用冰鹽水循環(huán)灌注系統(tǒng)低溫技術(shù)，將術(shù)中熱缺血轉(zhuǎn)變?yōu)槔淙毖?，以期減輕腎臟的缺血再灌注損傷，保護(hù)患側(cè)腎臟功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2 0 1 0年3月至2 0 1 4年1 2月擬行腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)患者共4 2例，所有患者均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為兩組：試驗(yàn)組2 2例，對(duì)照組2 0例，改良R.E.N.A.L.評(píng)分［6］6～1 5分，平均9分；兩組一般情況比較詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 ①試驗(yàn)組：采用低溫灌注技術(shù)行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。全麻后取截石位逆行F 7輸尿管導(dǎo)管，插管至腎盂，改側(cè)臥或仰臥位，常規(guī)實(shí)施后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，在阻斷腎蒂血管前，輸尿管導(dǎo)管接加壓泵設(shè)定流量平均2 0 0m L/m i n，灌注液為冰鹽水混合液，溫度0℃，留置導(dǎo)尿管，開放尿袋，灌注液自然從輸尿管導(dǎo)管流出進(jìn)入膀胱及引流尿袋。灌注過(guò)程實(shí)施腎部分切除，腎臟殘端縫合完畢停止灌注，拔除輸尿管支架管。②對(duì)照組：對(duì)照組除不采用低溫技術(shù)外，全麻下常規(guī)行腹腔鏡下患側(cè)腎部分切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄每例手術(shù)時(shí)間、腎臟熱/冷缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血肌酐及尿素氮值。并于手術(shù)前及術(shù)后3月、6月行E C T腎動(dòng)態(tài)檢查，記錄其總腎及患腎腎小球?yàn)V過(guò)率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 4 2例患者手術(shù)順利，兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，均未輸血，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間從切開皮膚到縫合完成，逆行腎盂插管過(guò)程不計(jì)入手術(shù)時(shí)間。術(shù)后病理檢查血管平滑肌脂肪瘤7例，腎透明細(xì)胞癌3 2例，腎梭形細(xì)胞癌3例。兩組手術(shù)情況比較除改全切例數(shù)外手術(shù)時(shí)間、缺血時(shí)間、術(shù)中出血量均無(wú)顯著差異（P＞0.0 5，表2）。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)情況比較　

組別　　例數(shù)改全切術(shù)（例）手術(shù)時(shí)間（m i n）缺血時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m L）試驗(yàn)組2 2 1 　7 8.2±9.5 3 2.8±2.9 9 6.2±7.6對(duì)照組2 0 2 　7 9.7±8.6 3 4.5±4.2 9 6.3±8.4 t/χ2值　0.4 7 0 　1.2 5 0 　1.1 2 1 　0.5 9 2 P值0.4 9 3 　0.2 2 4 　0.2 6 4 　0.7 6 2

2.2 兩組患者腎功情況比較比較 兩組患者術(shù)前血肌酐及尿素氮水平組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.0 5）。兩組術(shù)后血肌酐及尿素氮比術(shù)前均顯著增高（P＜0.0 5），但術(shù)后3月與6月比較無(wú)顯著差異（P＞0.0 5）。術(shù)后3月、6月實(shí)驗(yàn)組血清肌酐、尿素氮水平與對(duì)照組比較，均有顯著性差異（P＜0.0 5，表3）。

表3 兩組手術(shù)前后腎功情況比較（x±s）

表3 兩組手術(shù)前后腎功情況比較（x±s）

組別　例數(shù)術(shù)前　　術(shù)后3月 術(shù)后6月血肌酐（μm o L/L）術(shù)前　　術(shù)后3月　　術(shù)后6月尿素氮（mm o l/L）術(shù)前　　術(shù)后3月　　術(shù)后6月試驗(yàn)組　2 2 　2 1 　2 1 　6 1.2±7.5 9 6.8±7.5 9 9.7±8.6 6.8±0.9 　8.1±0.7 8.9±1.2對(duì)照組　2 0 　1 6 　1 6 　6 4.3±8.4 1 1 8.4±1 2.7 1 2 1.9±1 4.6 6.5±0.8 1 5.2±2.1 1 6.3±2.6 t值　1.2 2 　7.5 2 　9.1 8 　1.8 9 　1 7.2 9 　1 8.2 1 P值0.2 2 3 　0.0 3 7 　0.0 2 4 　0.1 8 7 　0.0 0 0 　0.0 0 0

