小劑量舒芬太尼鞘內(nèi)預(yù)注聯(lián)合PCEA用于前列腺汽化電切術(shù)后鎮(zhèn)痛

王 熙，胡紅俠，花東菊，李 晶，孫曉貞

（陜西省寶雞市第二人民醫(yī)院麻醉科，陜西寶雞721000）

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）） 是老年男性常見病、多發(fā)病，導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。臨床統(tǒng)計(jì)表明，年齡在40～79歲，BPH 的發(fā)病率約為50%，其較高的發(fā)病率，已成為危害老年男性健康的主要疾病之一。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是目前治療BPH 的一個(gè)重要手段之一，具有安全、微創(chuàng)、體表無切口，術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但TURP術(shù)后膀胱痙攣不僅給患者帶來極大痛苦，同時(shí)還會(huì)誘發(fā)出血和尿管堵塞等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效。本院自2011年3月采用小劑量舒芬太尼鞘內(nèi)預(yù)注聯(lián)合使用術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA），取得了理想的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自2011年3月至2012年12月行TURP治療的BPH 患者90 例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡56～78歲，平均69.60歲。排除有嚴(yán)重心、肺等全身性疾病患者。將90例患者分為A、B兩組，每組45例。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 患者入手術(shù)室后均常規(guī)開放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液。左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，測有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP），常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2。兩組患者均于L3～4椎間隙行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。穿刺順利，見腦脊液后，A 組鞘內(nèi)注入0.75%布比卡因（上海朝輝制藥，37.50mg／5mL）1.60mL ＋50.00%葡萄糖0.10mL；B組在A 組基礎(chǔ)上加舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，50μg／mL）5μg。常規(guī)向尾側(cè)硬膜外腔置管。調(diào)整麻醉阻滯平面為T10～S4，手術(shù)開始。手術(shù)結(jié)束前10 min，硬膜外腔注入0.894%甲磺酸羅哌卡因（江蘇恩華藥業(yè)，10mL／支）3mL。手術(shù)結(jié)束，兩組均接微電腦鎮(zhèn)痛泵（南通愛朋ZZB-1型）行術(shù)后PCEA，背景輸注2mL／h，患者自控每次2mL，鎖時(shí)25min。鎮(zhèn)痛藥液配方：0.894%甲磺酸羅哌卡因15mL、舒芬太尼75μg、氟哌利多5mg加生理鹽水至150mL。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)，以0～10分計(jì)算，觀察并記錄術(shù)后2、8、16、24、48h各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度評(píng)分，并記錄各時(shí)間段鎮(zhèn)痛藥液使用量。拔除鎮(zhèn)痛泵時(shí)，調(diào)查患者對(duì)鎮(zhèn)痛的整體滿意度，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。非常滿意：基本無疼痛，出現(xiàn)膀胱痙攣性疼痛每天少于2次，無明顯恥骨區(qū)、會(huì)陰部疼痛，可有不適感；基本滿意：疼痛，出現(xiàn)膀胱痙攣性疼痛每天為2～10次，恥骨區(qū)、會(huì)陰部輕微或陣發(fā)性疼痛；不滿意：疼痛明顯，出現(xiàn)膀胱痙攣性疼痛每天多于10次，恥骨區(qū)、會(huì)陰部疼痛明顯，需使用其他鎮(zhèn)痛藥物。記錄呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等相關(guān)副作用發(fā)生例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較 90例行TURP治療的BPH 患者中7例患者因術(shù)后硬膜外導(dǎo)管意外脫出，退出實(shí)驗(yàn)，實(shí)際完成病例83例。兩組患者年齡、ASA 分級(jí)、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 B 組在術(shù)后8、16、24h3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上VAS評(píng)分均低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)后2、48h2個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 n年齡（歲） ASA（Ⅰ／Ⅱ／Ⅲ）體質(zhì)量（kg）手術(shù)時(shí)間（min）A組 40 69.58±7.67 14／22／4 68.61±7.61 76.27±12.58 B組 43 70.47±5.42 15／25／3 66.32±9.87 74.66±14.61

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

a：P＜0.05，與A 組比較。

組別 n 術(shù)后2h 術(shù)后8h 術(shù)后16h 術(shù)后24h 術(shù)后48h A組 40 0.6±1.07 1.8±1.61 2.5±2.55 2.8±2.09 2.2±2.34 B組 43 0.2±0.42 0.5±0.52a 0.6±0.69a 0.9±0.87a 0.8±0.78

2.3 兩組患者PCEA 鎮(zhèn)痛藥液消耗量比較 B組在術(shù)后2～＜8h、8～＜16h、16～＜24h3個(gè)時(shí)間段內(nèi)，藥液消耗量低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)后0～＜2h、24～48 h，與A 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者PCEA 藥物使用量比較（±s，mL）

