成批傷員救治時支援護(hù)士救護(hù)能力的質(zhì)性研究

顧寧，張偉英，馬兵，馮蘋

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 燒創(chuàng)傷ICU,上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部)

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成批傷員救治時支援護(hù)士救護(hù)能力的質(zhì)性研究

顧寧1，張偉英2，馬兵1，馮蘋1

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 燒創(chuàng)傷ICU,上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部)

【 摘要 】目的探索成批傷員救治時支援護(hù)士救護(hù)能力的現(xiàn)狀，為制定支援護(hù)士的培訓(xùn)方法提供依據(jù)。方法2010年11月至2013年12月，采用目的抽樣法選取上海市某三級甲等醫(yī)院曾參與支援成批傷員救治的14名護(hù)士為研究對象，運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對其進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，采用Colaizzi的7步分析法對訪談資料進(jìn)行整理與分析，提煉主題。結(jié)果訪談資料提煉出與支援護(hù)士救護(hù)能力相關(guān)的3個主題：支援工作期間存在陌生感、焦慮感；專業(yè)知識欠缺；職業(yè)認(rèn)同感較高。結(jié)論救治成批傷員時，支援護(hù)士的救護(hù)能力受到多種因素的影響，應(yīng)制定系統(tǒng)性、針對性的培訓(xùn)計劃，其中預(yù)先培養(yǎng)支援護(hù)士的儲備力量、客觀評估救護(hù)工作量，是提高成批傷員救治時支援護(hù)士救護(hù)能力的關(guān)鍵。

【 關(guān)鍵詞 】成批傷員；支援；質(zhì)性研究

[Nurs J Chin PLA,2015，32(7)：14-17,44]

(CH125510208；CH125510201)

成批傷具有突發(fā)性強(qiáng)、傷員數(shù)量多、傷情復(fù)雜、傷勢重等特點(diǎn)，成批傷員的救治對醫(yī)院的應(yīng)急救護(hù)系統(tǒng)及急救護(hù)士的能力和素質(zhì)提出了很高的要求[1-2]。而危重傷患者在救治過程中，所需搶救設(shè)備多，護(hù)士的執(zhí)業(yè)風(fēng)險高，因此，很多國家都高度重視對重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士的教育與培訓(xùn)[3-4]。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院燒創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)主要收治危重?zé)齻?、危重?chuàng)傷患者，而燒傷與創(chuàng)傷都具有成批發(fā)生的特點(diǎn)。當(dāng)成批傷員收治入院時，醫(yī)院通常會啟動護(hù)理人力支援應(yīng)急系統(tǒng)以緩解護(hù)理人力壓力，而支援護(hù)士的學(xué)歷、年資、工作經(jīng)歷和臨床經(jīng)驗都各不相同[5]，因此，如何對支援護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，以使其能夠勝任危重癥患者的救治工作，是護(hù)理管理人員必須關(guān)注的課題。本研究旨在了解救治成批傷員時，支援護(hù)士對自身救護(hù)能力的評價與感受，探討其相關(guān)影響因素，以期為護(hù)理管理者提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象2010年11月至2013年12月，采用目的抽樣法選取上海市某三級甲等醫(yī)院曾參與支援成批傷員救治的14名護(hù)士為研究對象，對其進(jìn)行深入訪談。研究對象均為女性，年齡25～30歲，平均(27.5±1.9)歲，工作年限平均(4.9±2.6)年；學(xué)歷均為大專以上，曾先后參與18批次危重傷患者的護(hù)理，語言表達(dá)清晰；對本研究知情同意，具體情況見表1。樣本量的確定：以受訪護(hù)士的訪談內(nèi)容趨于一致、沒有新的信息資料出現(xiàn)、主題明確為止，即視為樣本量飽和。

表1　研究對象的一般資料(n=14)

