術(shù)前纖維蛋白原單次目標給藥對PLIF術(shù)中出血及凝血功能的影響*

卜文豪，吳群林#，駱喜寶，屠偉峰△

(1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院麻醉科/全軍臨床麻醉中心，廣東廣州 510010；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西桂林 541001)

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術(shù)前纖維蛋白原單次目標給藥對PLIF術(shù)中出血及凝血功能的影響*

卜文豪1，吳群林1#，駱喜寶2，屠偉峰1△

(1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院麻醉科/全軍臨床麻醉中心，廣東廣州 510010；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西桂林 541001)

目的 探討術(shù)前纖維蛋白原(FIB)單次目標給藥，對腰椎后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)(PLIF)術(shù)中出血及凝血功能的影響。方法 選擇腰椎間盤突出癥(LDH)擇期做PLIF的患者60例，依據(jù)術(shù)前FIB水平分為FIB≥3.0 g/L組(NC組，n=20)和低FIB組(FIB<3.0 g/L，n=40)，低FIB組再分為低FIB對照組(LC組，n=20)和術(shù)前FIB單次給藥組(PF組，n=20)。PF組于麻醉誘導(dǎo)完成后輸入纖維蛋白原；LC、NC組于麻醉誘導(dǎo)完成后輸入纖維蛋白原劑量所需溶媒等容積的生理鹽水。3組患者于給藥前、后測定凝血4項及用凝血和血小板功能分析儀測定激活凝血時間 (ACT) 、凝血速率 (CR) 、血小板功能 (PF)，術(shù)畢稱量出血量。結(jié)果 FIB在給藥后PF組為(3.75±0.23)g/L，明顯高于NC組(2.62±0.33) g/L和LC組(2.23±0.22) g/L，3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CR值在給藥后PF組為(21.42±7.15)U/min，高于NC組(18.21±5.62) U/min和LC組(15.21±5.63) U/min。PF組出血量為(516.74±135.53)g，低于NC組(660.71±119.34)g和LC組(726.72±160.47)g，3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)前FIB單次目標給藥可以有效提高FIB水平及凝血功能，減少圍術(shù)期出血量。

纖維蛋白原；手術(shù)期間；出血；凝血酶時間；部分促凝血酶原時間；凝血酶原時間

腰椎后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的常用治療方法。但手術(shù)出血量多成為困擾醫(yī)生的一個難題。其中纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)在凝血過程中起關(guān)鍵性作用，當體內(nèi)處于低FIB狀態(tài)時極易導(dǎo)致術(shù)中出血量過多，從而引起一系列不良后果。因此，本研究通過在PLIF術(shù)前FIB單次目標給藥來觀察其對術(shù)中出血量及凝血功能的影響，并探討其臨床應(yīng)用的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年5月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院行PLIF治療的LDH患者60例，其中男36例，女24例，年齡25～60歲，體質(zhì)量40～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：長期服用非甾體抗炎藥，嚴重心肺疾患，肝、腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂者及其他凝血功能障礙患者。依據(jù)術(shù)前FIB水平分為：FIB≥3.0 g/L組(NC組，n=20)和FIB<3.0g/L組(n=40)組，F(xiàn)IB<3.0g/L組再分為低FIB對照組(LC組，n=20)和FIB單次給藥組(PF組，n=20)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，入選患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 患者入室后開通外周靜脈，飛利浦監(jiān)護儀MP20常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、HR、SpO2。麻醉前肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.10 g、阿托品0.50 mg。以咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚1.00～2.00 mg/kg、芬太尼2.00～4.00 μg/kg、阿曲庫銨0.80 mg/kg誘導(dǎo)插管，氣管插管后邁瑞麻醉機WATO EX-65機控呼吸，術(shù)中丙泊酚4.00～8.00 mg·kg-1·h-1，吸入1.00%～2.00%異氟醚，肌松維持使用間斷靜脈注射阿曲庫銨維持麻醉。麻醉誘導(dǎo)后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，中心靜脈輸注藥物及抽血檢測血液指標。(1)PF組患者于麻醉誘導(dǎo)完成后從中心靜脈通道輸入人FIB(每瓶0.50 g，上海萊士血液制品股份有限公司，國藥準字S10950031)。輸入人FIB劑量=[4(g/L)-術(shù)前FIB(g/L)]×體質(zhì)量(kg)/17，使其達到目標水平4.00 g/L。每0.50 g人FIB用25 mL復(fù)溫的滅菌注射用水溶解輸入。(2)NC、LC組患者于麻醉誘導(dǎo)后輸入與PF組FIB等容積的生理鹽水。