表3 兩組患者PCEA 藥物使用量比較（±s，mL）

a：P＜0.05，與A 組比較。

組別 n 0～＜2h 2～＜8h 8～＜16h 16～＜24h 24～48h A組 40 4.4±0.84 15.2±3.16 21.2±5.27 22.2±4.47 51.4±3.53 B組 43 4.2±0.63 12.4±0.84a17.2±1.40a17.8±2.20a 51.2±3.42

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)及總體滿意度比較 兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制，相關(guān)不良反應(yīng)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度比較，B組滿意度評(píng)價(jià)為非常滿意的例數(shù)多于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者及術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)及總體 滿意度評(píng)價(jià)比較［n（%）］

3 討 論

BPH 是老年男性常見病、多發(fā)病。TURP 是目前公認(rèn)的治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，其具有適應(yīng)證廣，切除徹底，術(shù)后恢復(fù)快，療效持久等優(yōu)點(diǎn)［1］。但其術(shù)后并發(fā)癥——膀胱痙攣是最為常見的、處理最棘手的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為40%～100%［2］。TURP術(shù)后疼痛主要來源于膀胱痙攣，其表現(xiàn)為恥骨區(qū)、會(huì)陰部陣發(fā)性痙攣性疼痛及尿道外口不適，肛門墜脹。疼痛多發(fā)生于術(shù)后72h內(nèi)，以24h內(nèi)為甚。膀胱痙攣時(shí)導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓升高，膀胱壁靜脈回流障礙，膀胱頸及前列腺窩創(chuàng)緣被反復(fù)牽拉，不但增加患者痛苦，而且可引起繼發(fā)性出血，延長術(shù)后膀胱沖洗及留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，不利于術(shù)后恢復(fù)。劇烈的疼痛使患者極為痛苦、焦慮、精神緊張，往往會(huì)使患者失去配合醫(yī)護(hù)人員治療的信心，還可能造成老年人術(shù)后的認(rèn)知功能障礙和心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。

TURP術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛不僅是在提高手術(shù)成功率方面還是在促進(jìn)患者的早日康復(fù)等方面均有重要的臨床意義。臨床上對(duì)于這類疼痛的治療，以往多采取疼痛時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶、加強(qiáng)心理治療及護(hù)理等。近年來隨著PCEA 的臨床廣泛使用，使TURP術(shù)后膀胱痙攣疼痛的治療上了一個(gè)新臺(tái)階。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)PCEA 雖然效果明顯，但單一使用，鎮(zhèn)痛總體滿意度還有待提高。本研究采用小劑量舒芬太尼（5μg）鞘內(nèi)預(yù)先注入，術(shù)后聯(lián)合使用PCEA 多模式聯(lián)合用藥取得了良好的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后鎮(zhèn)痛療效方面，B 組優(yōu)于A 組。術(shù)后8、16、24、48hVAS評(píng)分兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在PCEA 藥液量消耗方面，在術(shù)后2～＜8h、8～＜16h、16～＜24h3個(gè)時(shí)間段，B組鎮(zhèn)痛藥液消耗量少于A 組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查結(jié)果，B 組的鎮(zhèn)痛優(yōu)良率明顯高于A組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，鞘內(nèi)小劑量舒芬太尼注射聯(lián)合術(shù)后PCEA，應(yīng)用于TURP術(shù)后鎮(zhèn)痛，較單一使用PCEA 鎮(zhèn)痛效果好，且鎮(zhèn)痛藥液消耗較少。

有研究使用小劑量嗎啡（0.10 mg）鞘內(nèi)注射用于TURP術(shù)后鎮(zhèn)痛，收到了較好的臨床效果。鞘內(nèi)嗎啡可提供高達(dá)24h的疼痛緩解，但其易發(fā)生遲發(fā)性呼吸抑制。近年來，新的親脂性阿片類藥物芬太尼和舒芬太尼等日益普及，并已廣泛用于鞘內(nèi)注射。為了提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛，已有多個(gè)研究探討了局部麻醉藥聯(lián)合舒芬太尼鞘內(nèi)注射的相關(guān)臨床應(yīng)用［3-5］。舒芬太尼是一種新合成的強(qiáng)效阿片類藥，它是選擇性的μ受體激動(dòng)藥，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成類阿片藥，且呼吸抑制較少［6］，高脂溶性和高的受體親和力，致使其麻醉起效快，作用時(shí)間長。

椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛主要是由阿片類藥物聯(lián)合局麻藥來實(shí)現(xiàn)的。有研究認(rèn)為，鞘內(nèi)阿片類藥物加局麻藥可產(chǎn)生強(qiáng)有力的協(xié)同效應(yīng)，能改善術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量［7-8］。兩類藥聯(lián)合使用，可減少單一藥物的使用劑量，減少藥物的不良反應(yīng)，對(duì)老年患者非常有益。對(duì)于TURP 術(shù)后鎮(zhèn)痛，單一使用PCEA 并不能收到滿意的鎮(zhèn)痛效果，原因可能與硬膜外腔阿片類藥物通過硬脊膜進(jìn)入鞘內(nèi)濃度較低有關(guān)。小劑量舒芬太尼鞘內(nèi)預(yù)先注射，可提高鞘內(nèi)阿片藥物的濃度，強(qiáng)化脊髓水平的鎮(zhèn)痛效果。其作用于脊髓神經(jīng)元的阿片受體影響控制膀胱的植物神經(jīng)，使膀胱逼尿肌張力下降［9］，消除膀胱逼尿肌無抑制性收縮，從而降低膀胱痙攣的發(fā)生。而局麻藥物羅哌卡因主要在硬膜外腔阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)通路，切斷傷害性刺激的傳入。鞘內(nèi)和硬膜外不同部位聯(lián)合用藥，起協(xié)同作用，其結(jié)果是從脊髓和外周兩個(gè)水平抑制了傷害性刺激的傳導(dǎo)通路，阻斷了痛覺在脊髓的傳導(dǎo)通路及脊神經(jīng)根的傳導(dǎo)，能起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抑制膀胱痙攣的多重作用，可有效地控制術(shù)后膀胱痙攣性疼痛。

本研究對(duì)鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制，皮膚瘙癢和惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)基本相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。阿片受體中μ受體鎮(zhèn)痛活性最強(qiáng)，但存在μ1 和μ2 兩種亞型，前者鎮(zhèn)痛作用，后者與δ受體一起起呼吸抑制作用。舒芬太尼對(duì)μ受體親和力和特異性高，只作用于μ1受體，其呼吸抑制作用弱。而惡心、嘔吐和瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生與阿片類藥作用于5-羥色胺受體有關(guān)，氟哌利多為選擇性5-羥色胺受體拮抗劑，可有效防止惡心、嘔吐的發(fā)生［10］。本研究結(jié)果表明，鞘內(nèi)小劑量舒芬太尼預(yù)注，并不增加PCEA呼吸抑制等相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，TURP術(shù)后膀胱痙攣性疼痛，選擇小劑量舒芬太尼鞘內(nèi)預(yù)注聯(lián)合術(shù)后PCEA，可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且不增加相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，患者總體滿意度高，能促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］ 吳海洋.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的并發(fā)癥及其防治［J］.國外醫(yī)學(xué)：泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2002，22（4）：227-230.

［2］ 潘朝杰，謝克基，李濤，等.膀胱灌注RTX 預(yù)防前列腺術(shù)后膀胱痙攣［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（12）：1813-1814.

［3］ Parpaglioni R，Baldassini B，Barbati G，et al.Adding sufentanil to levobupivacaine or ropivacaine intrathecal anaesthesia affects the minimum local anaesthetic dose required［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（9）：1214-1220.

［4］ Braga Ade F，F(xiàn)rias JA，Braga FS，et al.Spinal block with 10mg of hyperbaric bupivacaine associated with 5 microg of sufentanil for cesarean section.Study of different volumes［J］.Rev Bras Anestesiol，2010，60（2）：121-129.

［5］ Lee JH，Chung KH，Lee JY，et al.Comparison of fentanyl and sufentanil added to 0.5%hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in patients undergoing cesarean section［J］.Korean J Anesthesiol，2011，60（2）：103-108.

［6］ Ahonen J，Olkkola KT，Hynynen M，et al.Comparison of alfentanil，fentanyl and sufentanil for total intravenous anaesthesia with propofol in patients undergoing coronary artery bypass surgery［J］.Br J Anesth，2000，85（4）：533-540.

［7］ Ben-David B，F(xiàn)rankel R，Arzumonov T，et al.Minidose Bupivacaine-fentanyl spinal anaesthesia for surgical repair of hip fracture of aged［J］.Anesthesiology，2000，92（1）：6-10.

［8］ McCrae AF，Wildsmith JA.Prevention and treatment of hyPotension during central neuraxial block［J］.Br J Anesth，1993，70（6）：672-680.

［9］ 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1450-1457.

［10］ Lee Y，Lai HY，Lin PC，et al.A dose ranging study of dexamethasone for preventing patient-controlled analgesia-related nausea and vomiting：a comparison of droperidol with aaline［J］.Anesth Analg，2004，98（4）：1066-1071.