口腔黏膜代尿道治療尿道下裂患者的圍術期護理

王蝶戀，伍仙玉，萬蓬

(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 泌尿外科一病區(qū)，上海200433)

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口腔黏膜代尿道治療尿道下裂患者的圍術期護理

王蝶戀，伍仙玉，萬蓬

(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 泌尿外科一病區(qū)，上海200433)

【 摘要 】目的探討口腔黏膜代尿道治療尿道下裂患者的圍術期護理方法。方法回顧性分析并總結2009年5月至2012年12月在第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院行口腔黏膜代尿道治療尿道下裂的32例患者的臨床資料。結果32例患者術后傷口均為Ⅰ期愈合。術后回訪有1例患者術后1個月出現(xiàn)尿道狹窄，于門診行尿道擴張治療，2個月后尿線變粗；其余患者均尿道通暢，尿線粗，無分叉及狹窄發(fā)生。結論積極有效的圍術期護理有利于減輕患者自卑、孤獨的心理，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，是促進患者術后康復的重要保證。

【 關鍵詞 】尿道下裂；口腔黏膜；護理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(7)：39-41]

尿道下裂是常見的男性先天性泌尿生殖系統(tǒng)疾病之一。黃婉芬等[1]在新生兒健康篩查中發(fā)現(xiàn)，在2257個男嬰中，7個患有先天性尿道下裂，發(fā)生率為3/1000。手術是治療尿道下裂進行尿道修復的唯一方法，而尿道修復過程中，重建尿道是其中的關鍵步驟。Snodgrass[2]1994年介紹的尿道板縱切卷管尿道成形術(tubularized incised plate，TIP)，利用尿道板做尿道，操作簡單，成功率高，被廣泛接受；而當尿道板發(fā)育不良或因矯正陰莖彎曲必須切斷或切除尿道板后，還可利用陰莖、陰囊區(qū)皮瓣代替尿道。但當各種原因導致陰莖周圍皮膚也無法利用時，就需要應用其他部位組織作為再造尿道材料?？谇火つぞ哂腥〔娜菀?、組織厚、抗感染力強、彈性好、不易攣縮、毛細血管床豐富、生長迅速、存活率高等優(yōu)點，且去黏膜后的創(chuàng)面愈合迅速，不影響外觀和張口功能，成為近年來較為流行的尿道替代材料[3]。2009年5月至2012年12月，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院對32例尿道下裂患者進行了口腔黏膜代尿道的治療，經(jīng)過精心細致的護理與健康指導，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者共32例，均為男性，年齡12～32歲，平均(18.3±1.25)歲，入院診斷為先天性尿道下裂。其中陰莖體型10例，陰莖陰囊型16例，陰囊型6例，陰囊發(fā)育良好，均有不同程度陰莖下彎；11例為初次手術患者，21例為外院手術失敗者來我院就診，并分別有2～4次不等的手術史，其中12例患者術后局部組織中度缺乏，9例患者術后局部組織嚴重缺乏。

1.2方法對于11例初次手術患者直接行一期口腔黏膜代尿道成型術，術中先行陰莖下彎畸形矯正，糾正下彎，再根據(jù)尿道缺失長短，切取相應口腔黏膜進行代尿道成形術，尿道內留置硅膠導尿管，陰莖用彈性敷料仔細包扎傷口。21例外院手術失敗患者中，12例局部組織中度缺乏患者同11例初次手術患者一樣行一期口腔黏膜代尿道成形術；9例復雜型、局部組織嚴重缺乏者一期先行陰莖整形術，糾正下彎，并取口腔黏膜形成新尿道種植于陰莖，半年后行二期手術，利用有血運的口腔黏膜新尿道與原有尿道吻合，7～10 d拔除導尿管。