1.2方法

1.2.1資料的收集本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談。研究組先行設(shè)計訪談提綱，避免因問題遺漏而影響資料收集的完整性和準(zhǔn)確性[6]。訪談提綱主要包括7個方面的內(nèi)容：(1)支援時遇到最大的困難是什么；(2)支援時認(rèn)為自身欠缺的護(hù)理專業(yè)知識有哪些；(3)支援時認(rèn)為對支援護(hù)士最好的培訓(xùn)方式是什么；(4)支援時認(rèn)為支援護(hù)士相關(guān)培訓(xùn)的時間應(yīng)該如何安排；(5)對成批傷員護(hù)理的意見和建議；(6)對培訓(xùn)帶教老師資質(zhì)的需求；(7)是否愿意參與成批傷員的支援工作。訪談開始前，研究者應(yīng)提前與研究對象約定訪談時間，選擇安靜、舒適、交談方便、不受干擾的訪談地點(diǎn)，我們統(tǒng)一選擇在科室會議室進(jìn)行訪談；訪談開始時，向訪談對象說明訪談目的，在征得訪談對象同意后使用錄音筆進(jìn)行現(xiàn)場錄音。訪談過程中，根據(jù)訪談提綱，引導(dǎo)訪談對象，應(yīng)用提問、傾聽、鼓勵、及時回應(yīng)及追問等談話技巧，保持輕松的談話氛圍，對于訪談對象所述無法完全理解時，適時打斷訪談對象，進(jìn)行提問，待理解和證實后，訪談繼續(xù)。每名對象的訪談時間為30～50 min。

1.2.2資料的整理及分析訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)將訪談錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，形成文字稿，建立檔案文件。資料分析采用Colaizzi的7步分析法[7]：(1)仔細(xì)閱讀所有資料；(2)析取有重要意義的陳述；(3)對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集成主題；(5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；(6)歸納出相似的觀點(diǎn)；(7)返回受訪者處求證。經(jīng)過整理后的材料，通過比較、歸納，采用類屬分析法形成并提煉主題。

2結(jié)果

2.1主題1：支援救護(hù)期間存在陌生感、焦慮感

2.1.1對病區(qū)環(huán)境的陌生當(dāng)成批傷員收治入院時，醫(yī)院會根據(jù)成批傷員的具體情況和護(hù)理人力需求，啟動護(hù)理人力應(yīng)急調(diào)配系統(tǒng)，以緩解人力不足的壓力。訪談中，護(hù)士普遍認(rèn)為支援救護(hù)工作期間存在陌生感、焦慮感。其中12名護(hù)士認(rèn)為產(chǎn)生焦慮的原因是自己一下子來到陌生的工作環(huán)境，來不及適應(yīng)就要護(hù)理病情極為危重的患者。護(hù)士1：“我沒有監(jiān)護(hù)室工作的經(jīng)歷，對監(jiān)護(hù)室儀器和設(shè)備放置的位置都不了解，甚至搶救器材都不知道去哪兒取、如何用，也不了解醫(yī)生的工作習(xí)慣，配合的默契度低，導(dǎo)致我在工作中存在焦慮感，干活縮手縮腳，不知道如何展開工作?！背膳鷤麊T病情危重、多變，救治患者時，醫(yī)生常因為患者的突發(fā)狀況，臨時向護(hù)士提出工作要求，護(hù)士無法按照既定的護(hù)理流程開展工作，常出現(xiàn)流程混亂、勞動重復(fù)或者無效等情況。護(hù)士3：“支援工作期間，特別希望和本科室高年資的護(hù)士搭班，覺得她們可依賴，可以請求她們幫忙，也特別希望能夠全程跟隨醫(yī)生查房，醫(yī)生可以詳細(xì)告知我患者病情的觀察重點(diǎn)，這樣子干起活來心里也有底?！?/p>