兩組患者術(shù)前、術(shù)后以及組間總腎G F R比較無(wú)顯著性差異（P＞0.0 5）。兩組術(shù)后3月患腎G F R均比術(shù)前顯著增高（P＜0.0 5），但術(shù)后3月與6月比較無(wú)顯著差異（P＞0.0 5）。術(shù)后3月、6月試驗(yàn)組患腎G F R下降較對(duì)照組慢，兩組間具有顯著性差異（P＜0.0 5，表4）。

表4 兩組治療前后E C R檢測(cè)總腎及患腎功能變化［）m L/m i n］

表4 兩組治療前后E C R檢測(cè)總腎及患腎功能變化［）m L/m i n］

組別例數(shù)術(shù)前　術(shù)后3月 術(shù)后6月總腎G F R術(shù)前　　術(shù)后3月　　術(shù)后6月患腎G F R術(shù)前　　術(shù)后3月　　術(shù)后6月試驗(yàn)組　2 2 　2 1 　2 1 　6 5.6±8.9 6 4.3±7.6 6 5.8±7.6 3 1.4±4.7 27.3±3.2 2 8.1±2.6對(duì)照組　2 0 　1 6 　1 6 　6 6.9±8.2 6 4.6±9.5 6 5.1±7.2 3 2.1±4.6 2 0.3±3.6 2 1.7±2.4 t值　1.9 8 　0.7 8 　1.2 5 　1.5 7 　9.7 8 　8.8 7 P值0.1 7 6 　0.4 7 7 　0.1 2 7 　0.1 9 5 　0.0 2 1 　0.0 1 9

術(shù)后隨訪3～3 6個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例修補(bǔ)破損集合系統(tǒng)，未發(fā)現(xiàn)漏尿；未發(fā)現(xiàn)任何因腹腔鏡下低溫技術(shù)引起的并發(fā)癥。

3 討 論

手術(shù)治療成為符合適應(yīng)證腎臟腫瘤患者的首選方法和主要手段［7］，對(duì)于T 1期腎癌，腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)控瘤效果相當(dāng)且保留了具有功能的腎單位，因而成為此類腎癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和推廣，逐漸證明后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)與開放手術(shù)治療腎癌能達(dá)到類似的效果［91 2］。后腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，逐漸替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為手術(shù)治療腎臟腫瘤的主流方法。施行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)過(guò)程中為了減少出血一般采用腎動(dòng)脈阻斷或動(dòng)靜脈均阻斷的方法。研究表明，如果阻斷時(shí)間控制在3 0m i n以內(nèi)一般不會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生不良影響［1 0］，對(duì)于復(fù)雜的腎臟腫瘤（高分值R.E.N.A.L.評(píng)分患者）［1 0］很難在限定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，如何在術(shù)中有效的保護(hù)患側(cè)腎功能成為泌尿外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。

腎臟低溫保護(hù)技術(shù)能有效減輕腎臟的缺血再灌注損傷［1 3，1 6］，目前常用的低溫技術(shù)中腎臟局部冰屑低溫法操作較為簡(jiǎn)單，但僅能用于開放手術(shù)或經(jīng)腹途徑的手術(shù)，且降溫效果不理想［1 4］；而腎動(dòng)脈灌注低溫法降溫效果穩(wěn)定可靠，但可能產(chǎn)生血管或循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥，操作繁雜，費(fèi)用較高［1 5］。L AN DMAN等［1 7］于2 0 0 3年報(bào)道應(yīng)用逆行輸尿管插管灌注低溫法操作簡(jiǎn)便，效果穩(wěn)定，該方法可以使腎臟髓質(zhì)溫度降至2 1℃，腎皮質(zhì)溫度降至2 4℃，后肖成武、薛愛(ài)兵等［1 8-1 9］研究發(fā)現(xiàn)，逆行腎盂灌注是誘導(dǎo)冷缺血的可行的方法，可以通過(guò)這一方法安全有效的保護(hù)孤立腎腎功能，因而我們選擇此種方法。