1.3結果本組32例患者術后傷口均為Ⅰ期愈合，拔除導尿管后觀察其排尿，無尿瘺發(fā)生，陰莖外形好，效果滿意，黏膜存活，無壞死、感染現(xiàn)象，未發(fā)生下唇攣縮外翻、口腔閉合不全等。經(jīng)過精心護理均順利康復出院，術后回訪3～12個月，其中有1例患者術后1個月出現(xiàn)尿道狹窄，于門診行尿道擴張，2個月后尿線變粗，其余患者均尿道通暢，尿線粗，無分叉及狹窄發(fā)生。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理尿道下裂患者因正常的生理功能缺失，往往會導致嚴重的心理問題，特別是年長患兒及成年患者。此時性心理已經(jīng)形成，他們常年經(jīng)歷與人不同的排尿方式，有的患者多次手術失敗，存在自卑、孤獨、抑郁、不愛與人交往、對于隱私特別敏感多疑等不良情緒。而且我科患者來自全國各地，外地患者特別多，離開了原本熟悉的環(huán)境，再加上多次求醫(yī)失敗經(jīng)歷，內心更加憂愁、孤僻，很難融入周圍環(huán)境。因此，護理人員應給予正確的心理疏導，尊重、理解患者，加強人性化服務，向患者及其家屬介紹醫(yī)院周圍的環(huán)境，了解各檢查地點，進一步拉近和患者的關系。我科實行責任制整體護理，護士應主動向患者介紹自己的姓名，對待患者熱情有耐心，使用恰當?shù)恼Z言與患者溝通，操作時注意拉床簾，保護患者隱私，給患者一定的時間接受、信任醫(yī)護人員，以期創(chuàng)造良好的醫(yī)患合作關系。通過責任制整體護理的實施，患者在疾病治療的過程中能和醫(yī)護人員順利溝通，化被動為主動，積極調整心理狀態(tài)，全力配合治療與護理。

2.1.2健康宣教由于患者及家屬缺乏相關的醫(yī)學知識，往往對手術效果期望值過高。護理人員可通過病區(qū)展板、宣教手冊、圖片等多種方式向患者講解術前、術后的注意事項，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其能都客觀正確地認識手術效果，增強治療的信心。本組有3例患者由于之前患過口腔潰瘍，擔心潰瘍愈后的瘢痕會導致手術需取黏膜的長度不夠，達不到手術效果。針對患者的疑慮，護理人員進行了耐心地講解，告知其曾經(jīng)所得為輕型口腔潰瘍，早已自愈且不留瘢痕；口腔黏膜抗感染能力強，能反復切取，且切除后創(chuàng)面愈合迅速，之前得過口腔潰瘍并不影響手術且不會造成飲食障礙和口腔問題等，幫助患者解除顧慮，認真做好術前準備，迎接手術的到來。

2.1.3術前準備(1)術前要做好口腔護理，因患者需切除口腔黏膜，所以提前3 d讓其使用康復新液漱口[4]，每日早、中、晚及三餐后漱口，10 ml/次，含漱5 min，以減少口腔菌群和潰瘍的發(fā)生。(2)尿道下裂患者排尿方式異常，會陰部容易藏匿污垢，且會陰部褶皺較多，不易清洗，易造成手術切口的感染。術前1周將患者的包皮與陰莖頭用手法分離，清除隱藏在冠狀溝內的包皮垢；督促患者每日洗澡更衣，會陰部用0.02%的洗必泰溶液清洗，2次/d，連續(xù)3 d。(3)由于排便、排尿生理反射的存在，一旦排便將刺激排尿，導致尿液通過未完全愈合的再造尿道口造成尿道瘺，且手術切口距離肛門口較近，糞便中的細菌進入到傷口深層組織易引起感染而導致并發(fā)癥的發(fā)生。故應于手術前一晚對患者進行溫鹽水灌腸，清除腸道內糞便，防止術后過早排便，影響手術創(chuàng)面愈合。(4)術晨備皮，術前禁食、禁水8 h。

2.2術后護理

2.2.1臥位麻醉清醒后給予患者平臥位，床頭可搖高15°～30°，囑患者需臥床1周，防止因過早下床活動導致移植物不易成活。不可進行幅度過大的下肢活動，避免對新建尿道牽拉，從而影響手術成功率?？山o予定期翻身，保持床單位平整、清潔；囑多做深呼吸及下肢被動運動，預防肺部感染及深靜脈血栓的發(fā)生。使用支被架支撐被褥，充分暴露會陰部并遮擋，既可保護隱私又能起到保暖作用，同時避免被褥摩擦陰莖導致導尿管移位、傷口疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。本組有4例年齡較小的患者，依從性較差，術后不愿臥床，護士適時制止了其不恰當?shù)男袨?，在其支被架撐起處上方放置小型平板電腦等娛樂設備，并做好固定，幫助患者轉移注意力，杜絕了安全隱患的發(fā)生。