2.1.2對患者病種的陌生大面積燒傷患者皮膚的屏障功能幾乎全部喪失，體溫調(diào)節(jié)能力嚴(yán)重下降，非常容易散失熱量。因此，為了維持患者的正常體溫，病室環(huán)境溫度的維持必須有嚴(yán)苛的要求。護(hù)士5：“由于患者病情的需要，無論是什么季節(jié)，病房的室溫度都很高，上班的時候經(jīng)我常渾身濕透，好幾次覺得身體吃不消。”護(hù)士6：“房間小，監(jiān)護(hù)儀器多，聲音嘈雜，患者身上留置了很多管道，上班感覺壓抑，影響到我的工作情緒?！彼械脑L談對象對燒創(chuàng)傷患者都表示驚訝和同情。護(hù)士12：“燒創(chuàng)傷是意外事故，可能導(dǎo)致患者容貌發(fā)生改變，甚至是身體殘疾，自理能力缺陷，患者生理、心理上都受到了巨大的打擊，我們除了想患者怎么會傷成這樣外，還有心痛和同情?！弊o(hù)士14：“頻繁換藥、手術(shù)所造成的痛感，他們肯定難以承受，太可憐了，我很想幫助他們，但又不知道怎么做?！弊o(hù)士3：“患者傷病之后其實最需要家人陪伴，但因為病情原因，監(jiān)護(hù)室謝絕探視，患者能依賴的只有我們了，應(yīng)該給他們做好心理疏導(dǎo)，但實施時經(jīng)常覺得沒有什么好辦法，我覺得自己缺乏對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)的相關(guān)技巧?！?/p>

2.2主題2：專業(yè)知識欠缺

2.2.1臨床勝任力有待提高面對突發(fā)性強(qiáng)、傷勢危重的傷員，大部分訪談對象會感覺無措、緊張，臨床勝任力不高。低年資訪談對象護(hù)士2：“突發(fā)公共事件，大批傷勢危重的傷員涌入病房時，擔(dān)心自己缺乏應(yīng)急、組織能力以及高難度傷員的專科護(hù)理勝任能力。比如燒傷患者大出血的急救、燒傷翻身床的使用、氣管套管脫出的防范，護(hù)士應(yīng)在支援前了解相關(guān)?？浦R?！弊o(hù)士3：“燒創(chuàng)傷患者的護(hù)理，實踐性很強(qiáng)，需要護(hù)理過一定數(shù)量的危重患者，參加過很多次的搶救，才可以有較強(qiáng)的勝任能力。比如燒傷休克期的患者究竟該如何補(bǔ)液，怎樣可以最大程度地避免并發(fā)癥的發(fā)生，支援護(hù)士最好有重癥患者護(hù)理的經(jīng)驗，并且前期接受過燒創(chuàng)傷的專科培訓(xùn)?！弊o(hù)士11：“患者會問我一些?？浦R，但是我在這方面的知識相對匱乏，不能給患者一個滿意的答復(fù)，自己都感覺患者不是很相信我的護(hù)理水平，我曾經(jīng)被問到‘創(chuàng)面植皮后多久可以下床？’我只能在求助于本科室的教員后才能回答患者?！弊o(hù)士8：“我希望自己上班時，和我搭班的同事是一個有著豐富的?？评碚撝R和熟練的操作技能的資深教員?！弊o(hù)士9：“我建議支援護(hù)士進(jìn)入支援科室之前，醫(yī)院可以請一些具有豐富臨床經(jīng)驗的資深教員或醫(yī)生講授一些?？普n程，或者進(jìn)行臨床案例分析。”

2.2.2評判思維能力不足訪談對象大多欠缺專業(yè)知識，執(zhí)行醫(yī)囑時機(jī)械、缺乏主動性。比如，對于醫(yī)生所開醫(yī)囑：去乙酰毛花苷注射液0.2 mg靜脈推注，護(hù)士不知道需要加用生理鹽水稀釋藥液；大面積燒傷患者何時需要禁食、禁飲，何時可以開始進(jìn)食流質(zhì)，護(hù)士只會機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，無法正確回答患者的疑問。護(hù)士10：“一位創(chuàng)面定植銅綠假單胞菌、痰中定植金黃色葡萄球菌的患者，出現(xiàn)了輸液反應(yīng)，全身紅疹并伴有瘙癢，一名資深教員向我講解了醫(yī)生對該患者應(yīng)用抗過敏藥物的注意事項，即沒有特殊感染或要求的患者，使用地塞米松5 mg靜脈注射抗過敏，問題不大，但該患者并發(fā)的感染以葡萄球菌、銅綠假單胞菌為主，所以需改用其他抗過敏藥物。”

