經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心臟不良事件與冠心病危險(xiǎn)因素關(guān)系的研究進(jìn)展

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經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心臟不良事件與冠心病危險(xiǎn)因素關(guān)系的研究進(jìn)展

史利鋒1,林平1,陳巍2,李蘋1

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086；

2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科)

目前，全球每年有超過(guò)200萬(wàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，簡(jiǎn)稱冠心病)患者需行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，PCI已成為治療冠心病的主要手段[1]。但PCI只能機(jī)械性地改變冠狀動(dòng)脈血管腔的幾何形態(tài)，并不能減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，沒(méi)有消除導(dǎo)致疾病的危險(xiǎn)因素，患者術(shù)后仍有再發(fā)心臟不良事件(adverse cardiac events)的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究[2]表明，隨著年齡、血脂、血壓、血糖等冠心病危險(xiǎn)因素的升高，心臟不良事件發(fā)生率也隨之升高。盡管有研究[3]報(bào)道，PCI患者冠心病危險(xiǎn)因素有所控制，但心臟不良事件的發(fā)生率仍很高。因此，積極控制PCI術(shù)后患者冠心病危險(xiǎn)因素，降低心臟不良事件的發(fā)生率依然是我們面臨的難題。

1心臟不良事件的概念

關(guān)于心臟不良事件至今沒(méi)有一個(gè)明確的定義，相關(guān)文獻(xiàn)和資料顯示，目前臨床應(yīng)用最廣泛的心臟不良事件主要包括心源性死亡、充血性心力衰竭、心絞痛復(fù)發(fā)、非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、再次血運(yùn)重建等[2]。心源性死亡是由于心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心臟原因?qū)е碌乃劳鯷3]。心絞痛復(fù)發(fā)為患者在隨訪期間原來(lái)的心肌缺血癥狀復(fù)發(fā)或加重，按加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)(Canadian Cardiovascular Society classification,CCSC)標(biāo)準(zhǔn)增加1級(jí)以上，或心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段較術(shù)前壓低程度加重，或需增加硝酸甘油類等抗心絞痛藥物的治療劑量。再次血運(yùn)重建為所有的對(duì)冠狀動(dòng)脈的再次干預(yù)，包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)、PCI以及對(duì)未處理病變的干預(yù)[4]。

馬荻等[5]對(duì)490例PCI患者進(jìn)行了2年隨訪顯示，心臟不良事件發(fā)生率為26.5%，其中心絞痛復(fù)發(fā)56例(43.1%)，非致命性心肌梗死12例(9.2%)，充血性心力衰竭10 例(7.7%)，嚴(yán)重心律失常18例(13.8%)，再次血運(yùn)重建30例(23.1%)，心源性死亡4 例(3.1%)。張金麗等[6]對(duì)227例老年P(guān)CI患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，心臟不良事件的發(fā)生率為46.3%，其中心絞痛復(fù)發(fā)為14.1%，心源性死亡為2.2%，其他心臟不良事件發(fā)生率為30.0%。由此可見(jiàn)，PCI術(shù)后仍有一大部分患者發(fā)生心臟不良事件，其原因可能是由于導(dǎo)致疾病的危險(xiǎn)因素沒(méi)有被消除，患者術(shù)后仍有再發(fā)心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

2冠心病的危險(xiǎn)因素

冠心病的危險(xiǎn)因素是指因某些因素的存在或暴露使將來(lái)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)增加，消除這些因素后，冠心病的發(fā)病率降低，這種與冠心病發(fā)病相關(guān)的因素即為冠心病危險(xiǎn)因素[7]。冠心病危險(xiǎn)因素主要包括年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病、家族史等。除這些已知的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，臨床研究[8]還發(fā)現(xiàn)，一些新的危險(xiǎn)因素如胎球蛋白-A、冠狀動(dòng)脈鈣化積分、高纖維蛋白原血癥、凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體-1、不對(duì)稱性二甲基精氨酸、抵抗素等與冠心病的發(fā)生也高度相關(guān)。且研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，這些危險(xiǎn)因素很少單個(gè)存在，往往是多種危險(xiǎn)因素聚集對(duì)個(gè)體產(chǎn)生影響。