2.2.2疼痛患者術后除正常切口疼痛外，陰莖勃起時血管擴張充血可使尿道張力增加，還會導致疼痛的增加。特別是成人陰莖勃起時，陰莖長度與周徑較未成年人有更大的改變，切口承受更大的張力，更易發(fā)生并發(fā)癥，并且可引起強烈的疼痛感[5]。護理上要做好患者的疼痛評估，遵醫(yī)囑給予使用自控鎮(zhèn)痛泵，教會患者及家屬如何正確使用自控鎮(zhèn)痛泵。晚間可給予患者乙烯雌酚口服，雌激素能有效抑制陰莖勃起，抑制有效率為80.7%[6]?？诜蚁┐品右欢ǔ潭壬夏芫徑怅幥o勃起導致的疼痛，從而有效預防尿道下裂術后自發(fā)性勃起引起的疼痛和尿瘺的發(fā)生。本組患者術后均能遵醫(yī)囑正確服藥，且思想上正確對待，無一例患者發(fā)生因陰莖勃起導致的強烈疼痛與尿瘺。

2.2.3口腔與飲食護理口腔黏膜代尿道行尿道成形術治療尿道下裂手術切去口腔黏膜后，患者口腔局部完整性受到一定的破壞，屏障功能降低，形成一個人為的口腔潰瘍，存在出血、感染與進食刺激、疼痛等問題。術后繼續(xù)使用康復新液每日早、中、晚及三餐后漱口，10 ml/次，含漱5 min，可促進肉芽組織生長及壞死組織脫落，消除潰瘍水腫，達到改善循環(huán)、抑菌消炎的目的，有利于創(chuàng)面的早日愈合。術后3 d內進無渣飲食，給予高熱量、高蛋白、低纖維素飲食，避免熱飲和粗糙飲食，以防刺激口腔創(chuàng)面引起出血。本組患者口腔傷口均為Ⅰ期愈合，未發(fā)生下唇攣縮外翻、口腔閉合不全等異常情況。

2.2.4語言功能鍛煉切取口腔黏膜會造成患者術后發(fā)音模糊不清、流涎等情況，患者因為疼痛不愿講話，因此會延長語言功能恢復的時間。護理人員在術后第2天即應督促患者進行語言功能的鍛煉，從單音節(jié)開始，循序漸進直至恢復正常發(fā)音與語速。根據(jù)患者自身情況，督促患者增加縮唇、鼓舌、咀嚼等口腔肌運動。本組有6例患者因本身性格內向再加上口腔傷口疼痛(長海痛尺評分為2分，痛苦面容)，常捂嘴不語，與同病房患者交流甚少。因此，護理人員應多鼓勵患者進行語言的功能鍛煉，告訴患者術后的不適是暫時的，一般口腔黏膜術后5 d即可修復，幫助患者樹立疾病康復的信心。

2.2.5引流管護理手術后為支撐新建尿道并充分引流滲血、滲液，患者往往會留置硅膠導尿管，硅膠柔軟適中，能夠最大限度地減輕對新尿道的損傷，減少變態(tài)反應及分泌物，減輕患者痛苦，有利于提高患者的舒適度，避免尿道感染，提高手術成功率[7]。臨床護理中，要妥善固定患者留置的引流管，做好宣教工作，保持管道通暢，防止扭曲、牽拉、脫落。鼓勵患者多飲水，每日飲水量超過2000 ml，以稀釋尿液，沖洗尿道。護理人員要密切觀察留置的尿管中是否有尿液引出、尿液的量是多少、有無尿液自尿管周圍溢出等，傾聽患者主訴，了解有無明顯尿意，叩診膀胱充盈情況，因為尿管引流不暢致膀胱充盈會導致患者自主排尿，這是影響新建尿道愈合的重要因素之一。本組有1例患者，術后出現(xiàn)膀胱區(qū)脹痛，3 h內引流尿液50 ml，叩診為濁音，給予20 ml生理鹽水沖洗導尿管，管道通暢，接上尿袋后又無尿液流出，管道與尿袋從上至下均無扭曲，仔細觀察后發(fā)現(xiàn)尿袋內抗反流機制出口處出現(xiàn)反折，故尿液不能順利流出，更換尿袋后，尿液隨即流出，無上述癥狀再次發(fā)生。