本組共4 2例患者手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，均未輸血，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組手術(shù)情況比較除改全切例數(shù)外手術(shù)時(shí)間、缺血時(shí)間、術(shù)中出血量均無(wú)顯著差異。證明低溫灌注技術(shù)不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和難度，對(duì)患者的影響并無(wú)差異。研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后血肌酐及尿素氮比術(shù)前均顯著增高，可能與切除部分有功能腎單位以及阻斷腎動(dòng)脈導(dǎo)致缺血再灌注損傷有關(guān)，但術(shù)后3月與6月比較無(wú)顯著差異，從而證明這種損傷是短暫的，經(jīng)過(guò)3個(gè)月左右達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。而術(shù)后3月、6月試驗(yàn)組血清肌酐、尿素氮上升較對(duì)照組慢，證實(shí)短時(shí)間內(nèi)冷缺血對(duì)腎功影響較熱缺血要小得多。進(jìn)一步對(duì)比兩組術(shù)后3月患腎G F R比術(shù)前均顯著增高，但術(shù)后3月與6月比較無(wú)顯著差異，這可能是由于術(shù)后患者患側(cè)保留腎功能充分發(fā)揮作用、健側(cè)腎功能代償平衡致使總腎功能逐漸趨于穩(wěn)定所致。術(shù)后3月、6月試驗(yàn)組患腎G F R下降較對(duì)照組慢，進(jìn)一步證實(shí)短時(shí)間冷缺血對(duì)阻斷腎動(dòng)脈造成的腎功能損傷較小，冷缺血技術(shù)對(duì)患側(cè)保留部分腎臟腎功能具有保護(hù)作用。采用逆行輸尿管插管冰鹽水循環(huán)灌注系統(tǒng)的低溫技術(shù)，簡(jiǎn)單易行，安全有效，值得臨床推廣。

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（編輯 何宏靈）

（上接第8 7 8頁(yè)）

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［1 9］O LWE NY E O，P A R K S K，S E I D EMAN C A，e t a l.S e l f-r e t a in i n g b a r b e d s u t u r e f o r p a r e n c h y m a l r e p a i r d u r i n g l a p a r o s c o p i c p a r t i a l n e p h r e c t o m y；i n i t i a l c l i n i c a l e x p e r i e n c e［J］.B J U I n t， 2 0 1 2，1 0 9（6）：9 0 6-9 0 9.

［2 0］S AMMON J，P E T R O S F，S UKUMA R S，e t a l.B a r b e d s u t u r e f o r r e n o r r h a p h y d u r i n g r o b o t-a s s i s t e d p a r t i a l n e p h r e c t o m y［J］.J E n d o u r o l，2 0 1 1，2 5（3）：5 2 9-5 3 3.

［2 1］E R D EM S，T E F I K T，MAMMA D OV A，e t a l.T h e u s e o f s e l fr e t a i n i n g b a r b e d s u t u r e f o r i n n e r l a y e r r e n o r r h a p h y s i g n i f i c a n t l y r e d u c e s w a r m i s c h e m i a t i m e i n l a p a r o s c o p i c p a r t i a l n e p h r e c t o m y：o u t c o m e s o f a m a t c h e d-p a i r a n a l y s i s［J］.J E n d o u r o l，2 0 1 3，2 7 （4）：4 5 2-4 5 8.

［2 2］F I C A R RA V，NOVA RA G，S E C C O S，e t a l.P r e o p e r a t i v e a sp e c t s a n d d i m e n s i o n s u s e d f o r a n a n a t o m i c a l（P A DUA）c l a s s i f ic a t i o n o f r e n a l t u m o u r s i n p a t i e n t s w h o a r e c a n d i d a t e s f o r n e p hr o n-s p a r i n g s u r g e r y［J］.E u r U r o l，2 0 0 9，5 6（5）：7 8 6-7 9 3

（編輯 王 瑋）

T h e c l i n i c a l v a l u e o f c o l d p e r f u s i o n t e c h n i q u e v i a r e t r o g r a d e u r e t e r a l c a t h e t e r i z a t i o n i n l a p a r o s c o p i c p a r t i a l n e p h r e c t o m y

Y I N F e n g-y a n，ME N Q u n-l i，L UO X i a o-h u i，L I U J i a n-z h o u，Z HE NG C h a o，S UO j i e，L I T a o，J U Y u-q u a n （D e p a r t m e n t o f U r o l o g y，C e n t r a l H o s p i t a l o f B a o j i，B a o j i 7 2 1 0 0 8，C h i n a）