3冠心病危險(xiǎn)因素與心臟不良事件的關(guān)系

3.1年齡和性別年齡和性別作為冠心病的危險(xiǎn)因素，已成為不可忽視的關(guān)注點(diǎn)。近年來(lái)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，男性冠心病發(fā)病率顯著高于女性。但女性在絕經(jīng)期后，隨著年齡的增長(zhǎng)，女性冠心病發(fā)病率逐漸增高，與男性冠心病發(fā)病率的差異減小，其原因是女性絕經(jīng)后雌激素水平的下降導(dǎo)致冠心病發(fā)病率明顯升高，且女性血管直徑小于男性、鈣化和迂曲程度高于男性[11]。據(jù)此，Nafins等[12]發(fā)現(xiàn)，在對(duì)其他的危險(xiǎn)因素校正之后，女性PCI患者每個(gè)年齡段的院內(nèi)病死率仍高于男性，且心臟不良事件發(fā)生率也較高。謝睿彬等[13]對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素與PCI術(shù)后心臟不良事件做了多因素回歸分析，結(jié)果也顯示，PCI術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)明顯增高，且女性高于男性。由此看來(lái)，性別和年齡不僅是冠心病的危險(xiǎn)因素，還嚴(yán)重影響著PCI患者的預(yù)后及術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生。

3.2吸煙吸煙與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展、增厚、纖維化等密切相關(guān)[14]，是冠心病可改變危險(xiǎn)因素之一，其對(duì)心臟病危害的證據(jù)很明確。有資料[15]表明，吸煙者患冠心病的死亡風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2～4倍。Critchley等[16]對(duì)確診冠心病的吸煙患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在戒煙的人群和仍在吸煙的人群中，前者的病死率較后者降低36%。吸煙不僅與冠心病的發(fā)生率和病死率有關(guān)，還嚴(yán)重影響著PCI患者的預(yù)后。Eagle等[17]證實(shí)，血管重建術(shù)后繼續(xù)吸煙的患者，其心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較戒煙患者大幅增加，且心絞痛發(fā)作和再住院率也明顯增加。由此看來(lái)，鼓勵(lì)患者戒煙，對(duì)于減少PCI術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生顯得尤為重要。

3.3糖尿病糖尿病在以往研究中已明確為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尤其是2型糖尿病，它被公認(rèn)為是冠心病的等危癥[18]。James等[19]研究表明，男性和女性糖尿病患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)分別是同齡非糖尿病患者的2～3倍和3～5倍。多項(xiàng)研究[20-21]已證實(shí)，糖尿病患者有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化，且糖尿病與血管重建術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。在遠(yuǎn)期療效方面，糖尿病患者PCI術(shù)后血管再狹窄率和心臟不良事件發(fā)生率均顯著高于非糖尿病患者。有研究[22]表明，伴糖尿病的冠心病患者多以多支血管病變?yōu)橹鳎c單支血管病變患者比較，其發(fā)生心臟不良事件的概率明顯增加，且10年生存率明顯減低。

3.4高血壓高血壓與冠心病的發(fā)生有著相當(dāng)密切的關(guān)系。Grove等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，在收縮壓水平升高的患者中，其冠心病的發(fā)病率往往要較一般患者更高。Wu等[24]對(duì)冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層分析結(jié)果顯示，高血壓對(duì)冠心病的影響最為顯著，控制血壓以及其他危險(xiǎn)因素，對(duì)降低冠心病發(fā)病率起著重要作用。多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)[25](multiple risk factor intervention trial,MRFIT)對(duì)35萬(wàn)男性進(jìn)行了22年的觀察結(jié)果顯示，隨著血壓水平的升高，冠心病病死率或非致死性心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，應(yīng)該有效控制血壓，降低其對(duì)靶器官的損害，減小血壓對(duì)冠狀動(dòng)脈管壁持續(xù)的機(jī)械壓力，進(jìn)而減少PCI術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生。