2.2.6并發(fā)癥的觀察尿瘺、尿道狹窄是尿道下裂術后最常見的并發(fā)癥。其原因與尿道下裂分型、手術難度、黏膜切取、術中技巧等因素息息相關；同時尿液及分泌物引流不暢、局部感染致愈合不良和術后傷口疼痛出血、敷料包扎過緊導致血供不佳等均可導致尿瘺、尿道狹窄的發(fā)生。護理人員應密切觀察患者陰莖龜頭的顏色以判斷血運情況，正確固定陰莖、尿管的位置。楊雪梅等[8]認為，尿管應固定于患者的下腹部中線位置，且最好不要固定于下肢，這樣有助于新建尿道的愈合，減少尿道狹窄、尿道瘺的發(fā)生。拔除導尿管后，應密切注意患者的排尿情況，如果發(fā)生排尿不暢，尿線變細、中斷或出現(xiàn)原尿道口尿液滴瀝現(xiàn)象需立即報告醫(yī)生，給予處理。本組術后回訪1例患者，該患者在術后1個月時出現(xiàn)尿線變細，尿道狹窄，于門診行尿道擴張術2個月后，尿線變粗。

2.3出院指導囑咐患者出院后保持會陰部清潔，勤換內衣褲，防止感染；飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多飲水；定時排便，保持大便通暢，避免腹壓增大導致傷口出血、裂開，從而影響新尿道愈合，必要時可使用緩瀉劑；術后3個月內不宜從事重體力勞動，不宜有性生活，避免騎跨運動，防止損傷新尿道；如果出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿瘺及尿線變細、尿道梗阻現(xiàn)象需及時復診。

【 參考文獻 】

[1] 黃澄如.實用小兒泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社,1996:180.

[2] Snodgrass W T.Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias[J].J Urol,1994,151(2):464-465.

[3] 劉毅東,莊利愷,平萍,等.鑲嵌式口腔黏膜尿道成形術治療尿道下裂的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(11):743-745.

[4] 楊劍鋒.復發(fā)性口腔潰瘍173例臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥,2012,4(19):181.

[5] 陳麗麗,楊荊艷,張燕,等.成人尿道下裂術后尿瘺病人的護理[J].護理實踐與研究,2012,9(18):45-46.

[6] 張浩川,王愛和,陳肖鳴.結合雌激素抑制小兒尿道下裂術后陰莖勃起療效分析[J].海峽藥學,2012(1):152-153.

[7] 陳斌.硅膠導尿管在游離黏膜尿道成形術中的應用[J].護理研究,2008,22(3):725-726.

[8] 楊雪梅,史德麗,馮東川,等.103例尿道板雙側旁正中縱切卷管尿道成形術的護理[J].中華護理雜志,2011,46(10):968-969.

(本文編輯：沈園園)

Perioperative Nursing Care of Hypospadias Patients undergone Buccal Mucosa Graft Surgery

Wang Dielian,Wu Xianyu,Wan Peng(The First Ward of Urology Department,Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

Corresponding author:Wan Peng，E-mail：wanp05@sina.com

Abstract 】【 ObjectiveTo discuss the methods of preoperative nursing care of hypospadias patients undergone buccal mucosa graft surgery.MethodsClinical data of 32 hypospadias patients undergone buccal mucosa graft surgery between May 2009 to December 2012 in Changhai Hospital were analyzed retrospectively.ResultsAll the patients recovered and were discharged from the hospital.1 patient had urethral stricture in 1month after surgery and the symptoms were alleviated after urethral dilation 2 months later.ConclusionThe effective preoperative nursing is feasible in relieving inferiority complex of the patients and reducing complications after surgery.It is also essential to improve patients’ satisfaction and nursing quality.

Key words 】【 hypospadias；buccal mucosa；nursing

【 通信作者 】萬蓬，E-mail：wanp05@sina.com

【 作者簡介 】王蝶戀，本科，護師，主要從事泌尿外科護理工作

【 收稿日期 】2014-12-27【 修回日期 】2015-01-07

【 中圖分類號 】R473.6

【 文獻標志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)07-0039-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.07.012