2.2.3語言溝通及組織能力不佳支援護(hù)士大多存在護(hù)理記錄內(nèi)容不全面、不能完全體現(xiàn)ICU應(yīng)該做的護(hù)理工作等問題。比如對于燒創(chuàng)傷患者容易發(fā)生的ICU綜合征、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙征、譫妄等心理問題，低年資的訪談對象表示自己知道，也能夠了解患者存在的問題，但是不知道如何將這樣的問題記錄在護(hù)理病歷中，也不知道如何用恰當(dāng)?shù)恼Z言去表述。支援護(hù)士來燒創(chuàng)傷ICU工作后，護(hù)患溝通方式發(fā)生了改變，燒創(chuàng)傷ICU患者因病情危重或使用機(jī)械通氣、人工呼吸道，無法通過語言與醫(yī)護(hù)人員溝通，護(hù)患溝通出現(xiàn)障礙，尤其是燒傷患者，全身大面積燒傷后，可能只殘存了聽力，因此，護(hù)患如何進(jìn)行有效的溝通就顯得尤為重要。有的支援護(hù)士表示在對燒創(chuàng)傷患者進(jìn)行健康宣教時存在困難。護(hù)士4：“剛開始接觸患者，感覺交流真是困難，挑戰(zhàn)自己的耐心?！弊o(hù)士13：“我在與患者交流方面沒有壓力，因為之前和我一起上班的教員告訴我燒創(chuàng)傷患者常見的不適有哪些，當(dāng)我不理解患者想要表達(dá)意思時，我就詢問患者是否存在那些常見的不適，往往都對?！?/p>

2.3主題3：職業(yè)認(rèn)同感較高所有訪談對象對支援科室的管理方式、工作氛圍表示滿意，認(rèn)為患者對護(hù)理工作的滿意度能夠使自己產(chǎn)生成就感，職業(yè)認(rèn)同感較高。護(hù)士9：“我在自己的科室是護(hù)理骨干，工作特別有成就感，面對陌生的ICU，我有信心能夠勝任這份工作?！弊o(hù)士4：“支援科室工作氛圍很好，醫(yī)生和護(hù)士都能夠耐心地對我們進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。”護(hù)師6：“我轉(zhuǎn)送一位病情穩(wěn)定的患者至普通病區(qū)時，沒想到他還記得我的名字，還說很感謝我的照顧，等出院時回來看我，自己感覺很開心、很滿足?！弊o(hù)士1：“支援科室的上級醫(yī)生說我們很能干，感覺很開心，自己的工作有了肯定?！?/p>

3討論

3.1營造良好的工作環(huán)境及氛圍

3.1.1向支援護(hù)士詳盡介紹科室工作環(huán)境及人員環(huán)境介紹包括工作環(huán)境介紹和人員介紹。工作環(huán)境介紹應(yīng)盡可能詳細(xì)，包括病房的總設(shè)置、布局、物品擺放、科室規(guī)章制度、設(shè)備環(huán)境、搶救通道等；人員介紹采用面對面的方式，包括醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬的信息等，以期盡快消除支援護(hù)士的陌生感，幫助其盡快融入新的工作氛圍中。此外，還應(yīng)向支援護(hù)士介紹科室的醫(yī)護(hù)配合模式，科室治療、護(hù)理常規(guī)等。同時，應(yīng)注重收治成批傷員科室?guī)Ы倘藛T的素質(zhì)，首先帶教教員應(yīng)具有親和力，能給支援護(hù)士以親切感，善于溝通、交流；其次，要有深厚的?？浦R背景、豐富的ICU工作和急救護(hù)理經(jīng)驗?？傊剖医榻B應(yīng)使支援護(hù)士對科室環(huán)境有一個整體的認(rèn)識，能夠幫助其消除陌生感、焦慮感，使其能較快產(chǎn)生“主人翁”意識，從而最大限度發(fā)揮工作的積極性。