1.2.2 監(jiān)測指標 (1)3組患者分別在輸注人FIB或生理鹽水前、后抽取靜脈血測定凝血4項，包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、激活部分促凝血酶原激酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、FIB。(2)Sonoclot凝血-血小板功能儀測定激活凝血時間 (activited clotting time，ACT)、凝血速率 (clot rate，CR) 、血小板功能 (platelet function，PF)值。(3)術(shù)中測定切口深度、長度，記錄手術(shù)時間，手術(shù)結(jié)束后用紗布稱重法計算出血量。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般情況及手術(shù)相關(guān)情況比較NC組：男14例，女6例；ASAⅠ級13例，Ⅱ級7例。LC組：男12例，女8例；ASAⅠ級15例，Ⅱ級5例。PF組：男10例，女10例；ASAⅠ級14例，Ⅱ級6例。3組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者手術(shù)時間、切口長度、切口深度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LC組術(shù)中出血量大于NC組(P<0.05)；與NC、LC組比較，PF組術(shù)中出血量減少(P<0.05)，見表1。

2.2 3組患者凝血4項比較PT、APTT、TT在給藥前、后無明顯變化，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。給藥前LC、PF組的FIB小于NC組(P<0.05)；與給藥前比較，給藥后PF組的FIB水平明顯升高(P<0.05)，但NC組、LC組FIB水平變化不大，見表2。

2.3 3組患者給藥前、后ACT、CR及PF值比較 3組患者ACT、PF值在給藥前、后無明顯變化，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。給藥前LC、PF組的CR值小于NC組(P<0.05)；與給藥前相比，給藥后PF組CR值明顯升高(P<0.05)，見表3。3組患者圍術(shù)期均未發(fā)生血栓形成的情況。

表1 3組患者一般情況及手術(shù)相關(guān)情況比較

a：P<0.05，與NC組比較；b：P<0.05，與LC比較。

表2 3組患者給藥前、后凝血4項比較

a：P<0.05，與NC組比較；b：P<0.05，與給藥前比較。

表3 3組患者給藥前、后ACT、CR及PF值的變化

a：P<0.05，與NC組比較；b：P<0.05，與給藥前比較。

3 討 論

3.1 圍術(shù)期血液管理現(xiàn)狀PLIF的圍術(shù)期血液管理一直是困擾麻醉醫(yī)生的一個重要難題。在圍術(shù)期內(nèi)當患者出現(xiàn)失血量較多時，多數(shù)醫(yī)生憑經(jīng)驗輸入紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板等血液制品，但是其輸入過程繁瑣、病菌傳播等一系列問題一直有待解決。同時臨床上當出現(xiàn)出血量較多后大量輸血會造成較高的死亡率這一事實得到了國內(nèi)外的一致認可[1]，也有研究發(fā)現(xiàn)當圍術(shù)期出現(xiàn)大量出血或者輸入較多量的濃縮紅細胞時會激活纖維蛋白溶解酶原而轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶使纖維蛋白溶解,造成凝血障礙[2]。而目前臨床上FIB的應(yīng)用則成為解決這個問題的熱點方法之一。