3.5血脂異常血脂異常已被廣泛地認(rèn)為是冠心病的一個(gè)獨(dú)立且重要的危險(xiǎn)因素[26]。一項(xiàng)TNT研究[27]發(fā)現(xiàn)，低水平的高密度脂蛋白或較高水平的低密度脂蛋白是主要心血管事件的重要預(yù)測(cè)因子。同時(shí)Serruys等[28]研究也證實(shí)，對(duì)于首次成功進(jìn)行PCI術(shù)的冠心病患者，早期使用他汀類等調(diào)酯藥物可以明顯降低術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率。以上資料均表明，血脂代謝異常是心血管疾病發(fā)生的重要條件，積極控制血脂尤其是低密度脂蛋白水平，可以降低心肌梗死、血運(yùn)重建等心血管事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.6冠心病家族史研究[29]表明，較強(qiáng)的冠心病家族史遺傳背景和脂質(zhì)代謝紊亂等易感基礎(chǔ)使冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。同時(shí)，陳曼麗[30]對(duì)446例PCI患者觀察了12個(gè)月的結(jié)果顯示，冠心病家族史是心臟不良事件的主要影響因素。因此，PCI術(shù)后患者一定要重視家族史，加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防，降低心臟不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，還應(yīng)該對(duì)有心血管疾病患者的親屬進(jìn)行詳細(xì)的危險(xiǎn)因素篩查和危險(xiǎn)評(píng)估，并提供生活方式建議和針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療方案。

3.7非對(duì)稱性二甲基精氨酸非對(duì)稱性二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine，ADMA)是冠心病的一項(xiàng)新發(fā)現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其通過(guò)抑制一氧化氮合成酶活性，減少一氧化氮的生成，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能不全，進(jìn)而影響心血管疾病的發(fā)生。Meinitzer等[31]的研究指出，ADMA濃度能預(yù)測(cè)冠心病個(gè)體的心血管病死率。Ari等[32]的研究也說(shuō)明，ADMA除了是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素外，也是支架置入患者發(fā)生再狹窄和不良心血管事件的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。由此可見(jiàn)，冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和新危險(xiǎn)因素同時(shí)嚴(yán)重影響著支架植入術(shù)后患者的預(yù)后。因此，醫(yī)護(hù)人員在注重冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的同時(shí)，還需進(jìn)一步探索和發(fā)現(xiàn)新的危險(xiǎn)因素，為降低術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率提供依據(jù)。

4冠心病危險(xiǎn)因素的變化趨勢(shì)

近年來(lái)，人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的顯著變化以及對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)的深入了解，引起了心血管病危險(xiǎn)因素的變化。已有研究[33-34]表明，我國(guó)中年人群心血管病主要危險(xiǎn)因素變化為：除吸煙率有所下降外，其他冠心病危險(xiǎn)因素水平均有顯著升高趨勢(shì)，且危險(xiǎn)因素水平的上升嚴(yán)重影響著冠心病的發(fā)病率。研究[35-36]顯示，冠心病危險(xiǎn)因素水平呈上升趨勢(shì)可能與患者對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不足、不良生活方式等有關(guān)。因此，對(duì)診斷明確的冠心病患者PCI術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防，積極控制可改變的危險(xiǎn)因素，從而減少心臟不良事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。宋艷東等[37]選取行PCI治療、隨訪時(shí)間在1年以上的213例患者，比較其入院與隨訪時(shí)危險(xiǎn)因素的控制情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年隨訪時(shí)，雖然各危險(xiǎn)因素均有所控制，但仍有許多患者并沒(méi)有接受或采取所有可能有利于減少心臟不良事件的治療與預(yù)防措施，PCI術(shù)后危險(xiǎn)因素控制情況還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠理想。

綜上所述，PCI術(shù)后積極控制可改變的冠心病危險(xiǎn)因素，如吸煙、血脂、血糖等，對(duì)于減少心臟不良事件和改善患者的預(yù)后具有極其重要的意義。但由于我國(guó)PCI患者冠心病危險(xiǎn)因素的控制情況不良，術(shù)后患者的心臟不良事件發(fā)生率依然較高。因此，建議未來(lái)研究能夠根據(jù)患者的具體情況制定出針對(duì)性、個(gè)體化的干預(yù)方案，從而降低患者心臟不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【 關(guān)鍵詞 】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；冠心?。恍呐K不良事件；危險(xiǎn)因素

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(本文編輯：沈園園)

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)07-0027-04

【 中圖分類號(hào) 】R815

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.07.008

【 通信作者 】林平，E-mail:linping1962@163.com

【 作者簡(jiǎn)介 】史利鋒，碩士在讀，主要研究方向?yàn)榕R床護(hù)理

【 收稿日期 】2014-12-27【 修回日期 】2015-01-07