3.1.2創(chuàng)造良好的人文管理模式科室應(yīng)采用人性化的管理模式：成批傷員救治科室的護(hù)理管理者和護(hù)士應(yīng)關(guān)心支援護(hù)士，給予積極協(xié)作；護(hù)理管理者應(yīng)了解支援護(hù)士在工作、生活方面存在的困難和心理狀態(tài)，及時予以改善或解決；了解支援護(hù)士的背景及個性，采取本科室護(hù)士與支援護(hù)士搭配分組的排班方式，支援護(hù)士可以在本科室高年資護(hù)士的“傳”、“幫”、“帶”下開展工作，以有利于其掌握和觀察患者病情[8]；實行按勞分配的獎勵制度，保證支援護(hù)士的工作積極性。

3.2加強(qiáng)對支援護(hù)士專業(yè)知識的培訓(xùn)

3.2.1?？苾x器、設(shè)備的短期強(qiáng)化培訓(xùn)支援前3 d至1周，安排支援護(hù)士熟悉成批傷員救治科室的環(huán)境和接受培訓(xùn)，在本科室護(hù)士的帶教下，循序漸進(jìn)地參與成批傷員的救治與護(hù)理工作。成批傷員救治科室的醫(yī)生及護(hù)士需耐心、詳細(xì)地向支援護(hù)士介紹并講解科室各種監(jiān)護(hù)儀器及搶救器材的擺放位置、用途、使用方法、作用原理、保養(yǎng)措施及如何對儀器進(jìn)行調(diào)試和管理；幫助支援護(hù)士掌握成批傷員的監(jiān)護(hù)技術(shù)，強(qiáng)化其專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心，使其具備對成批傷員的臨床癥狀、體征、病情變化以及通過儀器測得的生理參數(shù)進(jìn)行綜合性分析的能力，從而能夠?qū)嵭姓_的護(hù)理措施。

3.2.2專科理論、操作技能的短期強(qiáng)化培訓(xùn)ICU護(hù)士應(yīng)具備較強(qiáng)的臨床問題處理能力，而這樣的能力必須以其理論知識和臨床實踐經(jīng)驗的累積為基礎(chǔ)。Sorce等[9]的觀點(diǎn)也充分印證了這一點(diǎn)。臨床問題的處理能力包括豐富的專科理論知識和精湛的操作技能。為此，護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)成批傷員救治科室的特點(diǎn)，在支援前3 d至1周對支援護(hù)士進(jìn)行個體和團(tuán)體相結(jié)合的培訓(xùn)，理論培訓(xùn)通常安排在工作之余，操作技能培訓(xùn)在工作中進(jìn)行，通過各種途徑為支援護(hù)士提供臨床指導(dǎo)及信息資源，確保護(hù)理工作與實踐一致。