3.2FIB的重要作用及現(xiàn)階段的臨床應(yīng)用 凝血4項是反映凝血功能狀態(tài)的重要指標，F(xiàn)IB在凝血過程中起重要作用。FIB有新鮮冰凍血漿和冷沉淀不具備的優(yōu)點：例如精確性高、濃度高、無需測定血型、減少病原菌的傳播等。因此，在短時間內(nèi)輸入大劑量的FIB可以避免由于輸入大量新鮮冰凍血漿和冷沉淀引起容量超負荷或急性肺損傷[3]。同時多項研究表明，較高的FIB水平可以提高血凝塊的堅硬度，從而減少圍術(shù)期血液的丟失，由此可以減少輸入紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板等血液制品，提高圍術(shù)期的血液管理效果，顯著減少術(shù)后傷口出血量[4]。當FIB水平較低或者缺乏時，即使血小板可以聚集到血管受損處，其聚集FIB使其凝結(jié)成纖維蛋白凝塊的能力也會降低[5-6]。將FIB替代療法應(yīng)用于產(chǎn)科出血量較多的手術(shù)時發(fā)現(xiàn)其可以提高FIB水平，同時對改善其凝血功能障礙有顯著療效[7]。但是臨床上圍術(shù)期FIB的輸入方法不統(tǒng)一，有人認為FIB的輸入臨界值為1.00g/L或者1.50～2.00g/L[8-10]，最近又有研究認為對于女性患者來說，當其FIB低于2.00g/L極易增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。因此，在FIB的輸入標準上意見迥異。在一個冠狀動脈搭橋手術(shù)研究中，術(shù)前應(yīng)用FIB2.00g發(fā)現(xiàn)提高FIB水平可以減少手術(shù)中出血量的32%，且FIB組術(shù)后24h內(nèi)血紅蛋白水平明顯高于對照組[11]。另一項研究中以45mg/kg輸入FIB，結(jié)果證實了其在促進血液凝固方面的有效性[12]，兩項研究中均未發(fā)現(xiàn)有血栓形成等不良反應(yīng)。但是這些研究方法忽略了患者本身凝血狀況的個體差異?，F(xiàn)國內(nèi)外以最大血凝塊強度(maximumclotfirmness,MCF)指導(dǎo)下的即時檢驗技術(shù)(point-of-care,POC)來指導(dǎo)輸入FIB的用法也成為研究熱點，此種方法可以較為準確的了解患者的凝血狀況、通過MCF作為目標導(dǎo)向輸入FIB，從而有效地減少患者圍術(shù)期的出血情況[4,11]，但是由改良血栓彈力描記術(shù)(ROTEM)所測量的MCF也存在很多缺點，如測量時間長、操作復(fù)雜、不夠精確。因此，在臨床上不易普及。

3.3 本研究結(jié)果及意義 本研究參照文獻[13]治療低FIB血癥的方法在術(shù)前個體化輸入FIB，設(shè)定目標水平4.00g/L，從而使FIB的水平達到一個較高的目標范圍來觀察此措施對圍術(shù)期出血的影響。表2PF組中給藥后結(jié)果顯示，此種預(yù)充FIB的方法可以使FIB水平提高至(3.75±0.23)g/L，與LC、NC組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明預(yù)充FIB可以補充手術(shù)中損失的FIB量，使FIB維持在一個較高的水平。表3PF組給藥后CR值為(21.42±7.15)U/min，高于NC組(18.21±5.62)U/min和LC組(15.21±5.63)U/min，而Sonoclot中CR值反映纖維蛋白的形成速率，是曲線上升的第一個斜率，主要與FIB的水平有關(guān)，正常值為7～23U/min；CR的上調(diào)表示FIB水平的增加和凝血酶的作用增強，纖維蛋白聚集和形成的速率也增加，同時顯示凝血塊質(zhì)量增加，凝血功能增強，是減少出血的主要原因，Sonoclot與傳統(tǒng)的檢測方法相比不僅可以反映患者的凝血信息，同時可以反映凝血級聯(lián)及凝血系統(tǒng)全過程中的綜合情況，信號曲線直觀、容易解釋，而且可以較快得出結(jié)果，凝血級聯(lián)僅需幾分鐘，而有關(guān)血小板的信息也僅僅需要10～20min，對于患者止血狀況的解釋，Sonoclot分析儀和血栓彈力圖(TEG)約有90%的相似之處，但快捷、簡單、明了、經(jīng)濟是Sonoclot的優(yōu)勢。在血栓的管理中，Sonoclot也比TEG具有更好的效果[14]。本研究中3組患者CR在給藥前、給藥后的變化與FIB水平變化一致，也證實了CR與FIB水平的關(guān)系，而得出一個有信服力的CR與FIB的相關(guān)性公式有待下一步大樣本研究。本研究結(jié)果顯示，PF組出血量明顯低于NC組和LC組，說明增加FIB水平可以補充圍術(shù)期FIB損失量，使FIB這個內(nèi)源性與外源性凝血共同途徑中酶作用的底物處在一個較高的水平，增強凝血功能最終使圍術(shù)期出血量降低，與Karlsson等[15]的研究結(jié)果一致。因此，預(yù)充FIB的圍術(shù)期血液管理的方法對預(yù)計出血量較多的手術(shù)來說具有顯著的優(yōu)勢。