O b j e c t i v e T o e xpl o r e t h e c l i n i c a l v a l u e o f c o l d pe r f u s i o n t e c h n iqu e v i a r e t r ogr a d e u r e t e r a l c a t h e t e r i z a t i o n i n l apa r o s c opi c pa r t i a l n eph r e c t o my.M e t h o d s A t o t a l o f 4 2 pa t i e n t s w i t h r e n a l t u m o r u n d e rgo i ng l apa r o s c opi c pa r t i a l n eph r e ct o my w e r e r a n d o m ly d i v i d e d i n t o t r e a t m e n t gr o up（n=2 2）a n d c o n t r o l gr o up（n=2 0）.T h e t r e a t m e n t gr o up u n d e r w e n t l apar o s c opi c pa r t i a l n eph r e c t o my v i a r e t r ogr a d e d u r e t e r a l c a t h e t e r i z a t i o n w i t h c o l d pe r f u s i o n pr e s s u r e pu mp，w h i l e c ryoge n i c t e c hn iqu e w a s n o t u s e d i n t h e c o n t r o l gr o up.Ope r a t i o n t i m e，r e n a l i s c h e m i a t i m e，b l o o d l o s s，pr e ope r a t i v e a n d po s t ope r a t i v e s e r u m c r e a t i n i n e，a n d b l o o d u r e a n i t r oge n w e r e r e c o r d e d.T h e a v e r age gl o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a t e（G F R）o f b i l a t e r a l k i d n eys a n d a ff e c t e d k i d n eys w e r e m e a s u r e d w i t h E C T.R e s u l t s A l l ope r a t i o n s w e r e s u c c e s s f u l.T h e r e w e r e n o c o n v e r s i o n t o ope n s u rge ry，n o b l o o d t r a n s f u s i o n s a n d n o s e r i o u s c o mpl i c a t i o n s.T h e r e w e r e n o s ign i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n s e r u m c r e a t i n i n e a n d b l o o d u r e a n it r oge n b e t w e e n t h e t w o gr o ups b e f o r e ope r a t i o n（P＞0.0 5）.P o s t ope r a t i v e s e r u m c r e a t i n i n e a n d b l o o d u r e a n i t r oge n w e r e s ign i f i c a n t ly i n c r e a s e d（P＜0.0 5），b u t t h e r e w e r e n o s ign i f i c a n t d i f f e r e n c e s 3 m o n t h s a f t e r ope r a t i o n（P＞0.0 5）.T h r e e a n d 6 m o n t h s a f t e r ope r a t i o n，s e r u m c r e a t i n i n e a n d u r e a n i t r oge n i n c r e a s e d m o r e s l o w ly i n t h e t r e a t m e n t gr o up t h a n i n t h e c o n t r o l gr o up（b o t h P＜0.0 5）.T h e r e w a s n o s ign i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e b i l a t e r a l k i d n ey G F R b e t w e e n t h e t w o gr o ups b e f o r e a n d a ft e r ope r a t i o n（P＞0.0 5）.G F R o f a f f e c t e d k i d n eys w a s s ign i f i c a n t ly i n c r e a s e d3 m o n t h s po s t ope r a t i v e ly t h a n pr e ope r a t i v e ly（P ＜0.0 5），b u t t h e r e w a s n o s ign i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n3 a n d6 m o n t h s po s t ope r a t i v e ly（P＞0.0 5）.G F R o f t h e a f f e c t e d k i dn eys i n t h e t r e a t m e n t gr o up d e c l i n e d m o r e s l o w ly t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l gr o up 3 a n d 6 m o n t h s a f t e r ope r a t i o n（b o t h P＜0.0 5）.D u r i ng t h e f o l l o w e d-up o f 3-3 6 m o n t h s，n o r e c u r r e n c e，d i s t a n t m e t a s t a s i s，r e n a l f a i l u r e，a n d c o mpl i c a t i o n s c a u s e d by l o w t e mpe r a t u r e t e c h n iqu e w e r e o b s e r v e d.C o n c l u s i o n C o l d pe r f u s i o n t e c h n iqu e v i a r e t r ogr a d e u r e t e r a l c a t h e t e r i z a t i o n i n l apa r o s c opi c pa r t i a l n eph r e c t o my c a n e f f e c t i v e ly pr o t e c t t h e ips i l a t e r a l r e n a l f u n c t i o n.I t i s s i mpl e，f e a s i b l e，s a f e，r e l i a b l e a n d w o r t hy o f pr o m o t i o n.

r e t r ogr a d e u r e t e r a l c a t h e t e r i z a t i o n；c o l d pe r f u s i o n；pa r t i a l n eph r e c t o my；r e n a l t u m o r s

2 0 1 5-0 6-1 0

2 0 1 5-0 9-1 0

羅曉輝，副主任醫(yī)師醫(yī)師.E-m a i l：l u o x i a o h u i d o c t o r@1 6 3.c o m

殷鋒彥（1 9 7 0-），男（漢族），學(xué)士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科的臨床及科研工作.E-m a i l：y i n f e n g y a n 6 6@1 6 3.c o m

R 7 4 7

A

1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-8 2 9 1.2 0 1 5.1 2.0 1 2