3.3支援護(hù)士的選擇作為支援護(hù)士，除了要具有較強(qiáng)的?？浦R和技能外，還要善于創(chuàng)新，能夠應(yīng)用邏輯思維發(fā)現(xiàn)問題及總結(jié)經(jīng)驗[10]；能夠更多地以獨(dú)立工作者、合作者的身份為患者服務(wù)，并且能夠獨(dú)立做出決策。因此，在選擇支援護(hù)士時，常選擇一些高年資、具有一定臨床經(jīng)驗及較強(qiáng)應(yīng)變能力的護(hù)士。ICU護(hù)士最重要的價值就在于能為患者提供更高質(zhì)量的直接護(hù)理服務(wù)[11]。成批傷員救治期間，支援護(hù)士心理波動較頻繁，心理壓力的釋放與緩解越來越重要。而危重傷患者常因病情危重或使用呼吸機(jī)、留置氣管插管而不能發(fā)聲，溝通的方式隨之也從語言溝通轉(zhuǎn)變成為非語言溝通(眼神、面部表情、點(diǎn)頭、肢體活動、手勢，拍打及握手等方式)，而患者的非語言行為包含了豐富的信息，非語言行為的理解有助于護(hù)士了解患者的真實感受和需求。護(hù)士如果能夠理解患者的非語言行為，在有利于提高患者的治療及護(hù)理效果的同時，也有利于贏得患者的信任，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系。通過本次訪談，我們了解到，已婚、年齡較大、學(xué)歷較高的護(hù)士更具有耐心，非語言溝通的能力也較強(qiáng)。因此，應(yīng)盡量選擇具有較強(qiáng)的專科知識和技能、創(chuàng)新思維和溝通能力的高年資護(hù)士作為支援護(hù)士。

3.4支援護(hù)士人力資源庫的建設(shè)我國很多醫(yī)院都建立了應(yīng)急護(hù)理人力資源庫，用于支援護(hù)理工作量驟升的科室，一般包括10～20名護(hù)士，哪個科室忙，就抽取庫中一定數(shù)量的護(hù)士到該科室支援。這樣的工作模式，不適用于成批傷員救治的支援，因為大部分護(hù)士沒有經(jīng)過危重傷患者救治的專業(yè)訓(xùn)練和ICU的培訓(xùn)，很難勝任危重傷員的護(hù)理工作。因此，可以通過提前培訓(xùn)的方式進(jìn)行護(hù)理人力的儲備，提前6個月對作為儲備力量的護(hù)理人員進(jìn)行重癥護(hù)理的培訓(xùn)，其中前3個月集中進(jìn)行理論培訓(xùn)，后3個月為跟班實訓(xùn)，參加培訓(xùn)的護(hù)士通過考核取得支援護(hù)士資格后，才可進(jìn)入醫(yī)院支援護(hù)理人力資源庫。這樣的培訓(xùn)方式，在提高支援護(hù)士專業(yè)素質(zhì)及能力的同時，也有利于減輕成批傷員救治科室臨時短期強(qiáng)化培訓(xùn)的負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯：沈園園)

The Nursing Ability of Supported Nurses in Massive Severe Patients:A Qualitative Research

Gu Ning1,Zhang Weiying2,Ma Bing1,Feng Ping1(1.Burn and Trauma ICU,Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University，Shanghai 200433,China;2.Nursing Department,Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University)

Corresponding author:Feng Ping,E-mail：snowmanliheng@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo explore the nursing ability of supported nurses in massive severe patients in order to provide the scientific evidence for setting training strategy of nurses.MethodsPurposive sampling was used to select nurses once participating in massive severe patients care. By using phenomenological method,the semi-structured in-depth interview was conducted on 14 supported nurses individually.Data were analyzed by Colaizzi to extract the theme.ResultsThree themes were conclude：strangeness and anxiousness, lacking of profession knowledge and higher nursing professional identity.ConclusionThere are multiple factors could influence the supported nurses nursing ability in rescue massive severe patients.Drawing up systematic and specific training plans,training support nurses in advance, objectively assessing nursing workload are the key to improve the nursing ability.

Key words 】【 massive severe patients;support;qualitative research

【 通信作者 】馮蘋，E-mail：snowmanliheng@163.com

【 作者簡介 】顧寧，大專，護(hù)師，主要從事燒創(chuàng)傷危重癥護(hù)理工作

【 基金項目 】長海醫(yī)院1255學(xué)科建設(shè)計劃課題

【 收稿日期 】2014-12-28【 修回日期 】2015-01-10

【 中圖分類號 】R197.323

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)07-0014-05

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.07.004