本研究選擇了同一類型的PLIF患者，在術(shù)前FIB單次目標給藥，通過設(shè)定一個目標水平(4.00g/L),使患者的FIB水平達到一個較高的范圍。同時聯(lián)合Sonoclot測量的CR指標來觀察圍術(shù)期凝血情況的變化得出了一個初步結(jié)論，術(shù)前FIB單次目標給藥可以提高患者FIB水平，補充手術(shù)過程中損失和在凝血途徑中起重要作用的凝血酶作用的底物，有效改善凝血功能，從而減少PLIF手術(shù)圍術(shù)期的出血量，而目前研究中也尚未發(fā)現(xiàn)有與之相關(guān)的明顯不良反應(yīng)及血栓形成的情況。

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Effect of preoperative single target administrating of fibrinogen on intraoperative bleeding and coagulation function in PLIF*

BuWenhao1,WuQunlin1#,LuoXibao2,TuWeifeng1△

(1.DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouCommandofPLA/AnesthesiaCenterofPLA,Guangzhou,Guangdong510010,China;2.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,Guilin,Guangxi541001,China)

Objective To investigate the effect of preoperative single target administrating of fibrinogen(FIB) on the intraoperative bleeding and coagulation function in posterior lumbar interbody fusion (PLIF) operation.Methods 60 cases of lumbar intervertebral disc herniation(LDH) undergoing elective PLIF operation were divided into two groups according to the preoperative FIB levels:normal control group(NC,FIB≥3.0 g/L,n=20) and low FIB group(FIB<3.0 g/L,n=40).The low FIB group was randomly re-divided into 2 groups:the low HIB control group(LC,n=20) and the preoperative single FIB administrating group(PF,n=20).After anesthesia induction,the PF group was given FIB;the LC and NC groups were given the same volume of saline solution as solvent volume required by administrating FIB dose.The change of blood coagulation 4 indexes were detected and the activated clotting time(ACT),coagulation time(CR) and platelet function(PF) were detected by the sonoclot analyzer before and after drug administrating.The bleeding amount was weighed after ending operation.Results The FIB concentration after administrating in the PF group was (3.75±0.23)g/L,which was significantly higher than (2.62±0.33)g/L in the NC group and (2.23±0.22)g/L in the LC group,the differences among 3 groups were statistically significant(P<0.05);the CR value after administrating in the PF group was (21.42±7.15)U/min,which was higher than (18.21±5.62)U/min in the NC group and (15.21±5.63)U/min in the LC group.The bleeding amount in the PF group was (516.74±135.53)g,which was lower than (660.71±119.34)g in the NC group and (726.72±160.47)g in the LC group,the difference among 3 groups had statistical significance(P<0.05).Conclusion Preoperative single target administrating of fibrinogen can effectively increase the FIB level,improve the blood coagulation function and reduce the periaoperative bleeding amount.

fibrinogen;intraoperative period;hemorrhage;thrombin time;partial thromboplastin time;prothrombin time

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.10.013

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金資助項目(A2013440,A2013439)。 作者簡介：卜文豪(1987-)，醫(yī)師，碩士研究生，主要從事圍術(shù)期血液保護研究。#共同第一作者：吳群林(1965-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事靜脈麻醉藥理及麻醉深度控制研究。△

,Tel：13922116606；E-mail:wftuyx02@163.com。

R917,R605

A

1671-8348(2015)10-1334-03

2014-10-18

2014-12-12)